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PICC技術(shù)劉俊芝 什么是PICC PICC的全稱 外周靜脈置入中心靜脈導管PICC的定義 由外周靜脈 貴要經(jīng)脈 肘正中靜脈 頭靜脈 穿刺插入 其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管 用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液 7天至1年 上腔靜脈 頭靜脈 貴要靜脈 肘正中靜脈 PICC位置 導管尖端兩個可供選擇位置上腔靜脈鎖骨下靜脈 由于其高血流量和高流速 使進入血管中的藥物迅速被稀釋 導管尖端位置確定 導管尖端位置的體表定位上腔靜脈 從預穿刺點沿靜脈至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間 注意 體外測量永遠不可能與體內(nèi)的靜脈解剖一致警惕 導管進入右心房引起心率失常 心肌損傷 心包填塞 PICC的適應(yīng)癥 需長期靜脈輸液化療胃腸外營養(yǎng)早產(chǎn)兒外周血管條件差家庭病床的病人 PICC的優(yōu)點 相對外周留置針 減少治療中斷保護靜脈系統(tǒng)提供可依賴的通路相比中心靜脈導管減少CVC置管并發(fā)癥操作簡單減少病人外傷的發(fā)生減少導管相關(guān)性感染病人痛苦輕增加病人滿意度 禁忌癥 肘部靜脈血管條件差穿刺部位有感染或損傷 不能固定乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體靜脈上腔靜脈壓迫綜合癥欲插管位置有放射治療史 血栓形成史 外科血管手術(shù)史確診患者對器材過敏菌血癥 敗血癥 材料 硅膠 柔軟 彈性好全程可放射顯影 使用時 可確認導管及其尖端位置可據(jù)個體及治療需要預先修剪導管上以厘米做的刻度標記使得修剪導管既準確又容易 PICC導管的特點 導管規(guī)格 穿刺前準備 醫(yī)囑病人簽同意書病人教育置管的必要性解釋操作過程及合作期望其他相應(yīng)穿刺工具的選擇可能性日常護理及注意事項導管尖端預備位置置管中間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 病人方面的準備 知情同意有效的知情同意書病人和家屬必須獲得充分的信息能夠簽署知情同意書自愿接受易于理解的語言 程序及特殊治療肥皂水清洗雙下肢排空膀胱 PICC穿刺前評估 治療方案療程藥物特性用藥方式既往輸液史患者皮膚 靜脈狀況年齡心理準備 穿刺關(guān)鍵步驟 1 穿刺點上9cm2 兩手測量并記錄數(shù)據(jù)3 定期測量留置手臂周長4 2cm考慮血栓或靜脈炎的出現(xiàn) 一 測量上臂圍 二 選擇合適的血管 兩手對照肘正中靜脈特點 粗 直 方便活動 靜脈瓣較多 頭靜脈特點 前后接近一樣粗 且高低起伏 進入無名靜脈時有個角度 導管易反折入腋靜脈或頸靜脈 此血管彈性好 適合留置針的穿刺與留置 女病人選擇頭靜脈發(fā)生送管困難和異位幾率很高 貴要靜脈特點 直 短 靜脈瓣少 但有礙活動 一般首選貴要靜脈 三 協(xié)助病人擺好穿刺體位病人平臥穿刺側(cè)手臂外展90度 四 酒精棉棒3次 范圍10 10CM再以碘伏棉棒3次消毒范圍 五 用生理鹽水沖管后 撤導絲致所量血管長度減1cm處 剪去多余導管 六 扎兩根止血帶 助手 七 穿刺 以15 30度的角度進行穿刺 見回血后 即減低角度再進針0 5CM 固定針芯 送外套管 八 當導管送至 0 點位置后 抽回血 用生理鹽水沖管 撤導絲 送管困難表現(xiàn) 阻力感 無法送管 導管皺起或蛇樣彎曲原因 選擇頭靜脈穿刺 病人體位不當 選擇遠端靜脈 血管小 靜脈瓣多 靜脈疤痕 靜脈分叉 病人情緒緊張 處理 等待 放松 在腋窩處扎止血帶后送管 一邊輸液一邊送管 重新穿刺 預防 盡量不在頭靜脈穿刺 選擇肘窩下兩橫指處進針 固定 2 1 3 4 穿刺完的確認 1 接上優(yōu)賽接頭 封管2 x光照片 作定位檢查 穿刺后記錄 穿刺導管的名稱及批號導管型號及長度 臂圍所穿刺的靜脈穿刺過程描述抽回血的情況固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果任何病人的主訴 觀察 記錄 每日治療前 測量臂圍 注意固定位置 觀察穿刺點及周圍皮膚有無紅腫 分泌物及硬結(jié)操作后記錄觀察及操作內(nèi)容 維護目的 妥善固定導管 防止導管脫落 保持局部干燥 防止感染發(fā)生 沖洗導管內(nèi)血液和高粘稠液體 保持輸液通暢 防止導管堵塞 維護時評估 穿刺點有無紅 腫 痛 滲血和滲液 觸摸穿刺點周圍有無疼痛或硬結(jié) 輸液速度 80 90滴良好40滴左右慢導管有無移動 脫出 回血 敷料有無潮濕 脫落 污染 肝素帽或正壓接頭有無松動 破損 用物準備 洗手 戴口罩 準備更換敷料必要的所需用品 2020 1 30 26 可編輯 實施 更換敷料 3 更換肝素帽 沖管及封管 更換敷料 更換敷料 貼膜置管后第一個24小時內(nèi)更換貼膜 去除棉墊 每周更換貼膜一次 若貼膜有潮濕 脫落 可疑污染時應(yīng)及時更換 更換貼膜方法 1 貼膜自下向上撕取 注意導管勿拔出 2 用安爾碘消毒穿刺周圍皮膚三遍 范圍大于貼膜面積 貼膜縱向使用 3 更換后在貼膜 觀察表及護理記錄上記錄日期及時間 敷貼的粘貼 無菌敷貼需完全覆蓋以穿刺點為中心到圓盤下部范圍 敷貼須與皮膚緊密相貼 勿留空隙 正壓接頭更換原則 每周更換一次污染或發(fā)生損害時有殘余血液或血凝塊時取下肝素帽后及時更換 注意 連接前須預沖肝素帽 排盡空氣 防止空氣栓塞 肝素帽與導管連接須緊密 防止回血引起的堵管 沖管 目的 保持導管通暢頻率 每次靜脈輸液 給藥前后 采血后均要沖管 液體明顯減速 導管內(nèi)回血 場外營養(yǎng)輸注大于4h 輸注脂肪乳 氨基酸等藥物后 輸注血液 血制品及TPN后要立即沖管后再接其他液體 連續(xù)輸液 每次更換連接器或每日使用生理鹽水沖管間歇治療每7天沖管一次 沖管及封管 注射器的選擇僅使用10cc的注射器當前的導管都經(jīng)過40 55psi測度 磅 平方英寸 Psi 沖管 正壓封管方法 脈沖式?jīng)_管 速度要慢 不可暴力沖管 避免引起導管斷裂 推一下停一下 在導管內(nèi)造成小漩渦 加強沖管效果劑量 生理鹽水10 20ml 次封管的溶液肝素 100u ml 10u ml 生理鹽水 NS 劑量2 10ml注意 使用10ml以上注射器 肝素封管 SASH程序 S 生理鹽水 A 藥物注射 S 生理鹽水 H 肝素溶液 兒童 10u每ml成人50 100u每ml 封管液量 為了達到適當?shù)母嗡鼗?根據(jù)美國靜脈輸液護理學會 INS 推薦的封管液量應(yīng)兩倍于導管及輔助裝置的容積 封管方法 使用20ml生理鹽水脈沖沖管后 用肝素鈉溶液1 2ml正壓封管 當剩余0 5 1ml左右時邊推注注射器邊分離注射器 導管拔除 由專業(yè)人員拔管慢慢拔管當遇到拔管有阻力時可以停止或等20 30分鐘后再次拔管 再不行熱敷數(shù)小時后或次日再拔 敷料保留24小時 稍加壓 患者維護 日常生活日常生活無影響 生活中避免 PICC穿術(shù)后常見并發(fā)癥 滲血 血腫靜脈炎感染血栓堵管導管斷裂或破損局部皮疹肉芽組織增生 滲血 血腫 處理 穿刺后24小時避免過度活動 安裝完畢后于穿刺點加壓止血 有出血傾向病人術(shù)后第一個24小時采取加壓敷裹 敷料濕了及時更換敷料 必要時給予止血劑 靜脈炎分類 按發(fā)生分類 機械性靜脈炎細菌性靜脈炎化學性靜脈炎血栓性靜脈炎拔針后靜脈炎 機械性靜脈炎 定義 機體對于外來物質(zhì)的反應(yīng)產(chǎn)生的靜脈無菌性炎癥 最初常見后于穿刺后第一周 3 7天 原因 選擇的導管型號和血管的粗細不當 穿刺側(cè)肢體活動過度 穿刺 置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內(nèi)膜 靜脈瓣機械性摩擦刺激 導管尖端位置 病人狀況 頭靜脈置入 處理 在局部給以隔濕熱敷 每天4次 每次20分鐘 連續(xù)2 3天 抬高患肢 促進靜脈的回流 緩解癥狀抗炎消腫藥物 如意金黃散 喜療妥 靜脈炎軟膏等一些理療儀器的使用 注意要恒溫 當出現(xiàn)局部觸痛時讓病人經(jīng)常觀察局部變化若 天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴重應(yīng)拔管 化學性靜脈炎 原因 穿刺時血管的內(nèi)膜損傷 血管內(nèi)膜形成血栓 選擇導管的型號和血管的粗細不當 導管外周形成血栓 封管技術(shù) 導管尖端及導管內(nèi)形成血栓 刺激性藥物 PH或滲透壓超出正常范圍 不合理的稀釋 快速輸注 微粒 留置時間與導管尖端位置臨床表現(xiàn) 手臂 肩膀 頸 面部腫脹 疼痛 手臂 頸部靜脈擴張 皮膚顏色改變 肢端麻木 呼吸困難或心動過速 處理 通知醫(yī)生 拔管預防 確定導管尖端位置 充分血液稀釋 合理藥物稀釋 濾器使用 細菌性靜脈炎 原因 不正確洗手 不正確的皮膚消毒 未遵循無菌技術(shù) 穿刺時污染導管 敷料護理不良通知醫(yī)生 根據(jù)成因處理 培養(yǎng) 抗生素 拔除導管預防 嚴格無菌技術(shù) 導管斷裂或破損 原因 體外部分 未預沖導管 撤導絲時劃傷導管 不正確的固定或換藥不當 高壓注射泵體內(nèi)部分 損傷的導絲劃破導管 送導管時鑷子損傷導管 處理 體外部分斷裂予以修復 體內(nèi)斷裂設(shè)法固定導管 用手指壓迫導管遠處的血管 或用止血帶綁住腋下 病人制動 通知醫(yī)生 必要時靜脈切開 血管介入取出斷裂之導管 局部感染 臨床表現(xiàn) 局部紅腫 硬結(jié) 局部觸痛 局部皮溫升高 局部膿性分泌物 針眼2CM內(nèi) 處理1 局部及隧道感染的處理 加強換藥 穿刺點涂百多邦 酌情口服抗生素 2 全身感染的處理 停止從該管道輸液通知醫(yī)生 血和管尖培養(yǎng) 拔除導管 靜脈用抗生素 原因 藥物性 血栓性 導管尖端貼到靜脈壁處理 溶栓 藥物沉積引起除外 或拔管表現(xiàn) 液體不滴 不暢或輸液泵報警 回抽血液困難或無法見回血 沖管時阻力大或無法沖管 堵管 血栓性堵管怎樣溶栓 堵塞程度 不完全堵塞表現(xiàn) 輸液速度減慢 但是仍可入液處理 速度減慢的初期 及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管脈沖沖管無法緩解 5000u ml脲激酶 注入1ml 保留20分鐘 回抽 然后立即用20ml上生理鹽水脈沖沖管完全堵塞 負壓方式再通 利用三通管將尿激酶吸進導管 保留5分鐘后回吸可見回血 如果不成功可于30分鐘內(nèi)按每5分鐘回吸一次 第二個30分鐘內(nèi)按同樣方法操作一次 保留至少4小時 推薦24 48小時 導管移位 原因 病