第十章_混合性酸堿失衡.ppt

第十六章混合性酸堿失衡一混合性酸堿失衡的概念與分類二雙重性酸堿失衡 一 混合性酸中毒 呼酸加代酸 1 1病因 急 慢性呼吸功能不全心跳呼吸停止后的復(fù)蘇早期肺心病合并糖尿病酮癥酸中毒營(yíng)養(yǎng)不良等 饑餓 脫水 腎衰兒科的重癥肺炎并進(jìn)食少 1 2臨床表現(xiàn)特點(diǎn)與常見(jiàn)診斷組合1 2 1PaCO2 40mmHg HCO3 3d 呼酸并代酸1 2 3HCO3 伴PaCO2 但符合PaCO2 1 5 HCO3 8 2 代酸并相對(duì)呼酸 2 1 3液體治療方案使用堿劑有加重CO2潴留的危險(xiǎn) 以改善肺泡通氣為主若使用堿劑 有加重CNS酸中毒的危險(xiǎn) 二 混合性堿中毒 呼堿并代堿 2 1病因呼堿 肝衰 呼吸機(jī)使用不當(dāng) 低氧血癥 敗血癥 顱腦外傷 妊毒癥等 代堿 進(jìn)食少 低K 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過(guò)多或過(guò)久 嘔吐 庫(kù)存血輸入過(guò)多等 2 2臨床表現(xiàn)特點(diǎn)與常見(jiàn)診斷組合2 2 1PaCO2 24mmol 即二者呈反向變化 診斷為呼堿并代堿2 2 2PaCO2 HCO3 輕度 或正常 且符合 急性 HCO3 正常HCO3 24mmol 0 2 PaCO2 2 5慢性 HCO3 正常HCO3 24mmol 0 5 PaCO2 1 72診斷為呼堿并相對(duì)代堿2 2 3HCO3 并PaCO2輕度 或正常 且符合 PaCO2 正常PaCO2 40 0 9 HCO3 5診斷為代堿并相對(duì)呼堿 2 3液體治療方案呼堿 以糾正原發(fā)病為主 不必特殊處理代堿 多為醫(yī)源性 應(yīng)以預(yù)防為主嚴(yán)重的混合性堿中毒 精氨酸10 20g加5 10 葡萄糖靜滴乙酰唑胺0 25g Bid 2 三 呼酸并代堿 3 1病因 慢阻肺或肺心病急性感染期嘔吐 食欲不振 排Cl 利尿劑呼吸機(jī)使用不當(dāng) 次數(shù)過(guò)多 胸部外傷者輸入大量庫(kù)存血肺心病進(jìn)食少 3 2臨床表現(xiàn)特點(diǎn)與常見(jiàn)診斷組合3 2 1以急性呼酸為主時(shí) HCO3 30mmol L診斷為急性呼酸并代堿3 2 2以慢性呼酸為主時(shí) PaCO2原發(fā)性增高 HCO3 代償性增高 且符合HCO3 正常HCO3 24 mmol L 0 35 PaCO2 5 58或者HCO3 45mmol L PH值降低或正常3 2 3以代堿為主時(shí) HCO3 原發(fā)性增加 PaCO2代償性增加 但符合PaCO2 正常PaCO2 40 0 9 HCO3 5或者PaCO2 55mmHg PH值增高或正常 3 3液體治療方案代堿 多為醫(yī)源性所致呼酸 應(yīng)注意常規(guī)補(bǔ)充KCl 四 代酸并呼堿 4 1病因 呼堿同時(shí)伴有進(jìn)食少 尿少 脫水等水楊酸鹽或乳酸鹽中毒嚴(yán)重肝病ARF 4 2臨床表現(xiàn)特點(diǎn)與常見(jiàn)診斷組合4 2 1以呼堿為主的輕度失衡或以代酸為主的失衡 PH值下降或正常 HCO3 下降 PaCO2下降且符合PaCO2正常HCO3 24 0 2 PaCO2 2 5慢性 HCO3 正常HCO3 24 0 5 PaCO2 1 72 五 代酸并代堿 5 1病因按AG正常與否分 5 1 1AG增高型 如糖尿病酮癥酸中毒引起高AG代酸 不適補(bǔ)堿引起醫(yī)源性代堿根據(jù)電中性規(guī)律 高AG代酸時(shí) AG HCO3 Cl 不變 代堿時(shí) HCO3 Cl AG不變二者同時(shí)存在時(shí) HCO3 AG Cl 而潛在HCO3 實(shí)測(cè)HCO3 AG必 正常HCO3 高值 27mmol L 5 1 2AG正常型 主要見(jiàn)于腹瀉或嘔吐5 2臨床表現(xiàn)特點(diǎn)近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的一種復(fù)雜性酸堿失衡 六 混合性代酸 6 1概念 即高AG代酸并高Cl 性代酸單純性高Cl 性代酸 符合Cl 的升高數(shù) Cl HCO3 下降數(shù) HCO3 若在此基礎(chǔ)上 再合并高AG代酸 HCO3 的繼續(xù)下降數(shù) HCO3 AG升高數(shù) AG 其結(jié)果為 HCO3 Cl AG 因此一旦出現(xiàn)AG增高時(shí)伴有 HCO3 Cl 或 AG HCO3 應(yīng)考慮混合性代酸PaCO2代償性下降 且符合PaCO2 1 5 HCO3 8 2 6 2病因 糖尿病酮癥酸中毒并腹瀉腎功能不全休克心功能不全乳酸性酸中毒6 3血?dú)馓攸c(diǎn)6 4繼發(fā)性電解質(zhì)改變 七 代謝混合型酸堿紊亂與電解質(zhì)失衡 7 1低K 性堿中毒 補(bǔ)鉀 禁止補(bǔ)充酸性藥物 盡量少補(bǔ)鈉 7 2高K 性堿中毒 禁用堿劑 陽(yáng)離子拮抗 限制鉀的攝入 促進(jìn)鉀的轉(zhuǎn)移或排泄 透析排鉀 7 3低K 血癥導(dǎo)致呼酸7 4高K 血癥導(dǎo)致呼酸7 5低Cl 性堿中毒7 6代酸引起幾種主要電解質(zhì)失衡7 7代堿引起幾種主要電解質(zhì)失衡 八 呼吸混合型酸堿紊亂與電解質(zhì)失衡 8 1呼酸導(dǎo)致低K 血癥8 2慢性呼衰導(dǎo)致低K 血癥8 3呼酸導(dǎo)致低Cl 血癥8 4呼堿導(dǎo)致低Cl 血癥 8 5急性呼酸導(dǎo)致高Na 血癥8 6慢性呼酸導(dǎo)致低Na 血癥8 7慢性呼酸導(dǎo)致低Mg2 血癥8 8慢性呼酸導(dǎo)致低Ca2 血癥8 9呼堿導(dǎo)致低磷血癥 三 三重酸酸堿平衡紊亂 3 1呼酸型TABD 呼酸加代堿加高AG代酸病因 嚴(yán)重肺心病時(shí)呼衰伴腎衰重癥肺炎 哮喘等同時(shí)伴嘔吐 腹瀉3 2呼堿型TABD 呼堿加代堿加高AG代酸病因 重癥感染肝 腎 肺 胃 腸等多器官功能衰竭糖尿病酮癥酸中毒補(bǔ)堿過(guò)多或利尿過(guò)多 3 3TABD的判斷首先確定呼吸性酸堿失衡的類型 選用呼酸或呼堿的預(yù)計(jì)代償公式 計(jì)算碳酸氫根的代償范圍計(jì)算AG值 判定是否并發(fā)高AG代酸 TABD中的代酸一定是高AG代酸 應(yīng)用潛在碳酸氫根判定代堿 即將潛在碳酸氫根與呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得的碳酸氫根的代償范圍相比 1986年診斷標(biāo)準(zhǔn)呼酸或呼堿加代堿加AG增高呼酸或呼堿加潛在碳酸氫根 實(shí)測(cè)HCO3 AG 大于代償值上限 AG增高 怎樣正確作出水鹽代謝和酸堿失調(diào)的診斷 1 判定有無(wú)缺水 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)來(lái)判斷 并了解每天的水的出入量2 判斷脫水性質(zhì) 根據(jù)臨床表現(xiàn)和水鈉丟失的比例及血鈉濃