骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥防治.doc

一、概念 骨關(guān)節(jié)炎是在機(jī)械性和生物性因素作用下，使關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和軟骨下骨正常合成與降解失衡，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變、纖維化、軟骨下骨硬化、囊性變及骨贅形成，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)限制等表現(xiàn)的一種疾病。 二、骨痹定義 （一）中醫(yī)沒有骨關(guān)節(jié)炎的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“痹證”“骨痹”范疇。骨痹病名首見于黃帝內(nèi)經(jīng)。 （二）素問長(zhǎng)刺節(jié)論篇：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！敝赋龉潜缘陌l(fā)病部位在骨，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)沉重、疼痛為主要特點(diǎn)。 （三）素問氣穴論：“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹”指出骨痹發(fā)病原因?yàn)楹熬昧b，氣血失調(diào)。 （四）骨痹定義：是因氣血虧虛，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢、筋骨失養(yǎng)的病證。主要表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)沉重、僵硬、疼痛，甚則畸形強(qiáng)直、拘攣屈曲 三、骨痹的病因病機(jī) （一）病因 骨痹的病因主要有：感受外邪、正氣虧虛、痰瘀互結(jié)。 1. 感受外邪 包括風(fēng)寒濕邪侵襲人體，導(dǎo)致邪氣留滯筋骨關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，而發(fā)為骨痹；或者濕熱之邪侵襲人體，導(dǎo)致邪氣留滯筋骨關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，從而發(fā)為骨痹。 2. 正氣虧虛 （ 1 ）內(nèi)經(jīng)強(qiáng)調(diào)“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！?諸病源候論：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹也由人體虛，腠理開，風(fēng)邪在于筋故也”。指出正氣虧虛為痹病發(fā)生原因。 （ 2 ）素問逆調(diào)論“腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也故不能凍栗，病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也”。指出腎虛髓減是骨痹的病因。 3. 痰瘀痹阻 （ 1 ）痰的主要生成包括：飲食不節(jié)，損傷脾胃，內(nèi)生痰濕，外感濕邪，聚而生痰，痰濕內(nèi)停。淤的主要生成包括：痹久入絡(luò)，血行遲緩，瘀血內(nèi)生。 痰瘀形成以后，往往形成一種痰瘀互結(jié)的局面，痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，至使經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，凝聚骨節(jié)，發(fā)為骨痹。 （ 2 ）清代王清任醫(yī)林改錯(cuò)卷下中提出“痹有瘀血”觀點(diǎn)并創(chuàng)身痛逐瘀湯治療。 （ 3 ）葉天士在臨證指南醫(yī)案卷七“痹”篇中提出“久病入絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想。他提出“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”。指出痹證日久，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，提出運(yùn)用蟲類藥治療痹證。 （二）病機(jī) 1. 骨痹的主要病機(jī)為經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，筋骨失養(yǎng)。 2. 骨痹病位主要在骨，可涉及筋、肉、關(guān)節(jié)，與肝脾腎密切相關(guān)。 3. 病性：多虛實(shí)夾雜。實(shí)為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀，虛為肝脾腎虧虛。 四、骨痹的中醫(yī)治療 中醫(yī)治療骨痹，方法眾多，多配合治療，往往能取得較好的療效，主要包括中藥治療、內(nèi)服湯藥治療、針灸治療、針刀治療、推拿按摩、熏蒸治療、外敷治療、中藥離子導(dǎo)入。主要分為內(nèi)治和外治兩大類。 （一）中藥治療 1. 治則治法 （ 1 ）扶正：補(bǔ)益肝腎，調(diào)和氣血。 （ 2 ）祛邪：祛風(fēng)散寒，利濕清熱；活血化瘀，化痰通絡(luò)。 2. 辨證論治辨證分型 骨痹的辨證分型分為四種：寒濕痹阻、濕熱痹阻、肝腎虧虛、痰瘀互結(jié)。 （ 1 ）寒濕痹阻 證候：四肢關(guān)節(jié)疼痛，或有腫脹，疼痛固定，痛如刀割，屈伸不利，晝輕夜重，怕風(fēng)冷，陰雨天易加重，肢體酸脹沉重。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩，脈象弦緊。 以關(guān)節(jié)疼痛、肢體酸脹沉重、怕風(fēng)冷、陰雨天易加重為辨證要點(diǎn)。 治法：散寒除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。 方藥：薏苡仁湯加減。 薏苡仁 30g 、蒼術(shù) 15g 、川芎 12g 、當(dāng)歸 12g 、麻黃 9g 、桂枝 12g 、羌活 15g 、獨(dú)活 20g 、防風(fēng) 12g 、制川烏 10g （先煎）、川牛膝 20g 。 方解：方中薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；川烏、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；川牛膝活血通絡(luò)。 加減法：如關(guān)節(jié)腫脹或有積液，可加茯苓、澤瀉、車前草；如上肢痛甚加細(xì)辛、片姜黃；下肢痛甚加松節(jié)、鉆地風(fēng)；如服藥后有咽干、咽痛等癥出現(xiàn)，可酌加麥冬、生地、玄參。 （ 2 ）濕熱痹阻 證候：關(guān)節(jié)紅腫，灼熱焮痛，或有積液，或有水腫，肢節(jié)屈伸不利，身熱不揚(yáng)，汗出煩心，口苦粘膩，食欲不振，小便黃赤。舌紅，苔黃膩，脈象滑數(shù)。 以關(guān)節(jié)紅腫熱痛、口苦粘膩、納呆、苔黃膩為辨證要點(diǎn)。 治法：清熱除濕，蠲痹通絡(luò)。 方藥：四妙丸合宣痹湯加減。 蒼術(shù) 15g 、黃柏 10g 、薏苡仁 30g 、土茯苓 30g 、梔子 10g 、金銀花 20g 、連翹 15g 、川牛膝 20g 、防己 10g 、赤芍 15g 。 方解：方中金銀花、連翹、黃柏、梔子清熱解毒；生薏米、土茯苓、防己清熱除濕；蒼術(shù)健脾燥濕；赤芍、牛膝活血通絡(luò)。 加減法：如發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫明顯者加豨薟草、海桐皮；如關(guān)節(jié)積液或有浮腫者加車前草、澤瀉、赤小豆；如關(guān)節(jié)僵硬、疼痛劇烈者加炮山甲、全蝎、白花蛇。 （ 3 ）肝腎虧虛 證候：腰脊疼痛，上連項(xiàng)背，下達(dá)髖膝，僵硬拘緊，轉(zhuǎn)側(cè)不利，俯仰艱難。腹股之間，牽動(dòng)則痛，或有骨蒸潮熱，自汗盜汗。舌質(zhì)尖紅，苔白少津，脈象沉細(xì)或細(xì)數(shù)。 以腰髖疼痛，脊柱僵硬拘緊，腹股之間牽動(dòng)則痛為辨證要點(diǎn)。 治法：補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)。 方藥：獨(dú)活寄生湯加減。 獨(dú)活 15g 、桑寄生 30g 、熟地黃 20g 、羌活 12g 、杜仲 12g 、枸杞子 15g 、土鱉蟲 10g 、川芎 15g 、當(dāng)歸 15g 、白芍 15g 、川牛膝 20g 。 方解：方中熟地、杜仲、枸杞子、桑寄生補(bǔ)益肝腎；獨(dú)活、羌活祛風(fēng)濕；土鱉蟲、當(dāng)歸、川芎、白芍活血化瘀；川牛膝活血通絡(luò)。 加減法：如有骨蒸潮熱，自汗盜汗、腰髖灼痛者，加柴胡、丹皮、知母；熟地黃改用生地黃：如惡寒、肢冷，得熱痛減，加桂枝、川椒、熟附子。 （ 4 ）痰瘀互結(jié) 證候：肢體骨節(jié)漫腫、刺痛、沉重，甚則畸形、僵硬、強(qiáng)直。肢體屈伸不利，動(dòng)則痛劇，肌膚有痰核，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔白膩，脈沉細(xì)或弦澀。 以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹變形、動(dòng)則痛劇、難以屈伸、舌質(zhì)紫暗為辨證要點(diǎn)。 治法：活血化瘀，化痰通絡(luò)。 方藥：當(dāng)歸沒藥丸合指迷茯苓丸加減。 黃芪 30g 、當(dāng)歸 15g 、川芎 12g 、桃仁 10g 、紅花 10g 、制乳香 6g 、制沒藥 6g 、炮山甲 9g 、土鱉蟲 10g 、半夏 10g 、白芥子 10g 、全蝎 6g （研沖）。 方解：方中黃芪、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)益氣血；桃仁、紅花、乳香、沒藥、山甲、土鱉蟲活血化瘀；全蝎祛風(fēng)解痙；白芥子、半夏化痰散結(jié)。 加減法：關(guān)節(jié)紅腫疼痛或有低熱者加金銀花、板藍(lán)根、虎杖；關(guān)節(jié)冷痛，得熱痛減者加桂枝、制附片。 3. 注意辨病位用藥 （ 1 ）頸椎骨刺壓迫經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)頸部活動(dòng)不適、酸重、上肢麻木、肩背疼痛者，加用葛根、桂枝，以祛風(fēng)通絡(luò)，柔筋止痛。伴有眩暈、頭痛者、加菊花、天麻，以祛風(fēng)清熱、平肝熄風(fēng)。 （ 2 ）腰椎骨刺壓迫三陽經(jīng)出現(xiàn)下肢疼痛劇烈、麻木者，加用白芍、川牛膝、伸筋草，以柔肝舒筋、緩急止痛。 （ 3 ）腰痛明顯者，加用土鱉蟲、川斷，以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，活血止痛。 （ 4 ）雙膝關(guān)節(jié)疼痛不腫者加全蝎、玄胡，以活血止痛。 （ 5 ）伴有腫脹或積液者，加土茯苓、車前草，清熱利濕，消腫止痛。 （ 6 ）足跟痛行走困難者加兩頭尖，鉆地風(fēng)，以軟堅(jiān)散結(jié)、活血止痛。 （二）針灸治療 針灸治療通過刺激局部或全身穴位，可有效疏通全身或局部經(jīng)絡(luò)，起到祛風(fēng)散寒，活血通絡(luò)作用。 1. 腰椎關(guān)節(jié)可選用腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、氣海、委中、昆侖。 2. 腰骶關(guān)節(jié)可選用關(guān)元俞、小腸俞、膀胱俞、腰陽關(guān)、委中、昆侖。 3. 髖關(guān)節(jié)可選用環(huán)跳、居髎、陽陵泉、絕骨。 4. 膝關(guān)節(jié)可選用內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、阿是穴。 5. 針刺得氣后用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法，留針 15-30 分鐘，隔日 1 次， 10 次為 1 療程。 （三）針刀治療 1. 選取關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)及硬結(jié)，松解剝離組織粘連，恢復(fù)肌腱、韌帶動(dòng)態(tài)平衡，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解疼痛。 2. 根據(jù)生物力學(xué)松解高張部位，重建動(dòng)態(tài)平衡。 3. 刺激穴位，改善血運(yùn)及滑液分泌。 （四）推拿按摩 1. 傳統(tǒng)認(rèn)為推拿按摩具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、舒筋緩急、調(diào)理關(guān)節(jié)、調(diào)節(jié)臟腑的作用。 2. 現(xiàn)代研究證實(shí)推拿按摩具有促進(jìn)局部血液循環(huán)，消退關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥反應(yīng)，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓、骨內(nèi)壓，緩解軟骨組織的降解，促進(jìn)損傷軟骨的代謝和修復(fù)。 3. 主要方法 : 松解法、撥離手法、屈伸牽引法、整理法等。 （五）熏蒸治療 1. 中藥薰洗療法具有擴(kuò)張血管，增強(qiáng)代謝，改善循環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)，消炎止痛和調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能的作用。 2. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，熱作用于皮膚，可使溫度感受器受到刺激，抑制疼痛反射；深部透熱，可作用于關(guān)節(jié)、韌帶和骨骼，可使肌梭興奮性下降，緩解肌肉痙攣；可使血管擴(kuò)張，增加血液循環(huán)，減輕局部充血，促進(jìn)炎癥吸收，起到治療作用。 3. 常選用具有溫經(jīng)散寒除濕，活血化瘀通絡(luò)的藥物：川烏、草烏、桂枝、桑枝、羌活、獨(dú)活、透骨草、伸筋草、路路通、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、川芎、艾葉等。 （六）外敷治療 1. 中藥外敷治療是將藥物制成膏或散劑，直接敷貼于患處。利用藥物加熱后的熱能及藥物本身的作用，具有雙重功效，熱能可使皮膚黏膜充血擴(kuò)張，使藥物的有效成分能滲透到關(guān)節(jié)組織內(nèi)；所用中藥具有活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕的作用。 2. 兩者協(xié)同作用可加速局部血液和淋巴液的循環(huán)，減輕靜脈瘀滯，降低骨內(nèi)壓力，促進(jìn)關(guān)節(jié)積液吸收，緩解疼痛和腫脹，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能的作用。 3. 常用藥物有麻黃、桂枝、生川烏、生草烏、制乳沒、骨碎補(bǔ)、川斷、羌活、獨(dú)活、牛膝、木瓜、當(dāng)歸、紅花、松香等。 （七）中藥離子導(dǎo)入法 1. 用離子機(jī)脈沖電位對(duì)穴位刺激，通過直流電使藥物離子透入病變局部，減少組織液滲出，解除對(duì)神經(jīng)的壓迫，通絡(luò)而鎮(zhèn)痛。 2. 常用藥物有當(dāng)歸、赤芍、威靈仙、仙靈脾、透骨草、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、劉寄奴、延胡索、桂枝、細(xì)辛、蒼術(shù)、紅花、木香、陳醋等。 五、骨痹的中醫(yī)調(diào)護(hù) 包括飲食調(diào)護(hù)、起居調(diào)護(hù)、情志調(diào)護(hù)。 （一）飲食調(diào)護(hù) 1. 素問五臟生成篇：“多食甘，則骨痛而發(fā)落” 。從五行相克的角度指出多食甜食易得骨病，提醒我們不要偏食甜食。 2. 宜多食含硫的食物，如蘆筍、雞蛋、大蒜、洋蔥。因?yàn)楣趋馈④浌呛徒Y(jié)締組織的修補(bǔ)與重建都要以硫?yàn)樵?，同時(shí)硫也有助于鈣的吸收。 3. 宜多食含組氨酸的食物，如稻米、小麥和黑麥，組氨酸有利于清除機(jī)體過剩的金屬。 4. 宜多食用富含胡蘿卜素，黃酮類，維生素 C 和 E 以及含硫化合物的食物。 5. 宜經(jīng)常吃新鮮的菠蘿，可減少患部的感染。 6. 宜重視補(bǔ)鈣。應(yīng)以食補(bǔ)為基礎(chǔ)，要注意營養(yǎng)的平衡，多食奶制品（如鮮奶、酸奶、奶酪）、豆制品（如豆?jié){、豆粉、豆腐、腐竹等）、蔬菜（如金針菜、胡蘿卜、小白菜、小油菜）及紫菜、海帶、魚、蝦等海鮮類。 7. 同時(shí)應(yīng)多見陽光及補(bǔ)充維生素 D ，以促進(jìn)鈣吸收。 8. 必要時(shí)，適量補(bǔ)充鈣劑。 9. 保證每天都吃一些富含維生素的食物，如亞麻籽、稻米麩、燕麥麩等。 10. 禁服鐵或含鐵的復(fù)合維生素。因?yàn)殍F與疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)損傷有關(guān)。 11. 茄屬蔬菜，如西紅柿、土豆、茄子、辣椒等及煙草中的生物堿能使關(guān)節(jié)炎癥狀加重，最好不食。 12. 還可根據(jù)辨證分型采取不同種類藥食調(diào)理： （ 1 ）腎陽虧虛型：仙靈脾、仙茅、仙鶴草加動(dòng)物腔骨、排骨同食。 （ 2 ）肝腎陰虛型：枸杞子、熟地黃、何首烏與甲魚同食。 （ 3 ）脾腎陽虛型：板栗、牛羊肉、大棗、補(bǔ)骨脂、杜仲、桑寄生等。 （二）起居調(diào)護(hù) 1. 避免長(zhǎng)時(shí)間讓關(guān)節(jié)固定在同一姿勢(shì)，如跪坐、盤腿、蹲；避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走。 素問宣明五氣篇：“久立傷骨，久行傷筋?！北M量避免關(guān)節(jié)負(fù)重運(yùn)動(dòng)如跳舞、爬山、打拳。必要時(shí)可使用拐杖或助行器減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。 2. 可做騎車、散步、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)。 3. 關(guān)節(jié)腫痛急性期，應(yīng)注意休息，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷；腫痛消退后可適度關(guān)節(jié)功能鍛煉，堅(jiān)持每日做膝關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。 4. 注意保暖，避免寒冷潮濕環(huán)境的不良刺激。素問痹論篇：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”、“以冬遇此者為骨痹”。 （三）情志調(diào)護(hù) 久痹疼痛不已，多易造成情志異常，表現(xiàn)為情志抑郁焦慮。要對(duì)患者進(jìn)行骨痹健康宣教，進(jìn)行情志疏導(dǎo)，消除患者疑慮，正確認(rèn)識(shí)疾病，幫助他們樹立積極戰(zhàn)勝疾病的信心。 六、關(guān)節(jié)功能鍛煉（膝） 關(guān)節(jié)功能鍛煉在骨痹的治療中具有重要作用，尤其對(duì)于膝關(guān)節(jié)，可進(jìn)行下面幾種練習(xí)方法： （一）直腿抬高練習(xí)：仰臥，患膝伸直抬高 3040cm ，足跟相當(dāng)于健側(cè)足尖的高度，盡量維持在這個(gè)體位，堅(jiān)持不住時(shí)可放下休息相同的時(shí)間。每組 1020 次，每天 4 組。如果每次抬腿可堅(jiān)持 1 分鐘以上，可進(jìn)行下面練習(xí)。 （二）負(fù)重直腿抬高練習(xí)：動(dòng)作同上，在足背上放置 1 個(gè) 1kg 沙袋，每組 1020 次。每天 4 組，如果每次抬腿可堅(jiān)持 1 分鐘以上，逐漸增加重量直到 5kg 。 （三）負(fù)重短弧練習(xí)：仰臥，患膝下面墊一枕頭，使之屈膝 30 ，患足負(fù)重