xx市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度(2012修訂)修改.doc

第一節(jié)、首診負責制度1. 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師要對所接診患者詳細詢問病史，進行體格檢查及必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報告制度。2. 經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負責處理；若非本科疾患，或者同時存在其他?？萍膊r，應(yīng)及時請求會診，除參加會診的專科同意轉(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負責對病員繼續(xù)進行處理。3. 會診嚴格遵照我院會診制度執(zhí)行。4. 首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員，按首診醫(yī)師的責任進行搶救。5. 經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)負責向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。6. 凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護人員護送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。7. 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。8. 復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。9. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。10. 首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。11. 堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。附 玉溪市人民醫(yī)院首診負責制補充管理規(guī)定為創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責和義務(wù)，結(jié)合本院實際情況，特制定本補充管理規(guī)定：1. 門診醫(yī)生應(yīng)遵守首診負責制的各項規(guī)定。2. 一次完整的診療活動是指：本次掛號后門診醫(yī)生接診進行病史詢問、體格檢查、開具必要的輔助檢查申請單、檢查結(jié)果判讀、給予合理的處置意見，方為一次完整的門診診療活動。3. 結(jié)合我院實際情況一次掛號的有效時限為48小時，即48小時以內(nèi)不得重復掛號，但需進行特殊檢查的患者除外，接診醫(yī)生應(yīng)進行診間預約。4. 門診醫(yī)生應(yīng)從方便患者的角度出發(fā)，對于本次掛號內(nèi)無法完成診療活動的，必須告知患者醫(yī)生的去向（住院部電話、必要時可以是自己的手機號碼），方便患者聯(lián)系完成本次診療活動；或者科室內(nèi)部協(xié)調(diào)指定住院部專人接待并處理此類患者/或是下一班次專家門診必須接待患者，不得重復掛號。5. 在門診總服務(wù)臺開單檢查的患者來咨詢檢查結(jié)果，原則上需掛號后才能接診，對于特殊情況的患者，可由接診醫(yī)生通過免掛號系統(tǒng)掛號后接診。6. 處罰：凡不執(zhí)行首診負責制、拒絕、推諉患者被有效投訴（包括網(wǎng)絡(luò)論壇反映），對醫(yī)院造成一定損失或不良影響的，經(jīng)調(diào)查屬實將進行處罰：（1）.有效投訴一次者，扣發(fā)當事人績效工資200元。（2）.一年內(nèi)有效投訴2次，扣發(fā)當事人績效工資1000元；科主任接受誡勉談話。（3）.一年內(nèi)有效投訴3次者，扣發(fā)當事人當月績效工資并全院通報；科主任接受誡勉談話。第二節(jié)、三級醫(yī)師負責制度1. 根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組，在科主任領(lǐng)導下實行認真履行三級醫(yī)師負責制（體現(xiàn)在急診、手術(shù)、搶救、查房、值班、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面），逐級請示。組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負責。2. 醫(yī)療組長在科主任領(lǐng)導下，對本醫(yī)療組的醫(yī)療質(zhì)量負責，具體指導下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重患者的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。 3. 主治醫(yī)師科主任及醫(yī)療組長領(lǐng)導，負責本醫(yī)療組分管患者的診治和指導下級醫(yī)師工作，具體對所管患者定期進行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護匯報，傾聽患者意見，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會診，決定出院計劃，檢查醫(yī)療護理工作，制訂持續(xù)改進措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學、科研工作，完成各級交給的相關(guān)工作。4. 住院醫(yī)師受科主任、醫(yī)療組長、主治醫(yī)師及總住院醫(yī)師領(lǐng)導，負責分管患者的診療工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接管新進患者，按時完成住院病歷，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求患者意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負有指導實習、見習和進修醫(yī)師工作的職責，完成科室交給的教學、科研任務(wù)和各級交辦的相關(guān)工作。5. 在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。6. 下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師未請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師推諉、拒絕或未親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。7. 若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行診療意見探討。第三節(jié)、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理，并有統(tǒng)一標記（特級護理為紫紅色、一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理不做標記）。 患者一覽表上有分級護理標記，標記與護理級別吻合，根據(jù)醫(yī)囑及時更改。患者住院期間，應(yīng)根據(jù)級別要求進行護理。1. 特級護理（1）病情依據(jù)（具備下列情況之一的）1）.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2）.重癥監(jiān)護患者；3）.各種復雜或新開展的大手術(shù)或術(shù)后的患者；4）.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5）.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6）.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7）.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（2）護理要點1）.專人24h護理，嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征并做好記錄；2）.評估病情。掌握患者床號、姓名、性別、年齡、初步診斷、生命體征、陽性體征、檢驗及檢查結(jié)果、排泄、飲食、睡眠、心理需求、用藥、治療目的、觀察要點、術(shù)前準備、術(shù)后情況；3）.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4）.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5）.保持患者的舒適和功能體位；6）.實施床旁交接班；7）.搶救儀器、器械和搶救藥物呈備用狀態(tài)，一旦病情發(fā)生變化，立即投入搶救。2. 一級護理（1）病情依據(jù) 1）.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2）.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3）.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4）.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（2）護理要點1）.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2）.根據(jù)患者情況，評估病情，測量生命全征；3）.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，觀察用藥治療效果及反應(yīng)；4）.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5）.提供護理相關(guān)的健康指導；6）.針對病情，做適宜的康復訓練。3. 二級護理（1）病情依據(jù) 1）.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2）.生活部分自理的患者。（2）護理要點 1）.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2）.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3）.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4）.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5）.提供護理相關(guān)的健康指導和康復鍛煉。4. 三級護理（1）病情依據(jù) 1）.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2）.生活完全自理且處于康復期的患者；3）.慢性病、新入院等待檢查和手術(shù)者。（2）護理要點 1）.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2）.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3）.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.）提供護理相關(guān)的健康指導。第四節(jié)、三級醫(yī)師查房制度一、經(jīng)治醫(yī)師查房1查房目的：觀察一般狀態(tài)，詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反應(yīng)，增減藥物；術(shù)后切口的恢復情況；診治的難點所在，上級醫(yī)師查房重點請教的問題；向患者及家屬履行告知義務(wù)；危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。2. 查房每日上、下午至少各一次。3. 系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。4節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房5夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時采取緊急措施，疑難病例請上級醫(yī)師會診。6將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。二、主治醫(yī)師查房1查房目的：與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論，確定新方案；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；檢查病歷，糾正下級醫(yī)師病史采集的錯誤與不足；對下級醫(yī)師進行“三基”訓練，查體操作等予以正確的示范；結(jié)合病例，介紹有關(guān)疾病診治的新進展；聽取患者對醫(yī)護人員的意見。2新入院患者，主治醫(yī)師必須在48小時內(nèi)完成首次查房。3每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。4節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房5查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷（感染科除外）、必要的檢診工具。6查房后，經(jīng)治醫(yī)師于當日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于12小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。三、副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房1查房目的：要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；開展三談三講（談講國際、國內(nèi)、院內(nèi)對該病的認識和處理意見）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見會診實施細則中的全科會診）。2對分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次，固定時間，按時進行，對急危重患者，可隨時查房。3查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。4查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報病歷，提出要解決的問題，對上級醫(yī)師的查房意見認真記錄。5查房后，上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行，一般當日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級簽名，以明確責任。四、科主任查房1科主任行政管理性查房，每周12次。2應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級別和分組進行相應(yīng)級別醫(yī)師的醫(yī)療查房，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展，聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。3主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會診，即全科查房。（詳見會診實施細則）五、查房相關(guān)要求1. 對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請上級醫(yī)師臨時檢查患者。2. 上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準備工作，如病歷、影像學資料等各項檢查報告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請上級醫(yī)師簽名。3. 節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。4. 查房時，各級人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進修生、實習生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。5. 查房時應(yīng)嚴肅認真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴肅性，以保證查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。6. 院領(lǐng)導以及職能部門負責人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。第五節(jié)、查對制度在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）兩項核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。確認患者身份時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。一、醫(yī)囑查對（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認，無誤后打印各種執(zhí)行卡。執(zhí)行時嚴，進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度；清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、批號和失效期，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。（四）處理醫(yī)囑者及查對者，均應(yīng)簽全名。臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間。（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。（六）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，確認后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時補開醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。二、服藥、注射、處置查對（一）服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查九對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）。（二）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。（四）口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。（五）易致過敏藥物，如青霉素、頭孢類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如皮試陽性，禁止應(yīng)用，并在病歷牌、腕帶予以標識。對于存在個體差異，易引起過敏反應(yīng)的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿。（六）多種藥物同時應(yīng)用時，必須注意藥物配伍禁忌。（七）發(fā)藥、注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤方可執(zhí)行。三、輸血查對（一）血樣采集查對1采血前須確認患者信息，將專用標簽貼于試管。2醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、血型和診斷，采集者簽名。3抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血科申請單和標簽上直接修改，應(yīng)重新核對，確認無誤后重新填寫（打?。┹斞暾垎渭皹撕?。4醫(yī)務(wù)人員將血樣標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對患者相關(guān)信息。（二）發(fā)血取血查對1血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2發(fā)血時，輸血科工作人員要與取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、住院號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。3遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。海?）標簽破損、字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3） 血液中有明顯的凝塊；（4） 血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。4醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血時，取血人員與輸血科人員共同核對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、交叉配血實驗結(jié)果；5對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。（三）輸血查對1輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。2輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到病人床旁確認受血者，并核對患者床號、姓名、住院號、血型、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與病人的交叉相容試驗結(jié)果等。3輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫），至少保存24小時。四、飲食查對（一）每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。（二）飲食前查對飲食與醫(yī)囑是否相符。（三）開飯時在患者床前再次查對。（四）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應(yīng)查對落實。五、手術(shù)查對（含介入或有創(chuàng)操作）（一）接手術(shù)患者時，手術(shù)室人員與病區(qū)責任護士要查對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標志、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準備完成情況等，填寫手術(shù)患者交接記錄單。 (二) 手術(shù)前遵照手術(shù)安全核查制度的相關(guān)規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護士的三方查對，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。（三）查對無菌包外信息、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術(shù)器械是否符合要求。對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標示內(nèi)容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于手術(shù)清點記錄單上。（四）凡進行體腔或深部組織手術(shù)時，術(shù)前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術(shù)前清點結(jié)束，巡回護士必須復述一遍，確保清點物品數(shù)目的準確性。術(shù)中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。術(shù)畢，再清點復核一次，并簽字。清點物品數(shù)目不符時，不得關(guān)閉體腔或交接班。（五）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細記錄在手術(shù)清點記錄單上，手術(shù)醫(yī)師確認簽字，以便取出時核對。（六）手術(shù)取下的標本，器械護士與手術(shù)者核對后，術(shù)者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對后分別簽字。（七）用藥與輸血應(yīng)按要求進行查對。六、供應(yīng)室查對（一）回收后的器械物品：雙人查對名稱、數(shù)量、初步處理情況及完好程度。（二）清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制時間、浸泡消毒時間。（三）包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度。（四）滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。（五）滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。（六）發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識等。（七）隨時檢查供應(yīng)室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。（八）一次性使用無菌物品：要查對檢測合格報告、有效期、包裝的完好性。七、藥學部查對（一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（二）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。 （三）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。八、檢驗科及分子實驗室查對（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（五）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。九、病理科查對（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號（條碼）、標本、固定液。（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報告時，查對科室、病區(qū)、姓名。十、影像科及核醫(yī)學科查對（一）檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二）治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）使用造影劑時應(yīng)查對患者有無造影劑過敏史。（四）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。十一、理療科及針灸室查對（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚；（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)；高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常；（三）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。十二、特殊檢查室（神經(jīng)特檢、心臟特檢、內(nèi)鏡、肺功能室等）查對（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。十三、其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十四、如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當事人承擔主要責任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第六節(jié)、術(shù)前討論制度1. 對二級以上手術(shù)、新開展的手術(shù)及有嚴重并發(fā)癥的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。術(shù)前討論由專業(yè)組上級醫(yī)師主持，手術(shù)組醫(yī)生參加。2. 二級手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。三級、四級以及新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有醫(yī)院職能部門人員或院領(lǐng)導參加討論。3. 術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加。4. 術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關(guān)材料，包括化驗、造影、CT等。有重點的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關(guān)資料。參加人員應(yīng)對患者術(shù)前病情評估的重點范圍，手術(shù)指征、擬施行的手術(shù)方式、麻醉方式，手術(shù)風險與利弊及防范措施、術(shù)前準備、術(shù)后觀察和護理要求、術(shù)后注意事項、是否需要分次完成手術(shù)等提出針對性意見和建議，充分進行討論并做好討論記錄。最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。5. 首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進行多次討論。討論情況由主管醫(yī)生記錄，經(jīng)整理報科主任審改后歸入病案。6. 根據(jù)臨床診斷、病情評估與術(shù)前討論的結(jié)果，為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃，并記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備。7. 術(shù)前討論在術(shù)前準備基本完成時進行，也是對術(shù)前準備工作的最后一次檢查。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時內(nèi)完成。8. 急診手術(shù)時間不允許可以不進行術(shù)前討論，中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。第七節(jié)、疑難、危重病例討論制度1. 凡入院2周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。2. 討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進修、實習的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。3. 討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結(jié)，并確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。4. 討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存質(zhì)量管理手冊備查。第八節(jié)、危重患者搶救制度1. 搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員或在場職稱最高者主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應(yīng)立即進行搶救，同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。特殊患者、需跨科協(xié)同搶救或外請專家時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)務(wù)部、護理部和分管院長，以便組織有關(guān)科室、聯(lián)系外請專家共同進行搶救工作。 2. 各科室接到搶救急會診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應(yīng)由住院總醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達現(xiàn)場，指導搶救工作。3. 參加搶救的醫(yī)護人員應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，逐級負責，責任到人，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。4. 參加搶救工作的護理人員應(yīng)嚴格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，密切觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時補開醫(yī)囑。 5. 搶救過程應(yīng)由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。6. 嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。7. 安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的，應(yīng)及時報醫(yī)務(wù)部、護理部等相應(yīng)部門。 8. 需跨科搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)部或分管院長領(lǐng)導搶救工作，并指定主持搶救工作者。9. 搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。10. 科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高危重患者搶救水平。11. 不參加搶救工作的醫(yī)務(wù)人員及其他無關(guān)人員不得進入搶救現(xiàn)場。12. 各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。13. 危重患者管理遵循我院危重患者管理制度。附： 危重患者搶救制度實施細則1. 醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時通知其他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救。2醫(yī)護人員接到患者家屬呼救信息或其他醫(yī)護人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，迅速到達現(xiàn)場。3. 由科主任、主管上級醫(yī)師或在場的年資最高的醫(yī)師負責組織、實施搶救方案或措施。在搶救病人的同時，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合。4首先檢查生命體征（脈搏、血壓、呼吸、體溫），實行優(yōu)先搶救生命的原則。 5按照具體的病情，施行對癥處理與病因治療。先做緊急的對癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進行病因治療。6指定專人負責記錄具體的搶救實施辦法及患者的病情。7危重病人搶救時，護士在執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時，必須重述一次，并由專人記錄，所有使用過的藥物的安瓿暫時保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對后方可丟棄（必要時可封存）。8特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務(wù)科到場協(xié)調(diào)，必要時設(shè)立科室或院搶救小組，選派專人負責治療或護理，或根據(jù)實際情況及時組織科室間或院間會診，共同制定搶救方案。9搶救記錄詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑，時間應(yīng)精確到分鐘。10簡明扼要將搶救經(jīng)過載于危重病人搶救記錄本（病程中要有搶救記錄，在規(guī)定時間內(nèi)完成）。第九節(jié)、死亡病例討論制度一、討論時限1. 凡死亡病例討論，應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時討論，形成初步意見。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。2. 凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進行簽字。凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。二、參加人員 1. 一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加；2. 疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)部派人參加。三、討論內(nèi)容討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓。四、討論程序1經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等，本組上級醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補充。2管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。3其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。4. 參加討論人員應(yīng)本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。5. 主持人對討論意見進行總結(jié)。6. 死亡小結(jié)不得代替死亡病例討論記錄。五、討論內(nèi)容簡要記載于死亡病例討論登記本中，詳細內(nèi)容經(jīng)整理后，以死亡病例討論記錄的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。第十節(jié)、交接班制度一、醫(yī)師值班、交接班制度1. 值班醫(yī)師資質(zhì)（1）.在職醫(yī)師：凡我院獨立承擔病房各級值班工作的醫(yī)師，必須同時具備醫(yī)師資格證書和注冊地點在我院的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。各級醫(yī)師必須嚴格按照其注冊的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)療活動。試用期醫(yī)師不得獨立承擔病房各級值班工作。（2）.進修醫(yī)師：進修醫(yī)師必須同時具備醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，必須于進修前在我院辦理正式進修手續(xù)。進修期為半年以上者（含半年），在進修學習2個月后，由科主任組織考核小組對其進行考核，經(jīng)認定可以勝任本科室值班工作并在醫(yī)務(wù)處備案者，可在二線值班醫(yī)師帶領(lǐng)下，承擔病房一線值班工作。進修醫(yī)師在臨床過程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料必須經(jīng)指導醫(yī)師或上級醫(yī)師審核簽字后才能作為正式醫(yī)療文件。（3）.在讀研究生等人員：在讀研究生、實習醫(yī)師及基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師等不具備醫(yī)師資格證書或注冊地點不在我院的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書者，不得獨立承擔病房各級值班工作。2. 值班工作要求（1）.臨床科室值班原則上應(yīng)實行三線醫(yī)師負責制，不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負責制。一線值班醫(yī)師原則上由住院醫(yī)師擔任，值班期間必須堅守崗位，履行職責，不得同時兼做其他任何工作。二線值班醫(yī)師由住院總醫(yī)師或主治醫(yī)師（含）以上職稱的醫(yī)師擔任，二線醫(yī)師值班可兼急診及院內(nèi)會診等醫(yī)療工作?？剖铱筛鶕?jù)本專業(yè)工作需要安排副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師擔任三線值班，三線醫(yī)師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。（2）.前一班醫(yī)師在下班前應(yīng)寫好交班記錄。值班醫(yī)師要提前15分鐘到崗接班，接受前一班各級醫(yī)師交辦的各項醫(yī)療任務(wù)。交接班時，要巡視病房，重點患者（包括危重病人、當日術(shù)后病人等）必須進行床邊交班。（3）.值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作，對患者的病情做好處理。尤其對危重、術(shù)后等患者必須密切觀察病情，及時處理，做好病程記錄和交接班記錄。（4）.值班醫(yī)師負責接收值班期間入院的患者，做好必要的處置，并及時書寫病歷及各項醫(yī)療文件。（5）.值班醫(yī)師應(yīng)嚴格執(zhí)行逐級請示報告負責制，對危重患者及時請示上級醫(yī)師，必要時請相關(guān)科室會診。對不能自行解決的醫(yī)療問題必須及時報告上級醫(yī)師或科主任。 （6）.值班醫(yī)師對除重點交班的患者進行觀察、處置外，還應(yīng)對病房全體患者進行巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗，當患者一方來反映病情時，應(yīng)及時予以解答或處理，必要時查看患者。（7）.值班醫(yī)師在下班前應(yīng)認真完成書面交接班記錄，并對接班醫(yī)師做必要的說明。病區(qū)每日晨會集體交班一次，值班醫(yī)師應(yīng)向全科詳細報告急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況，重點情況要向上級醫(yī)師特別說明。危重患者、一級護理和特級護理患者及術(shù)后患者等還應(yīng)與經(jīng)治醫(yī)師做到床旁交接班。接班醫(yī)師要詳細閱讀交班記錄，并把需處理患者的病情及處理記入醫(yī)師交接班本或病歷中。（8）.各科室必須由專人（總住院或副主任）妥善安排本科室晝夜值班人員，科室排班可周安排，也可月安排。醫(yī)師按照排班表輪流值班。如確有特殊情況需要調(diào)換值班者，調(diào)換雙方必須協(xié)調(diào)清楚，并報科主任同意后方可換班。無特殊情況、未經(jīng)許可不準個人私自換班。各科室必須于每月月底前將下一個月的醫(yī)師排班表抄報醫(yī)務(wù)處備案。（9）.接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。（10）醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，疑難報告有上級醫(yī)師審核。值班技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進行交接。次日晨會集體交班時值班技師將設(shè)備運行情況記錄簽字后進行集體交班。3. 監(jiān)督檢查（1）.對無執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)師值班的科室追究科室及科主任責任。（2）.強化責任落實和責任追究，對值班人員脫崗及遲報、漏報、瞞報重要事件者，予以嚴肅處理。（3）.對值班醫(yī)師工作不負責任造成差錯、事故者，根據(jù)有關(guān)規(guī)定處理。二、護理值班、交接班制度1. 值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。2. 每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點物品、閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。3. 值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。4. 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責。接班后因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失應(yīng)由接班者負責。5. 交接班內(nèi)容及要求：（1）.交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班報告、護理記錄、留送各種標本完成情況。（2）.床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。（3）.交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。（4）.接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。附： 臨床醫(yī)師值班、交接班制度實施細則一、 所有設(shè)有病房的臨床科室每天24小時(包括休息日即周六、周日、節(jié)假日)設(shè)有白班值班醫(yī)師和夜班值班醫(yī)師。白班的醫(yī)師至少分2級即經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師（又稱坐班醫(yī)師）。二、 無論是白班或夜班的坐班醫(yī)師，必須是3年以上住院醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師。3年以下住院醫(yī)師、研究生、進修生不負責坐班、出急診或科間會診。三、工作日（即周一至周五）的白班坐班醫(yī)師建議只負責科內(nèi)坐班，不負責院內(nèi)其它科室的會診。各醫(yī)療組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師如手術(shù)、出門診、其它醫(yī)療工作或上、下夜班不在科內(nèi)，其患者病情變化的處置由其組的經(jīng)治醫(yī)師或值白班的經(jīng)治醫(yī)師請示白班的坐班醫(yī)師。四、夜班值班，接班醫(yī)師按時到達科室，如因故遲到，應(yīng)提前30分鐘打電話通知交班醫(yī)師，接班醫(yī)師未到，交班醫(yī)師不得離崗。五、工作日的白班，值白班的醫(yī)師或正常班工作的醫(yī)師下班前須將危重患者的病情變化和處理情況記錄于病程記錄，并將重癥患者病情及需要接班醫(yī)師的注意事項簡要記入交班本。交接班醫(yī)師當面交接班，危重患者和術(shù)后患者要床前交接。六、夜班醫(yī)師接班后，坐班醫(yī)師巡視病房，了解全部患者的病情，對危重患者做必要的臨時處置。七、夜班經(jīng)治醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況處理。對急診入院患者應(yīng)進行及時接診、檢查、書寫住院病歷，并給予及時的醫(yī)療處置。值班的經(jīng)治醫(yī)師遇到疑難問題時，應(yīng)及時請示值班的坐班醫(yī)師。值班的經(jīng)治醫(yī)師如無執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊證，一切醫(yī)療行為均應(yīng)在坐班醫(yī)師的親自指導下完成，不得獨立執(zhí)業(yè)。八、晨間交班，值班醫(yī)師將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準確敘述，危重患者的病情變化與處理重點敘述。對于尚未回報的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果而延誤了急、危、重患的診治。九、值班（包括夜班和休息日的白班）醫(yī)師對患者的病情變化及處置不但要記錄在交班本上，還必須記入病程記錄。十、休息日白班值班醫(yī)師的交接班程序及要求與工作日夜班值班程序及要求相同。第十一節(jié)、臨床用血管理制度1. 臨床用血應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定，提倡科學、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。2. 醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。3. 臨床用血前，應(yīng)當向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行相關(guān)項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，包醫(yī)務(wù)部或者總值班同意、備案，并記入病歷。4. 臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請，但事后應(yīng)當按照以上要求補辦手續(xù)。5. 術(shù)前自身儲血由輸血科負責采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。親友互助獻血應(yīng)在輸血科填寫登記表，到血站進行無償獻血。嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。6. 臨床用血應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行處理并填寫輸血不良反應(yīng)回報單。7. 臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。8. 成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于90%。附1： 臨床用血管理制度實施細則一、 臨床用血申請1嚴格掌握輸血適應(yīng)癥臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，區(qū)分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療作用。（1）對慢性病患者血紅蛋白10克，或紅細胞壓積30%不予輸血；急性失血量在600ml以下，紅細胞壓積35%的患者原則上不輸血。（2）對慢性患者血紅蛋白10克，可小量分次輸血，應(yīng)采用成份輸血。2履行知情同意程序（1）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字后存入病歷。（2）無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進行救治，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生將輸血治療同意書報科室主任或副主任（主任助理）簽字批準，并置入病歷。3用血申請任何情況下輸血，均需填寫臨床輸血申請單。由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫，由主治醫(yī)師以上人員核準簽字，連同受血者血樣送交輸血科進行備血。二、 臨床用血量審批及權(quán)限1預計單次用血量在800ml以內(nèi)，由主治醫(yī)師以上人員在臨床用血申請