腎內(nèi)科臨床路徑（4個）

1 終末期腎臟病臨床路徑 （ 2009 年版 ） 一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為終末期腎臟病（ ICD-10： N18.0） 行自體動脈 -靜脈內(nèi)瘺成型術(shù) (ICD-9-CM-3： 39.27) （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的臨床診療指南 -腎臟病學(xué)分冊和臨床技術(shù)操作規(guī)范 -腎臟病學(xué)分冊進(jìn)行診斷。 1.有或無慢性腎臟病史 。 2.實驗室檢查：腎小球濾過率或 eGFR小于 15ml/min/1.73m2，殘余腎功能每周 Kt/V 小于 2.0。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)中華 醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的臨床診療指南 -腎臟病學(xué)分冊和臨床技術(shù)操作規(guī)范 -腎臟病學(xué)分冊進(jìn)行 治療。 1.血液透析：有腹膜透析絕對禁忌癥，需要建立血液透析通路。對于糖尿病腎病、伴嚴(yán)重心血管并發(fā)癥等患者，可酌情提早建立血管通路。 2.征得患者或其代理人的同意，自愿選擇。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-14 天。 2 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： N18.0 疾病編碼 。 2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備 2-7 天（工作日）完善檢查。 1.必 需 的檢查項目： （ 1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （ 2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型 、 丙型、 HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH； （ 3） 胸片、心電圖、超聲心動圖； （ 4） 雙上肢動脈、深靜脈彩超（血液透析） 。 2.根據(jù)患者病情， 必要時行淺靜脈 DSA、 MRA 或 CTA。 （七）選擇用藥。 抗菌藥物： 按 照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，預(yù)防性 使用 抗菌藥物。 （八）手術(shù)日為入院第 3-8 天（視病情決定）。 1.麻醉方 式：局部麻醉 。 2.術(shù)中用藥：常規(guī)局部麻醉用藥，肝素，生理鹽水 。 3.輸血：視術(shù)中出血情況。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 2-6 天。 3 術(shù)后用藥： 根據(jù) 患者情況選擇 抗菌藥物 ，按 照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，用藥時間 1-2 天 。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.傷口愈合好 。 2.無 需要繼續(xù)住院 診治 的手術(shù)并發(fā)癥 /合并癥 。 3.指導(dǎo) 患者學(xué)會內(nèi)瘺的保養(yǎng)（血液透析）。 （十 一 ）變異及原因分析。 1.有緊急透析指 征 的慢性腎臟病患者，需要緊急透析，不進(jìn)入本 路徑 。 2.達(dá)到慢性腎臟病 5 期，但尿 量不少、營養(yǎng)良好、沒有癥狀，預(yù)計 1 年內(nèi)不會進(jìn)入透析者，不進(jìn)入本路徑 。 3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療 。 4.伴有 合并癥時，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療 。 4 二、終末期腎 臟 病的臨床路徑 表單 適用對象： 第一診斷為 終末期腎臟病（ ICD-10： N18.0） 行 自體動脈 -靜脈內(nèi)瘺成型術(shù) (ICD-9-CM-3： 39.27) 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 10-14 天 時間 住院第 1 天 住院第 2-7 天 住院第 3-8 天 （手術(shù)日） 主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 初步確定內(nèi)瘺建立部位和日期 向患者 及 其 家屬或 委托人交待病情 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 根據(jù)彩超檢查結(jié)果確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 完成病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 腎臟病 護(hù)理 常規(guī) 二 級護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食 患者既往的基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑： 血 常規(guī) 、尿 常規(guī) 、 大便 常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、 iPTH 胸片、心電圖、超聲心 動圖 雙上肢動脈、深靜脈彩超 淺靜脈 DSA、 MRA 或 CTA（必要時） 長期醫(yī)囑 ： 腎臟病 護(hù)理 常規(guī) 二 級護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行上肢 動脈 -靜脈內(nèi)瘺成型術(shù) 2)藥品及物品準(zhǔn)備 備術(shù)前抗菌藥物 其他 特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 自體動脈 -靜脈內(nèi)瘺成型術(shù) 后護(hù)理常規(guī) 一 級 或二級 護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食 明日恢復(fù)因手術(shù)停用的藥物 抗菌藥物 臨時醫(yī)囑： 其他 特殊醫(yī)囑 主要 護(hù)理 工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教、備皮 等術(shù)前準(zhǔn)備 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 5 時間 住院第 4-9 天 （術(shù)后第 1 日） 住院第 5-10 天 （術(shù)后第 2 日） 住院第 10-14 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成病歷書寫 注意觀察體溫、血壓、動脈靜脈內(nèi)瘺部位血管雜音等 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病歷書寫 換藥 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 自體動脈 -靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一 級 或二級 護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑： 止痛 （根據(jù)情況） 抗菌藥物（根據(jù) 情況 ） 長期醫(yī)囑： 自體動脈 -靜脈內(nèi)瘺成型術(shù) 后護(hù)理常規(guī) 二級 護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑： 換藥 出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診 拆線 重點護(hù)理 工作 觀察患者病情 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 病情變異記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 6 狼瘡性腎炎 行腎穿刺活檢 臨床路徑 （ 2009 年版 ） 一、狼瘡性腎 炎 行腎穿刺活檢 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住 院流程 （一）適用對象。 第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征 病理診斷為狼瘡性腎炎（ ICD-10： M32.1+N08.5*）。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著或修訂的臨床診療指南 -腎臟病學(xué)分冊、臨床技術(shù)操作規(guī)范 -腎臟病學(xué)分冊和繼發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。 1.臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，符合 1997 年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的 SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn) 。 2.不同程度的蛋白尿或鏡下血尿 ， 蛋白尿可達(dá)腎病綜合征程度 ， 亦可見肉眼血尿或白細(xì)胞尿和管型尿 ， 可伴有高血壓和不同程度腎功能減退。 3.腎活檢病理診斷為狼瘡性腎炎。 （三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 12-16 天。 （四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎 （ ICD-10： M32.1+N08.5*）。 7 2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷 ，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入本路徑。 （五）住院后 1-7 天（指工作日） 完善檢查。 1.必 需 的檢查項目： （ 1） 血常規(guī) +網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、尿常規(guī)、 大便 常規(guī)、外周血涂片 ； （ 2） 肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查 （乙型 、 丙型、 HIV、梅毒等） ； （ 3） 抗核抗體、抗 dsDNA 抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm 抗體、 ENA 多肽抗體譜 ， 補體 C3、 C4， 免疫球蛋白（包括IgG、 IgA、 IgM） ， RF、 CRP、 ESR、 ASO， 直接和間接抗人球蛋白試驗 ； （ 4） 24 小時尿蛋白定量、尿沉渣檢查 ； （ 5） B 超（雙腎、肝膽脾胰）、胸片、心電圖、超聲心動圖 。 2.根據(jù)患者病情，必要時檢查： （ 1） 外周血 CD4+和 CD8+細(xì)胞、 ANCA、抗 GBM 抗體、血清蛋白電泳、甲狀腺功能； （ 2） 雙腎血管彩超、頭顱 MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等。 3.對系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性指數(shù)（ SLE-DAI）進(jìn)行 8 評分 。 4.如患者 無禁忌， 應(yīng) 行腎活檢病理檢查，明確病理類型，以指導(dǎo)治療，估計預(yù)后。 （六）腎穿前用藥。 1.控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動，可使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑 。 2.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂（可使用利尿劑、堿劑或擴容治療） 。 3.控制血壓，保護(hù)腎功能 。 4.加強對癥支持治療：必要時酌情使用促紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞落刺激因子或他汀類降脂藥 。 5.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物 。 6.必要時抗感染治療 。 （七）腎穿刺病理檢查。 如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎 活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評估后行腎活檢。 1.麻醉方式：局麻 。 2.術(shù)前準(zhǔn)備：停用一切抗凝藥物后，復(fù)查凝血功能正常；血色素 8g/dl以上，血小板 8萬 /mm3；血壓控制在 140/90mmHg以下 。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥 。 9 4.取材方式：經(jīng)皮腎活檢 。 5.輸血：視術(shù)中情況而定 。 6.組織病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查及電鏡檢查，并對腎組織活動性指數(shù)（ AI）、慢性指數(shù)（ DI）進(jìn)行評分。 （八）穿刺后用藥。 1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥 。 2.根據(jù) 臨床情況可選擇性使用無腎毒性 抗菌藥物 ，按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。 3.根據(jù)腎活檢病理診斷，確定病理類型后實施治療方案： （ 1） 重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動者，可考慮大劑量激素靜脈沖擊治療，環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯、普樂可復(fù)治療；如伴免疫功能缺陷可以考慮大劑量 丙種球蛋白 沖擊治療或血漿置換； （ 2） 病情相對穩(wěn)定，無明顯狼瘡活動者，可考慮激素聯(lián)合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或來氟米特等治療； （ 3） 在腎穿刺 7 天后，無活動性出血，可酌情予抗凝藥、抗血小板藥治療（促纖維蛋白溶解藥慎用 ）； （ 4） 保護(hù)腎功能、對癥支持治療。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 10 1.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥 。 2.腎穿刺傷口愈合好 。 3.臨床 癥狀 （血壓、蛋白尿、血尿和腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。 （十）變異及原因分析。 1.出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理 。 2.新出現(xiàn) 其他 系統(tǒng)合并癥，如血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需要住院治療 。 3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。 4.雖然診斷為狼瘡性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、急性腎衰或存在慢性腎功能不全，需要替代治療的患者 ，以及伴有嚴(yán)重感染、心功能衰竭的患者，不適合本途徑。 11 二、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢 臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為 系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征 ， 病理診斷為狼瘡性腎炎（ ICD-10： M32.1+N08.5*） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 12-16 天 時間 住院第 1 天 住院第 2-7 天 主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 及時處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡 ， 高血壓等） 上級醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查結(jié)果 制訂下一步診療方案 觀察 病情變化，及時與患方溝通 對 SLE-DAI 進(jìn)行評分 根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥 完成進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前評估 簽署各種必要的知情同意書、自費用品協(xié)議書 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 低鹽飲食 記出入 量 監(jiān)測血壓 既往基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑： 血 常規(guī) +網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、尿 常規(guī) 、 大便常規(guī)、外周血涂片 肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查、抗核抗體、抗 dsDNA 抗體、抗心肌磷脂抗體、抗 Sm抗體、 ENA 多肽抗體譜，補體 C3、 C4，免疫球蛋白、 RF、 CRP、 ESR、 ASO、抗人球蛋白試驗 24 小時尿蛋白定量、尿沉渣檢查 B 超、胸片、心電圖、超聲心動圖 長期醫(yī)囑 ： 患者既往基礎(chǔ)用藥 酌情使用降壓、利尿藥 酌情 使用抗菌藥物 對癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制血壓、保護(hù)腎功能、改善貧血、降低血脂等） 臨時醫(yī)囑： 腎穿刺前停用抗凝和抗血小板藥 24 小時尿蛋白定量 外周血涂片 監(jiān)測 腎功能、電 解質(zhì) 血 CD4+和 CD8+細(xì)胞、 ANCA、蛋白電泳、甲狀腺功能，雙腎血管彩超、頭顱 MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等（必要時） 其他特殊醫(yī)囑 主要 護(hù)理 工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 腎穿刺宣教 狼瘡性腎炎健康知識宣教 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 12 時間 住院第 8-10 天 住院第 11-15 天 住院第 12-16 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 完成狼瘡性腎 炎及其合并癥（糖尿病、股骨頭壞死等）的診斷 完成腎穿刺和病理診斷 腎外合并癥、并發(fā)癥的治療 觀察 病情變化，及時與患方溝通 上級醫(yī)師查房，結(jié)合病理診斷和臨床表現(xiàn)，提出具體的治療方案 完成必要的其他?？茣\ 評估一般情況、腎功能，并發(fā)癥或合并癥、治療副作用等 明確出院 時間 完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等 向患者交代出院后的注意事項 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 根據(jù)并發(fā)癥的診斷給 予 相應(yīng)的治療 繼續(xù)對癥支持治療 處理腎活檢相應(yīng)并 發(fā)癥 臨時醫(yī)囑： 開具腎穿刺醫(yī)囑（完善檢查后） 必要時復(fù)查血常規(guī)、凝血 功能 、電解質(zhì)、腎功能，肝功能 尿蛋白定量，尿沉渣鏡檢 其他特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 根據(jù)病情給予相應(yīng)的免疫抑制治療 繼續(xù)對癥支持治 療 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查入院時 結(jié)果明顯異常的 檢查項目和血壓、腎功能 24 小時尿蛋白定量及尿沉渣檢查 重要的?？茩z查項目 出院醫(yī)囑： 預(yù)約門診 出院醫(yī)囑 出院帶藥 隨訪化驗單 主要 護(hù)理 工作 觀察患者病情變化 腎穿刺手術(shù)后護(hù)理 心理與生活護(hù)理 特殊治療宣教 避免感染 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 13 急性腎損傷臨床路徑 （ 2009 年版 ） 一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為急性腎功能不全（急性腎損傷） （ ICD-10： N17） 、急性腎功能衰竭（急性腎損傷，衰竭期）（ ICD-10： N17） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué) 分 會編著的臨床診療指南 -腎臟病學(xué)分冊 和臨床技術(shù)操作規(guī)范 -腎臟病學(xué)分冊進(jìn)行診斷。 1.突發(fā)腎功能減退（在 48 小時內(nèi)） 。 2.急性腎損傷 1 期（危險期）：血清肌酐 升高 0.3mg/dL (26.4 mol/L)或為基線值的 1.5-2 倍 ； 或者尿量0.5ml/kg/h，持續(xù) 6 小時。 3.急性腎損傷 2 期（損傷期）：血清肌酐升高至基線值的 2-3 倍 ； 或者尿量 0.5ml/kg/h，持續(xù) 12 小時。 4.急性腎損傷 3 期（衰竭期）：血清肌酐升高至基線值的 3 倍或在血清肌酐 4mg/dl(354 mol/l)基礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dL(44 mol/L）；或者尿量 0.3 ml/kg/h 持續(xù) 24小時 或無尿持續(xù) 12 小時 。 （三）治療方案的選擇和依據(jù)。 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的臨床診療指南 - 14 腎臟病學(xué)分冊和臨床技術(shù)操作規(guī)范 -腎臟病學(xué)分冊進(jìn)行治療。 1.腎臟替代治療：內(nèi)科保守治療無效或 經(jīng)評估預(yù)計 無效的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂 ， 氮質(zhì)血癥 （ 具體替代治療方案根據(jù) 病情 決定 ）。 2.對癥治療：給予適當(dāng)營養(yǎng)，維持水 、 電解質(zhì)及酸堿平衡 。 3.腎臟穿刺活組織檢查：原因不明的急性腎損傷（包括腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進(jìn)性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎等）， 其他 經(jīng) 評估 認(rèn)為需要腎穿刺活組織檢查的情況 , 并征得患者或其代理人的同意。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-21 天。 （五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： N17 疾病編碼 。 2.當(dāng)患者同時具有 其他 疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院后 2-7 天（指工作日） 。 1.必 需 的檢查項目： （ 1） 血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞 +網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （ 2） 肝腎功能、電解質(zhì)（包括鈣、磷、鎂、 HCO3-或 CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型 、 丙型、 HIV、梅毒等）、 15 凝血功能、血氣分析、免疫指標(biāo)（ ANA 譜、 ANCA、 抗 GBM 抗體、免疫球蛋白、補體、 CRP、 ASO、 RF、 ESR、 iPTH）； （ 3） 24 小時尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率； （ 4） 腹部超聲、胸片、心電圖 。 2.根據(jù)患者病情， 必要時檢查： （ 1） NGAL、 KIM-1、 IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體 ； （ 2） 血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能及纖溶指標(biāo) 、 血和尿免疫固定電泳 ； （ 3） 超聲心動圖、雙腎動靜脈彩超、同位素骨掃描、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、 CT、 MRI； （ 4） 骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢 等 。 （七）選擇用藥。 1.糾 正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次損傷 。 2.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂 。 3.如果需要腎穿刺，則 通常入院 7 日之內(nèi)完成評估 。 4.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)后酌情使用止血藥 。 5.必要時腎臟替代治療 。 6.必要時抗感染治療 。 7.酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及 其他 藥物。 （八）如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第 7 日之內(nèi)。 1.麻醉方式：局麻 。 16 2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥），復(fù)查凝血功能正常 。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥 。 4.輸血：視術(shù)中情況而定 。 5.病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查。 （九）術(shù)后用藥。 根據(jù)臨床情況可使用無腎毒性的 抗菌藥物 ，按 照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.腎功能逐漸恢復(fù)（ 不必等待恢復(fù)到正常 ）。 2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥 。 3.腎穿刺傷口愈合好。 （十一）變異及原因分析。 1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間處理 。 2.新出現(xiàn) 其他 系統(tǒng)合并癥，需要住院治療 。 3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理 。 17 二、急性腎損傷的診斷臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為 急性腎損傷（ ICD-10： N17） 住院完成急性腎損傷的診斷 、 病因診斷、確定治療方案及初步治療 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-21 天 時間 住院第 1 天 住院第 2 天 主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 及時處理各種臨床危重 情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等） 初步確定是否需要腎臟替代，并 制訂診療方案 向患方交待病情 上級醫(yī)師查房 完成必要的相關(guān)科室會診 確定是否需要腎活檢 簽署各種必要的知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、臨時中心靜脈置管同意書、腎臟替代同意書等（根據(jù)情況） 觀察 病情變化，及時與患方溝通 對癥支持治療 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級或二級護(hù)理 優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 記出入液量 臨時醫(yī)囑： 急查腎功能和電解質(zhì)，必要時血氣分析 血 常規(guī) （嗜酸和網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)）、尿 常規(guī) 、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì) 、血糖、血型、凝血功能、血氣分析析、免疫指標(biāo) 24 小時尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率 超聲、胸片、心電圖 雙腎超聲檢查 長期醫(yī)囑 ： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級或二級護(hù)理 患者既往基礎(chǔ)用藥 記出入 量 藥物治療 臨時醫(yī)囑： 開具腎穿刺醫(yī)囑（根據(jù)情況） 開具腎臟替代醫(yī)囑（根據(jù)情況） 監(jiān)測 腎功能、電解質(zhì) 其他特殊醫(yī)囑 必要時 查 NGAL、 KIM-1、 IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體、感染性疾病篩查（乙型和丙型肝炎病毒、 HIV、梅毒等）、超聲心動、雙腎動靜脈彩超、血和尿免疫 固定電泳、血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)等 主要護(hù)理 工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教 病情變異記錄 無 有，原因： 無 有，原因： 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 18 時間 住院第 3-6 天 住院第 7-21 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 繼續(xù)對癥支持治療 必要時腎臟穿刺 必要時使用其他藥物等 必要時繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評估是否可停止 腎外合并癥、并發(fā)癥的治療 上級醫(yī)師查房，評估一般情況、腎功能，明確是否出院 病情穩(wěn)定后可出院 完成出院記錄、病案首 頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級或二級護(hù)理 患者既往基礎(chǔ)用藥 記出入液量 藥物治療 臨時醫(yī)囑： 監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能 其他特殊醫(yī)囑 出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診 主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 病情變異記錄 無 有，原因： 無，有，原因： 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 19 IgA 腎病 行腎穿刺活檢 臨床路徑 （ 2009 年版） 一、 IgA 腎病 行腎穿刺活檢 臨床路徑 標(biāo)準(zhǔn)住院 流程 （一）適用對象。 第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為 IgA 腎?。?ICD-10： N02.801）。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著或修訂的臨床診療指南 -腎臟病學(xué)分冊、臨床技術(shù)操作規(guī)范 -腎臟病學(xué)分冊和原發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。 1.起病緩慢，病程遷延，患病時間超過 3 個月 ， 部分患者急性起病，病程較短。 2.血尿以畸形紅細(xì)胞尿為主，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血壓和腎功能減退。 3.腎活檢病理診斷為 IgA 腎病。 4.排除繼發(fā)性因素。 （三 ）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-14 天。 （四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為 IgA 腎?。?ICD-10： N02.801）疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn) 20 入本路徑。 （五）住院后 3-7 天（指工作日）需完成的檢查項目。 1.住院后必需的檢查項目： （ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、 CRP、 ESR、免疫指標(biāo)（ ANA 譜、 IgG、 IgA、 IgM、C3、 C4、 RF、 ASO）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV 等）； （ 3） 24 小時尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相 ; （ 4） B 超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）、胸片、心電圖 。 2.如無禁忌，必須行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類型，以指導(dǎo)治療，估計預(yù)后。腎活檢前必需的檢查項目： （ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)； （ 2）肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、 HIV 等）； （ 3） 24 小時尿蛋白定量； （ 4） B 超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）。 3.根據(jù)患者病情，必要時檢查： ANCA、抗 GBM 抗體、HLA-27、超聲心動圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、尿 2 微球蛋白、尿 N-乙酰 -氨基葡萄糖苷酶（ NAG）、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志物、電測 21 聽、眼底鏡和裂隙燈檢查等。 （六）選擇用藥。 1.控制血壓、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能藥：血管緊張素酶抑制劑（ ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ ARB）（必要時）。 2.如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，宜提前 7天停用抗血小板藥（包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前 3天停用抗凝藥。 （七）腎穿刺病理檢查。 如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和 準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評估后行腎活檢。 1.麻醉方式：局麻。 2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 3.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。 4.組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，必要時電鏡檢查。 （八）穿刺后用藥。 1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。 2.根據(jù)臨床情況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。 3.根據(jù)腎活檢病理診斷（分級或分型）結(jié)合臨床表現(xiàn)， 22 確定治療方案，必要時合理使用 ACEI、 ARB、腎上腺皮質(zhì)激素或 /和免疫抑制劑、抗凝藥、抗血小板藥、促纖維蛋白溶解藥、降脂藥等。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.臨床診斷和病理診斷明確。 2.臨床表現(xiàn)（血壓、尿蛋白、血尿、腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。 3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。 （十）變異及原因分析。 1.出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理 。 2.新出現(xiàn) 其他 系統(tǒng)合并癥，需要住院治療 。 3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。 4.雖然病理診斷是 IgA 腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征 、 復(fù)發(fā) 性或持續(xù)性血尿的患者，不進(jìn)入本臨床路徑。 23 二、 IgA 腎病 行腎穿刺活檢 的診斷 臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為 慢性腎炎綜合征 、 復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為 IgA 腎?。?ICD-10： N02.801） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號：