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文檔簡介
ASA評分美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)根據病人體質狀況和對手術危險性進行分類,麻醉前將病人分為5級:級:正常健康。除局部病變外,無系統(tǒng)性疾病。級:有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。級:有嚴重系統(tǒng)性疾病,日?;顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰?。級:有嚴重系統(tǒng)性疾病,已喪失工作能力,威脅生命安全。級:病情危重,生命難以維持的瀕死病人。如系急診手術,在評定上述某級前標注“急”或“E”。心功能分級目前主要采用美國紐約心臟病學會(NYHA)1928年提出的一項分級方案,主要是根據患者自覺的活動能力劃分為四級: I級:患者患有心臟病,但活動量不受限制,平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 II級:心臟病患者的體力活動受到輕度的限制,休息時無自覺癥狀,但一般體力活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 III級:心臟病患者體力活動明顯受限,小于平時一般活動即引起上述的癥狀。 IV級:心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現心衰的癥狀,體力活動后加重。 1994年美國心臟病學會(AHA)對NYHA的心功能分級方案再次修訂時,采用并行的兩種分級方案。第一種即上述的四級方案,第二種是客觀的評估,即根據客觀的檢查手段如心電圖、負荷試驗、x射線、超聲心動圖等來評估心臟病變的嚴重程度,分為A、B、C、D四級: A 級:無心血管疾病的客觀依據; B級:客觀檢查示有輕度的心血管疾病; C級:有中度心血管疾病的客觀依據; D級:有嚴重心血管疾病的表現。 Killip分級:用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài) I級:無肺部啰音和第三心音 II級:肺部有啰音,但啰音的范圍小于1/2肺野 III級:肺部啰音的范圍大于1/2肺野(肺水腫) IV級:休克心臟雜音強度分級收縮雜音分6級,級以上有意義。級最輕聽仔細,級聽診較容易。級較響器質性,震顫響亮是級。級很響貼胸壁,級震耳須遠離。注:舒張期雜音不分級,聽見即有意義。收縮期雜音2級以下為功能性,3級以上為器質性。級:最輕、微弱,仔細才能聽到。級:輕度,不太響亮,較易聽到。級:中度,較響亮。級:響亮,伴震顫。級:很響,離開胸壁聽不到。級:極響,震耳,離開胸壁亦能聽到管活性藥物的量化應用血管活性藥物是ICU最常用的藥物之一。這些藥物是否應用得當,直接影響到病人治療效果以及病情的轉歸,如果這些藥物的應用得當而正確,則病人的情況會向好的方向轉變;如果應用不當的話,則不但無益,而且可能造成嚴重后果。 一般靜脈點滴法難以保證用藥量的準確、恒定,不能使治療量化,無法準確判定病人對于心血管活性藥物的反應如何,不能得到滿意的治療效果。用藥量不夠達不到治療目的;用藥劑量過大可造成嚴重后果。 臨床應用血管活性藥物,除掌握其臨床藥理、作用外,保證治療過程中用藥量的精確恒定十分重要。隨著電子計算機技術在醫(yī)學方面的應用,使血管活性藥物的量化應用成為可能,至今越來越受到重視,尤其在重癥監(jiān)護病房的應用更是常規(guī)。 【“量化”的含義】心血管活性藥物的量化應用就是給治療規(guī)定下一個比較固定的模式和有一個精確的用藥量的概念。一般以/kgmin來計算,用微量滴注泵和微量推注泵,依據用量,調整好每小時輸注的毫升數,持續(xù)靜脈泵入。藥物的劑量計算和配制:將藥物加入鹽水中,得到不同濃度的藥液。計算量化數(g/kg.min)是多少“ml/h”。kg60量化數ml/h=藥物濃度(g/ml)藥物的劑量計算和配制要使g/kg.min = ml/h配制方法: 將kg3的藥物劑量(mg)稀釋為50ml,則g/kg.min = ml/h藥物劑量改為kg6則1ml/h=2g/kg.min 藥物劑量改為kg1.5 則1ml/h=0.5g/kg.min 有了這樣的精確量的基礎,才能充分體現血管活性藥物的量效關系,得到理想的治療效果。 限制治療時的液體量。根據病情變化,精確調整用藥量。根據病人用藥量的增減,了解判斷病情變化。 【多巴胺】 多巴胺可以興奮多巴胺受體、受體和受體。多巴胺對不同受體興奮的程度呈明顯的劑量依賴性。 小劑量(5/kgmin)時,以興奮多巴胺受體為主,產生腎臟、腸系膜血管,冠狀動脈、腦血管等內臟血管擴張作用,腎血流量增加、尿量增加。 多巴胺在10ug/kg.min,多為受體興奮作用,使心肌收縮力加強,心排血量增加,收縮壓升高,心率加快。 用量10ug/kg.min,興奮受體為主,使外周血管及內臟血管的收縮,血壓升高。一般情況下,如果多巴胺的用量已經達到或超過/kgmin而升血壓的作用不佳時,應及時加用第二種正性肌力藥物 多巴胺常用于治療各種休克、低血壓。 中劑量通過正性肌力作用,用于心力衰竭、低心排量綜合征。 小劑量用于少尿、早期急性腎功能衰竭等。 多巴胺的配制和應用方法 病人體重(kg)為多巴胺的總劑量,稀釋至50ml。用微量推注泵給藥,每小時推注的毫升數即為病人應用多巴胺的量化數。 此法配制的多巴胺溶液濃度較高,必須在有微量推注泵的情況下,最好由中心靜脈給藥?!径喟头佣“贰?主要興奮心臟的受體,對受體僅有微弱興奮作用,明顯增加心肌的收縮力,而增快心率的作用相對較弱;210/kgmin增加心肌收縮力,有良好的增加心排血量的作用,作用強度與劑量呈正相關。 多巴酚丁胺對外周血管的收縮作用輕微,不增加肺血管阻力,這與其興奮2受體引起血管擴張有關。 多巴酚丁胺常用于治療休克、低血壓、心力衰竭、少尿等低心排量綜合征,對于伴有肺動脈高壓或以右心功能不全為主的低心排量綜合征的病人更為適用。 多巴酚丁胺的用量可以超過多巴胺的用量,而不出現明顯的受體的強烈縮血管作用 多巴酚丁胺的配制和應用方法與多巴胺相同。應用時從小劑量開始,根據病情變化和作用效果逐漸增加劑量,當達到預期效果后應穩(wěn)定劑量。一般劑量不超過1520/min。當病情好轉后應穩(wěn)定、逐漸地減量。 【腎上腺素】 對和受體的興奮作用都很強,作用復雜而廣泛。對心臟1受體的興奮可使心肌收縮力增強,心率增快,心肌耗氧量增加。 腎上腺素對受體的興奮可使皮膚粘膜及內臟血管收縮。 冠狀動脈和骨骼肌血管則由于興奮血管平滑肌受體而發(fā)生舒張。對腦和肺血管收縮作用較弱,有時由于血壓升高可被動擴張。對血壓的影響與劑量有關,其升血壓的效果與使用的劑量大小呈正比。 腎上腺素一般不作為治療低心排綜合征或各種休克的首選藥物,僅在應用了多巴胺或(和)多巴酚丁胺而升血壓效果仍不好的情況下才考慮使用。 腎上腺素能興奮支氣管平滑肌的2受體而產生明顯的支氣管擴張作用,特別是當支氣管痙攣時更為明顯??膳d奮支氣管粘膜上血管平滑肌受體,使粘膜血管收縮,消除哮喘時粘膜水腫而改善病人的通氣狀態(tài)。 腎上腺素的用法 體重(kg)0.03等于腎上腺素總量的毫克數,稀釋為50ml,輸注1ml/h則腎上腺素的用量為0.01g/kgmin。 體重(kg)0.3等于腎上腺素總量的毫克數,稀釋為50ml,輸注1ml/h則腎上腺素的用量為0.1g/kgmin。 腎上腺素的用法 從小劑量開始,一般先從 0.01 g/kgmin開始輸注,可逐漸增加至0.20.5 g/kgmin 。 【去甲腎上腺素】 對受體有很強的興奮作用,對受體也有一定的興奮作用,表現為較強的血管收縮作用和心臟的正性肌力作用。 去甲腎上腺素可增加心室做功,收縮腎臟、腸系膜等內臟及外周血管系統(tǒng)。 去甲腎上腺素由于增加心臟的后負荷及對心臟受體的興奮作用,應用去甲腎上腺素并不表現出明顯的增加心輸出量和加快心率的效果。 對去甲腎上腺素的認識 多年前,去甲腎上腺素被認為是升高血壓的有效藥物。但人們逐漸發(fā)現,這種血壓升高是由于外周血管收縮,循環(huán)阻力增加所致,它將引起組織缺氧進一步惡化。由此,去甲腎上腺素在休克治療中的應用受到了明顯限制。 近年來,對休克理解程度及對藥物作用有了進一步的深入,且隨著監(jiān)測技術的進步,可以監(jiān)測休克時循環(huán)系統(tǒng)的變化規(guī)律,明了去甲腎上腺素對循環(huán)的作用效果,使去甲腎上腺素可以較準確地用于改善休克時某些血流動力學指標。 在分布性休克時,如果休克的主要原因是循環(huán)阻力降低,為了增加外周阻力,便有很強的應用去甲腎上腺素的指征。 如休克是因為心輸出量的減少,外周阻力已明顯升高,則不應使用去甲腎上腺素。 還有一些報道提出,在感染性休克時,去甲腎上腺素在增加灌注壓及內臟器官氧輸送的同時,并不引起氧耗量的增加,可明顯改善組織灌注,增加尿量。 去甲腎上腺素的用法: 去甲腎上腺素的用法同腎上腺素。一般0.010.2/kgmin的去甲腎上腺素可以用于改善感染性休克病人的血流動力學指標。 【異丙腎上腺素】 主要興奮受體,對1和2受體均有非常強的興奮作用,對受體幾乎無作用。心臟受體興奮作用很強,可使心肌收縮力增加、心率加快、傳導加速。這方面的作用比腎上腺素強,對心臟正位起搏點的興奮作用比對異位起搏點的興奮作用強,因此引起心律失常的機會比腎上腺素少。 異丙腎上腺素可以擴張冠狀動脈、增加冠狀血流。可使心排量增加、收縮壓升高、舒張壓下降、脈壓差增大。 增加腎臟的血流量,使尿量增多。 大劑量時可使靜脈明顯擴張,回心血量減少,反而使心輸出量顯著下降。 異丙腎上腺素興奮支氣管平滑肌的2受體而擴張支氣管,解除支氣管痙攣的作用比腎上腺素強,但由于其不能收縮支氣管粘膜血管,故消除支氣管水腫效果不及腎上腺素。 異丙腎上腺素主要用于治療各種類型的休克,尤其對心率慢者效果更好。治療房室傳導阻滯,氣管平滑肌痙攣所致的嚴重哮喘等。 異丙腎上腺素的應用: 臨床應用時的量化治療與腎上腺素相同。一般的用量為0.010.1/kg.min,也有報道使用異丙腎上腺素達到0./kgmin?!景绷r(氨毗酮)、米力農(甲睛毗酮)】 為非洋地黃類、非兒茶酚胺類正性肌力藥物,通過選擇性抑制心肌細胞內的磷酸二酯酶,增加細胞內環(huán)磷酸腺苷(cAMP),改變細胞內外鈣的轉運,從而增加心肌收縮力。確切機制尚不完全清楚。 氨力農及米力農應用時,不產生房室傳導阻滯,有時僅輕度增加或不增加心率。對血管平滑肌有直接松弛作用,可明顯減少外周血管阻力,降低心臟前后負荷。 氨力農、米力農常用于治療充血性心力衰竭。顯著降低左心室舒張未壓力、肺楔壓、右房壓及體循環(huán)血管阻力,降低平均動脈壓。增加心輸出量、心臟指數,稍增心率。不增加心肌耗氧量。 氨力農用法: 用生理鹽水配制,如果病情嚴重時,首次以0.75mg/kg的劑量緩慢靜脈推注。推注過快可引起血壓下降。如果病人的血壓過低,不能單獨應用此類藥物 首劑后,用微量泵泵入610/kg.min,根據病人的反應調整用藥速率。每日氨力農的用量可遞增至0.50.75mg/kg,最多每日增加可達2.5mg/kg,最大的用藥總量不應超過15mg/kg.d。停藥時應逐漸減量,不能驟然停藥,使病人的心功能突然變差使病情反復。 米力農用法:首次靜脈推注,其用量為0.25/kg用1020ml的生理鹽水配制后緩慢推注 (不得少于分鐘),米力農有較強的擴血管作用,推注過快可引起病人的血壓下降;可能出現室性心律失常。 維持用藥用0.250.75/kg.min的速率靜脈維持,根據病情調整至合適的劑量。合理用藥后,病人的血流動力學平穩(wěn)、心排出量增加、尿量亦明顯增加。 較長時間應用氨力農或米力農后,病人心功能好轉,減藥時必須緩慢減量,突然停藥可出現“反跳”現象而使病情驟然惡化,甚至出現猝死。在臨床應用時應格外注意。 【硝普鈉】 能直接松弛小動脈和小靜脈的平滑肌,同時降低心臟的前后負荷。 常用于高血壓危象、高血壓腦病等。用于心力衰竭。用于低排高阻性的心功能不全病人。 體外循環(huán)心臟手術后病人,末梢循環(huán)不良時可加用硝普鈉改善組織灌注。臨床上經常用于已經使用了較大劑量的多巴胺或多巴酚丁胺的病人以抵消其作用。有明顯松弛支氣管平滑肌的作用,臨床上用于治療支氣管哮喘。 硝普鈉應用方法: 配制:體重kg 3所得總量(mg)的1/3,加生理鹽水或5%GS稀釋至50ml,則每小時推注1ml,硝普鈉用量為0.33g/kg.min 。硝普鈉常用劑量為0.15g/kg.min ,避光靜脈泵入。硝普鈉個體差異較大,應用時應由小劑量開始,根據病人具體情況調整劑量。 硝普鈉的起效時間很短,禁用于靜脈推注,以防發(fā)生血壓驟降、心搏驟停等危險。 【硝酸甘油】 直接擴張周圍血管,以擴張靜脈為主;主要減輕心臟前負荷。用于心力衰竭和高血壓治療。 可明顯減少左心室的充盈壓力、降低心室壁張力、降低心肌氧耗量,緩解心絞痛。 硝酸甘油擴張冠狀動脈,使冠狀動脈血流量明顯增加、心肌供氧明顯增加,可以改善缺氧心肌的代謝、使心功能改善、心排量增加。硝酸甘油用于創(chuàng)傷病人和外科大手術后的病人有心肌供血不足的表現(心排出量下降、尿量減少、S-段下降或波倒置、心動過速或傳導阻滯等)大血管手術后、冠狀動脈架橋術后和術前即有心室肥厚伴勞損的心臟術后病人均可常規(guī)應用硝酸甘油,以保護和改善其心功能。 硝酸甘油用法: 常用劑量為0.15g/kgmin,由小劑量開始給藥,注意開始用藥時病人的心率和血壓變化。應用微量推注泵給藥,可以保證精確的給藥量而不容易發(fā)生意外情況。 【芐胺唑啉】 芐胺唑啉是一種受體阻滯劑,具有強烈的擴張小動脈和小靜脈的作用。 對心臟有一定的興奮作用,可使心肌收縮力加強和心率加快、心排出量增加。 臨床常用于治療肺充血或肺水腫的急性心力衰竭和急性心肌梗死。 用于血管痙孿性疾病如肢端動脈痙攣癥 用于高血壓危象。 對于因病情需要而使用了較大劑量的多巴胺或多巴酚丁胺的病人,可用該藥對抗其作用使組織和腎臟的灌注改善,而有利于病人的恢復。 芐胺唑啉應用方法:微量泵注射,常用的劑量為0.510/kgmin,由于存在明顯的個體差異,應用時應根據病人的血壓情況進行精確調整,由小劑量開始。不可快速推注以防血壓驟降等情況發(fā)生。 臨床工作中,除了血管活性藥物外,量化治療也常用于其他
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