直腸癌MRI診斷.ppt

周一早讀片 解俊 劉希勝2017 11 13 CASE1 24034570937107男 68因 便血半年余 入院 查腸鏡 距肛門6cm可見一環(huán)四周的腫塊 本院診斷 直腸癌 T3N1Mx 病理 送檢直腸癌擴大根治術切除標本 直腸 腺癌 級 潰瘍型 腫塊大小6 5cm 4 0cm 1 0cm 癌組織浸潤至腸壁漿膜下纖維結締組織 上 下切緣及另送 吻合圈 均未見癌殘留 腸周淋巴結及另送 252組 淋巴結均未見癌轉移 0 23 0 1 pTNM分期 T3N0Mx 直腸癌的MRI診斷 總論 直腸癌是發(fā)達國家最常見的腫瘤之一 40 10萬 也是消化道最常見的惡性腫瘤之一 男性發(fā)病略高 在50歲后發(fā)病率逐漸升高 其中腺癌占絕大多數 98 其他腫瘤罕見 包括類癌 carcinoidtumor 0 1 淋巴瘤 1 3 間質瘤 小于1 總論 在過去的20年中 無論在外科手術 影像檢查和腫瘤治療方面均有很大的提高 由于高風險的轉移和局部復發(fā) 其預后較差 術后 局部復發(fā)率據報道為3 32 空間很大 手術的成功依賴于準確的腫瘤分期和適當的治療方法 全直腸系膜切除術 TME 1982年Heald等首先提出TME治療T1 T2期中下段直腸癌 TME作為直腸癌手術的 金標準 已愈來愈得到臨床接受 TME能降低腫瘤復發(fā)及轉移 同時明顯降低術后并發(fā)癥 性功能減低和大小便失控等 改善生存質量和提高生存率 全直腸系膜切除術 TME 已被證明是直腸癌根治的最佳外科手術方法 包括 直腸 周圍系膜脂肪 淋巴結 包膜 即直腸系膜筋膜目的 減少腫瘤殘留在手術區(qū)的機會 冠狀面圖 直腸腫瘤通過直腸壁進入系膜脂肪和周圍淋巴結 TME沿直腸系膜邊緣切除達到施行腫瘤的根治 肛門邊緣 藍色箭頭 影像學在直腸癌術前的評估中起著至關重要的作用 通常包括雙對比鋇劑造影 直腸鏡和組織學檢查 但這些檢查不能反映腫瘤侵犯的深度以及淋巴結的情況 而后二者是決定預后的重要因素 隨著MRI新技術不斷的應用于臨床 尤其是功能MRI 包括病變局部擴散加權成像與全身擴散加權成像 得到初步應用 目前用來客觀評價直腸的檢出和治療療效 有良好的應用前景 術前分期應確定 1 TNM分期 2 為臨床詳述腫瘤是否侵犯括約肌 是否適合括約肌保留 sphincter sparing 手術治療 檢查方法 常用序列 1 FSE或快速恢復FSE序列T2WI 2 穩(wěn)態(tài)采集快速成像 FIESTA 序列 優(yōu)點 高信噪比的圖像 軟組織與液體之間具有最佳的對比度 減少重復時間 使運動偽影降至最低 血液流動偽影最小化 3 SE T1WI 主要用于顯示解剖結構 4 增強掃描 LAVA技術 可顯示正常直腸與病變的血供及其相互間關系 同時對于病變的檢出和性質的判定有一定幫助 新技術應用 1 磁共振擴散加權成像 dissionweightedimaging DWI 熱點 b值大小選擇 ADC值對化療藥物敏感性的檢測 術后復發(fā)與纖維斑痕的鑒別等 2 全身彌散加權成像 WB DWI 是目前臨床上唯一的一種完全無創(chuàng)性的 無輻射的快速全身掃描的方法 代表了當今影像學的最新進展 直腸的正常解剖 直腸約長15cm 分3段 下段7 10cm 中段4 5cm 上段4 5cm 肛管底端被肛提肌插入直腸肌層 了解直腸底端非常重要 因為可評估腫塊與肛提肌的距離 肛提肌形成了坐骨直腸窩的頂部 是重要的手術標志 直腸周圍充滿脂肪組織形成直腸系膜 在直腸系膜內含有淋巴結 血管和幾個纖維隔 由直腸系膜帶保繞 稱為圓周切除區(qū)域 circumferentialresectionmargin CRM 當進行TME手術時 CRM非常重要的標記 直腸的正常MRI表現 MRI可區(qū)分直腸壁的3層結構 T2WI在顯示直腸壁結構時尤為重要 最內層為高信號影 代表黏膜層和黏膜下層 不能鑒別這兩層 中等信號層代表固有肌層 muscularispropria 和外層高信號代表直腸周圍脂肪 直腸腔內線圈能清楚顯示直腸壁五層不同信號強度結構 由內到外分別為 黏液界面 高信號 黏膜 低信號 黏膜下層 高信號 固有肌層 低信號 腸周脂肪 高信號 左上圖 白箭頭 直腸系膜帶 黑箭頭 Denonvillierfascia 1836年 右圖 直箭 肛提肌 箭頭 恥骨直腸肌 彎箭 外側括約肌 內側括約肌 Coronal T2WI白線示肛門最底部 黑箭 肛提肌 組成坐骨直腸窩的頂部 Coronal T2WI白箭 直腸內層 黏膜及黏膜下層 黑箭 肌層 刺箭 直腸系膜 MRI表現與病理的關系 MRI對直腸癌的確認和分期主要依賴于在T2WI上腫瘤 黏膜和黏膜下層 肌層 直腸周圍脂肪和直腸系膜帶的信號強度的不同 直腸系膜在T2WI為高信號 圍繞低信號的固有肌層 腫瘤為中等信號 直腸筋膜表現為薄的線樣低信號 包繞高信號的直腸系膜 MRI檢查目的 腫瘤的位置 是低位還是高位直腸癌 腫瘤的大小 腫瘤周圍生長情況 T 分期 T1 T2 T3還是T4 直腸環(huán)周筋膜 N 分期 系膜內有無淋巴結或者是否超出直腸系膜 直腸癌的TNM分期 T分期 腫瘤分期 T1期 T1期的腫瘤定義為腫瘤侵犯黏膜下層而沒有侵及固有肌層 但有時區(qū)分T1與T2期非常困難 是由于低的空間分辨率 內鏡微創(chuàng)手術可安全有效地全層切除腺樣息肉 原位癌和T1期的直腸腫瘤 Coronal T2WI 腫瘤突入腸腔 直腸肌層完整 白箭頭 直腸筋膜 病理 肌層完整 黑箭 腫瘤腺體 AxialT2WI coronalT2WI 很難鑒別T1還是T2期肌層是受壓變薄或受侵犯 正常腺體 黑箭 與癌腺體 彎箭 有明確分界 肌層 M 與脂肪 完整 且中間分界清晰 箭 腫瘤分期 T2期 T2期定義為腫瘤侵犯肌層 肌層與黏膜下層的界限消失 肌層厚度部分消失 而固有肌層和直腸周圍脂肪的外緣完整 T2與T3期的鑒別的關鍵是直腸周圍脂肪是否有侵犯 表現為肌層與直腸周圍脂肪的分界不清 可見圓形或結節(jié)樣邊界 在T3期 固有肌層完全中斷 與直腸周圍脂肪沒有明確分界 CoronalT2WI MRI示腫瘤侵犯黏膜 黏膜下層和肌層 病理示肌層 M 完全被腫瘤 箭 浸潤 實際工作中由于T1期和T2期直腸癌在MRI上很難分辨 且兩期的治療方案相似 故常將兩期合并為T2期 即腫瘤信號局限于腸壁 與周圍脂肪交界面完好則判斷為T2期 大多數情況下 這類腫瘤被認為都屬于TME手術范疇內 因此不需要作出區(qū)分 直腸內超聲檢查可對這類淺表腫瘤做出準確的分期 預后良好 腫瘤分期 T3期 T3期中 腫瘤與直腸筋膜的最短距離非常重要 這對評估TME手術后是否有復發(fā)的風險很重要 若可疑直腸筋膜受累 輔助治療可以降低術后的復發(fā)率預測CRM是否被侵的標準是腫瘤與直腸筋膜之間的距離為6mm 該標準由Beets Tanetal在2001年創(chuàng)立 但該標準也有一定的限制 1 瘦弱的患者缺乏直腸周圍脂肪 2 由于直腸系膜脂肪缺乏 直腸前壁的腫瘤很難鑒定 T3期 直腸筋膜受侵犯MRI示腫瘤侵犯直腸系膜脂肪和直腸系膜帶 箭頭 后者增厚 直腸筋膜代表手術范圍 該類腫瘤術前輔助治療可降低術后復發(fā)率 T3CRM T2CRM 腫瘤周圍浸潤T3CRM 腫瘤限于腸壁 即T2期腫瘤 直腸周圍筋膜是促纖維增生性反應 只有當直腸旁脂肪內的腫瘤信號以廣基與直腸壁內的腫瘤相連時 才能認為是T3期 直腸肌層短的不連續(xù)樣改變和肌層外緣不規(guī)則改變或毛刺樣改變均不能作為T3期的診斷標準 纖維成形性反應也會強化 T2期MRI示肌層模糊不清 腫瘤似乎進入周圍脂肪大體標本示腫瘤 似乎進入脂肪病理示腫瘤腺體 箭 侵犯肌層 但脂肪結構完整 腫瘤分期 T4期 腫瘤的信號侵犯到周圍結構 如其他器官 盆壁的肌肉結構 T4期 腫瘤侵犯精囊可見直腸筋膜中斷 并侵犯左側精囊 MRI評估直腸癌分期中的限制與價值 在T2與T3分期中 腫瘤外圍的類腫瘤的毛刺狀低信號影可能為纖維組織 但是 對于治療方案的確定 T2期可單純TME手術 T3期可行術前輔助治療 MRI評估直腸癌分期中的限制與價值 在手術方案的制定中 腫瘤下緣與肛門括約肌的距離是應該考慮的因素 冠狀位MRI可客觀地反映該段的距離 直腸系膜帶代表CRM 一旦CRM受累 術后復發(fā)率很高 因此 術前輔助治療是必須的 因此 MRI評估直腸癌的目的在于CRM受累與否 MRI對直腸手術周邊切緣 CRM 的評價 CRM是否受累 是評價TME手術效果的重要指標 MRI判斷CRM是否受累的標準 直腸腫瘤明顯侵犯CRM邊緣或超過其邊緣 其準確性高 95 直腸腫瘤距CRM邊緣 5mm 其準確性相對低 80 左右 冠狀位MRI可清晰顯示病灶侵犯內括約肌 外括約肌 ES 及肛提肌 L 63y mwithrectalcaLymphaticnode mesorectalfasciaiswell 各期鑒別 T1與T2鑒別 腫瘤是否侵犯肌層T2與T3鑒別 直腸旁脂肪內腫瘤信號是否以寬基底與直腸壁內的腫瘤相連 T3與T4鑒別 標準為腫瘤與周圍器官間脂肪層消失 MRI對淋巴結轉移的判斷 N分期 Nx區(qū)域淋巴結無法評價No無區(qū)域淋巴結轉移N1有1 3枚淋巴結轉移N1a有1枚區(qū)域淋巴結轉移N1b有2 3枚區(qū)域淋巴結轉移N1c漿膜下 腸系膜 無腹膜覆蓋結腸 直腸周圍組織內有腫瘤種植 無區(qū)域淋巴結轉移 N2有4枚以上區(qū)域淋巴結轉移N2a4 6枚區(qū)域淋巴結轉移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結轉移影像學在診斷淋巴結轉移缺乏特征 單憑淋巴結直徑大小很難判斷其是否受累 轉移性淋巴結可能正常大小 而反應性淋巴結也可能增大 直腸癌MRI分期 N分期 MRI評估直腸癌淋巴結轉移的準確性為43 85 結果懸殊且不敏感 原因 1 大多數以淋巴結的大小為評估是否轉移的指標 但目前轉移淋巴結大小的標準不統一 有人認為MRI上可見淋巴結為陽性轉移淋巴結 而也有學者認為3mm 5mm或19mm 2 如果淋巴結與原發(fā)腫瘤粘聯在一起不能區(qū)分 可低估腫瘤的N分期 N 分期 一般而言 若直腸周邊 盆壁和腹膜后局部淋巴結腫大 其最大直徑超過15mm 同時結合輪廓不規(guī)則 信號變化和邊緣環(huán)形強化等 其轉移性淋巴結的準確性 95 實際工作中 當腫大淋巴結直徑5 15mm時 轉移性淋巴結的準確性不高 差異很大 若腫大淋巴結直徑 5mm時 則其準確性更低 直腸癌MRI示在直腸周圍間隙可見2個增大的淋巴結 病理示 只有1個增大的淋巴結可見瘤細胞浸潤 CASE2 23754900931385M 69因 右下腹隱痛半年 加重伴大便不成形2月 入院腸鏡示 距肛門口約5 10厘米直腸見扁平型粘膜不規(guī)則隆起 表面結節(jié)樣改變 本院診斷 直腸癌 T3N2Mx 直腸 腺癌 級 大體分型 潰瘍型 腫瘤大小3 5 2 5 1 2cm 腫塊侵及肌層外纖維脂肪結締組織 脈管內見癌栓 神經見癌侵犯 上 下切緣均未見癌殘留 環(huán)周切緣未見癌累及 腸周淋巴結見癌轉移 10 18 并見癌結節(jié)8枚 pTNM分期 T3N2bMx 直腸癌MRI分期 N分期 最近有學者認為以淋巴結的影像表現和信號來評估淋巴結轉移的準確性更高 認為淋巴結邊緣毛糙或模糊 信號花斑樣不均勻為可疑轉移性淋巴結 陽性率最高的為超小鐵顆粒對比劑 ultra smalliron basedparticle 但目前的臨床研究尚無廣泛開展 Pre andaftercontrastadministator 正常淋巴結組織內巨噬細胞吞噬USPIO顆粒 而USPIO具有磁敏感性 縮短T2效應 使局部磁場不均勻 產生質子自旋去相位和加快橫向弛豫 導致T2和T2 信號降低 而轉移性淋巴結內腫瘤細胞無吞噬功能 信號變化較小 以此判斷淋巴結是否有轉移 直腸癌MRI分期 M分期 全身彌散加權成像 WB DWI 臨床上唯一的一種完全無創(chuàng)性的 無輻射的快速全身掃描的方法 代表了當今影像學的最新進展 對確診直腸癌病例 可早期檢出轉移性病灶 初步評估患者病變進展狀態(tài) 結合圖像的三維旋轉觀察及ADC值測量 顯示直觀 有利于病變的定位及鑒別 對患者全身狀態(tài)評估有重要指導意義 結合MRI其他序列 有望在直腸癌TNM分期方面有較好的應用前景 磁共振類PET成像 男性43歲直腸 乙狀結腸交界區(qū)管狀腺癌 放化療療效評估應用 術前化療又稱作新輔助化療 可以控制 減小原發(fā)灶 通過術前化療 可以不同程度的減輕腫瘤負荷 降低臨床分期 減輕腫瘤與周圍組織的粘連 減少術后復發(fā) 提高治愈率將是直腸癌治療期待的又一突破 術后輔助化療可以提高結直腸癌的生存率 2006年NCCN指南明確指出 3期結直腸癌術后應進行輔助化療 高位2期可選擇輔助化療 Pre treatment Post treatment 21y fwithrectalcaPre andpost chemoradiotheropy Pre treatment Post treatment 55y mwithrectalcancerPre andpost chemoradiotherapy 鑒別結直腸癌術后復發(fā)與纖維瘢痕的作用 鑒別術后復發(fā)與纖維瘢痕形成 在結直腸癌治療和估計預后方面有重要意義 一