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病史采集答題公式一現(xiàn)病史10分1根據(jù)主訴級相關(guān)鑒別詢問8分（1）發(fā)病可能的病因、誘因（受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等）。（2）主要癥狀的特點（程度、類型、癥狀、次數(shù)、緩急、顏色、部位、量、時間）。（3）相關(guān)伴隨癥狀：（如伴頭痛、頭暈等）。（其他23種癥狀）（4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況。2診療經(jīng)過2分（1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？（如血尿便常規(guī)、B超、CT等）（2）治療用藥情況及其療效如何？二既往史3分（1）有無藥物過敏史。（2）與疾病有關(guān)的其他病史:既往患病史、個人史、家族史、外傷手術(shù)史，婦女月經(jīng)、婚育史等。（3）職業(yè)、毒物接觸史、疫區(qū)居住史。病例分析答題公式（一）初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：1.主要診斷 2.次要診斷（寧多勿少，如：高血壓，低鉀血癥） 診斷依據(jù)：按一般狀況、癥狀、陽性的體征和輔助檢查順序列出。 1.患者為男性，18歲 2.主因.就診 3.查體：陽性的 4.實驗室檢查：陽性的 （二）鑒別診斷（至少寫3個，占分較多，本系統(tǒng)相關(guān)疾?。?. . .2. . .3. . .（三）進一步檢查（最重要檢查寫前面）1.血尿便常規(guī)2.影像學(xué)檢查：X線，CT,bB超，MRI，內(nèi)鏡3.血液學(xué)檢查：肝腎功能，血氣分析4.心絞痛：心電圖、24小時動態(tài)心電圖，動態(tài)監(jiān)測血清心肌酶5.脾破裂：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線6.腫瘤病人擬行化療：血象、肝腎功能等（四）治療原則一般治療：休息，吸氧，補液糾正水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持，健康教育，定期治療。內(nèi)科治療：抗生素治療等外科治療：手術(shù)處理對癥治療：吸氧，祛痰，解痙平喘，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等支持治療：如成分輸血。中醫(yī)中藥治療：辨證論治。(一)慢性阻塞性肺疾病分級：輕度FEV1 80 中度50FEV180 重度 30-50 極重度30老年人咳、痰、喘=慢性支氣管炎桶狀胸過清音=肺氣腫老年患者咳、痰、喘桶狀胸過清音肺功能=COPD慢性呼吸系統(tǒng)病史右心衰體征=肺心病鑒別診斷：1.支氣管哮喘 2.支氣管擴張進一步檢查：1.肺功能檢查 2.胸部影像學(xué)檢查 3.血氣分析 4.痰培養(yǎng)治療原則：1.控制性氧療，避免吸入氧濃度過高引起CO2潴留（2）抗生素：內(nèi)酰胺類等（3）支氣管舒張劑：抗膽堿藥和2腎上腺素受體激動劑霧化吸入（4）短期靜脈使用糖皮質(zhì)激素（二）肺炎青壯年受涼高熱濕哆音鐵銹色樣痰=大葉性肺炎嬰幼兒咳、喘呼吸困難體征（鼻翼扇動三凹征）=支氣管肺炎發(fā)紺鼻扇征（+）、三凹征（+ )兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音呼吸快、心率快=左心衰肝大雙下肢水腫=右心衰兒童發(fā)熱+陣發(fā)性刺激性咳嗽頭痛及胸骨下疼痛+關(guān)節(jié)疼（肺外并發(fā)癥）=支原體肺炎鑒別診斷：（1）金黃色葡萄球菌肺炎（2）急性肺膿腫（3）肺癌進一步檢查：（1）X線胸片（2）胸部CT（3）痰培養(yǎng)+藥敏試驗（4）痰找癌細胞（5）痰找結(jié)核桿菌（6）必要時行纖維氣管鏡檢查治療原則：1.抗感染 使用抗生素 2.對癥治療 退熱、祛痰等（三）支氣管哮喘青少年過敏性鼻炎發(fā)作性喘憋滿肺哮鳴音=支氣管哮喘鑒別診斷：1.心源性哮喘 2.喘息型慢性支氣管炎進一步檢查：1.動脈血氣 2.胸部X線檢查 3.肺功能檢查治療原則：1.吸氧 2.可靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 3.支氣管舒張劑 4.急性發(fā)作控制后綜合防治（四）肺癌中老年人吸煙史刺激性咳嗽（or痰中帶血）毛刺（邊緣不整齊）=肺癌鑒別診斷：1.肺炎 2.慢性支氣管炎 3.肺結(jié)核進一步檢查：1.胸部CT 2.纖維支氣管鏡及活檢 3.痰脫落細胞檢查，或CEA檢測 4.腹部B超治療原則：1.手術(shù)切除 2.化療、放療配合（五）呼吸衰竭老年患者慢性呼吸系統(tǒng)病史紫紺血氣=呼吸衰竭1型呼衰 PaO2 60 mmHg2型呼衰 PaO2 50 mmHgpH 7 . 35堿中毒慢性呼吸系統(tǒng)病史意識障礙=肺性腦病進一步檢查：1.肺部影像學(xué)檢查 2.病原學(xué)檢查 3.中樞N系統(tǒng)評價 4.COPD嚴重程度評價治療原則：1.呼吸支持2.積極治療肺部感染 3.解痙、平喘治療 4.糾正水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持（六）結(jié)核病、肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、腸結(jié)核低熱、盜汗、乏力、體重下降=結(jié)核中毒癥狀咳嗽、咳痰、咯血結(jié)核中毒癥狀抗生素治療不好轉(zhuǎn)=肺結(jié)核胸廓膨隆氣管偏語顫減弱叩濁呼吸音減弱心界移位心界叩不清=胸腔積液體征結(jié)核中毒癥狀胸腔積液體征=胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大胸腔積液心包積液腹腔積液=多漿膜腔積液肺結(jié)核病史心包炎體征=結(jié)核性心包炎可能性大心包炎體征： 頸靜脈怒張肝頸靜脈回流征陽性肝大心音低鈍=心包積液心尖負性搏動心臟濁音界不大心音低鈍=縮窄性心包炎陳舊結(jié)核病灶膀朧刺激征腎實質(zhì)變薄并有破壞=泌尿系結(jié)核膀朧刺激征：尿頻、尿急、尿痛鑒別診斷：肺結(jié)核：1.肺癌 2.肺炎 3.肺膿腫 4.支氣管擴張結(jié)核性胸膜炎：1.干性胸膜炎 2.濕性胸膜炎結(jié)核性心包炎：1.急性STEMI 2.化膿性心肌炎 3. 限制性心肌病腸結(jié)核：1.克羅恩（Crohn）病 2.右側(cè)結(jié)腸癌 3.阿米巴病或血吸蟲肉芽腫進一步檢查：肺結(jié)核：1.影像學(xué)檢查 2.痰結(jié)核菌檢查 3.結(jié)核菌素試驗 4.血清學(xué)檢查結(jié)核性胸膜炎：1.胸腔積液實驗室檢查 2.可考慮胸膜組織活檢 3.結(jié)合的一般檢查結(jié)核性心包炎：1.超聲心動圖 2.胸部CT 3.心包穿刺和活檢 4.結(jié)合的相關(guān)檢查腸結(jié)核：1.X線鋇劑灌腸檢查、腸鏡 2.全身結(jié)合評價治療原則：肺結(jié)核：1.抗結(jié)核化學(xué)藥物 2.手術(shù)治療 3.對癥治療結(jié)核性胸膜炎：1.預(yù)防后發(fā)的肺結(jié)核，消除癥狀、防止胸膜粘連 2.胸腔穿刺 3.合理使用皮質(zhì)激素結(jié)核性心包炎：1.規(guī)范的抗結(jié)核治療 2.考慮性心包切開或剝脫術(shù)腸結(jié)核：1.抗結(jié)核化學(xué)藥物 2.手術(shù)治療 3.對癥治療（七）胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸和氣胸）胸外傷骨擦音=肋骨骨折胸外傷廣泛皮下氣腫（or握雪感）氣管偏、叩鼓、呼吸音消失高壓氣體=張力性氣胸胸外傷氣管移位、叩濁、呼吸音減弱液性暗區(qū)肋隔角消失弧形高密度影=胸腔積液（血胸）進一步檢查：肋骨骨折、氣胸、血胸：X線治療原則：肋骨骨折：1.胸壁外固定 2.控制性呼吸機輔助呼吸 3.手術(shù)固定肋骨血胸：防止休克，對活動性出血積極止血。1.胸腔引流 2.開胸探查 3.凝固性血胸清除術(shù)氣胸：1.小量觀察 2.中等量以上胸腔穿刺，閉式胸腔引流術(shù)，抗感染 3.張力性：排氣減壓或開胸（八）高血壓病按患者的心血管危險絕對水平分層勞力性呼吸困難夜間憋醒不能平臥=左心功能不全頸靜脈充盈肝大和肝頸靜脈反流征陽性雙下肢水腫=右心功能不全鑒別診斷：1.外周大動脈狹窄 2.腎性高血壓 3.嗜鉻細胞瘤進一步檢查：1.眼底檢查 2.尿常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì) 3.心臟X線及超聲 4.血脂 5.動脈超聲（腎、頸、等） 6.雙腎及腎上腺超聲治療原則：1.非藥物治療 包括合理膳食、減肥、運動、戒煙 2.降壓藥物治療 ：合理選藥，終生用藥（九）心律失常青中年患者陣發(fā)性心慌突發(fā)突止E CG ( QRS波室上型未見明顯P波）=陣發(fā)性室上速煙堿樣(N樣)癥狀:血壓升高,肌束震顫,肌無力,麻痹等鑒別診斷：1.其他藥物中毒 2.其他類農(nóng)藥中毒 3.急性腦血管病 4.全身疾病致昏迷進一步檢查：1.血膽堿酯酶2.血、尿、胃內(nèi)容物檢測有無有機磷農(nóng)藥3.血氣分析4.肝腎功能，血糖、血鉀鈉氯治療原則：1.洗胃、導(dǎo)瀉以清除體內(nèi)毒物2.特效解毒劑：阿托品和解磷定3.對癥支持治療（四十三）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）患兒發(fā)熱上感前囟張力高、頸有抵抗、克氏征（+ )腦脊液=化腦（流腦）鑒別診斷：1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎，金黃色葡萄球菌腦膜炎 肺炎鏈球菌腦膜炎，腦脊液細菌學(xué)檢查可鑒別 2.結(jié)核性腦膜炎 3.隱球菌性腦膜炎 4.敗血癥休克型進一步檢查：1.腰椎穿刺 2.血培養(yǎng) 3.X線胸片 4.頭顱CT、MRI治療原則：1.病原治療 首選大劑量青霉素 2.對癥治療 降溫和降顱壓（四十四）腦血管疾?。X出血、腦梗死）老年患者高血壓病史急性起病意識障礙、定位體征=腦出血老年患者高血壓病史TIA病史偏癱病理征CT未見到病灶=腦梗死鑒別診斷：腦出血：腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗死：1.腦出血2.顱內(nèi)占位性病變進一步檢查：腦出血：1.TCD 2.頸部血管超聲 3.復(fù)查頭顱CT 4.必要時DSA 5.頭顱MRI MRA腦梗死：TCD MRA CTA DSA治療原則：腦出血：1.一般治療 維持生命體征，控制感染。2.急性期治療 脫水降顱壓，維持體液和電解質(zhì)平衡 3.有手術(shù)適應(yīng)癥患者考慮手術(shù)清除血腫或減壓 4.病情穩(wěn)定后盡早開始康復(fù)治療腦梗死：1.一般治療 維持生命體征，控制血壓和血糖2.急性期治療 溶栓（小于6h）3.抗血小板治療4.病情穩(wěn)定后盡早開始康復(fù)治療 5.如有顱內(nèi)外血管狹窄，考慮動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架（四十五）閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫）腦外傷中間清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+ CT梭形血腫=硬膜外血腫鑒別診斷：急性硬膜下血腫 顱內(nèi)血腫進一步檢查：頭顱CT治療原則：急診開顱清除血腫（四十六）婦科腫瘤（子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌）育齡女性月經(jīng)量多子宮增大貧血超聲結(jié)節(jié)=子宮肌瘤早婚陰道排液、接觸性出血宮頸贅生物活檢=宮頸癌老年女性盆腔包塊腹腔積液cA125 =盆腔包塊，卵巢癌可能性大鑒別診斷：子宮肌瘤：1.妊娠子宮2.卵巢腫瘤3.子宮腺肌癥及腺肌瘤宮頸癌：1.宮頸糜爛、宮頸息肉2.宮頸尖銳濕疣3.其他部位轉(zhuǎn)移癌卵巢癌：1.子宮內(nèi)膜異位癥2.結(jié)核性腹膜炎3.卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤進一步檢查：宮頸癌：胸片、泌尿系超聲或造影、盆腔MRI、膀胱鏡、直腸鏡卵巢癌：腹腔積液找瘤細胞、全消化道造影、腹腔鏡檢查、包塊活檢治療原則：子宮肌瘤：1.子宮切除術(shù) 2.肌瘤剝脫術(shù)（年輕未婚未生育，肌瘤直徑4cm）宮頸癌：1.手術(shù)切除2.放療3.化療卵巢癌：1.手術(shù)治療 2.化療（四十七）小兒腹瀉發(fā)熱蛋花湯季節(jié)/日期=急性輪狀病毒腸炎眼窩深凹陷皮膚彈性差無尿=重型血鉀3.5 mmol/L =低鉀血癥鑒別診斷：1.生理性腹瀉2.吸收功能障礙3.細菌性痢疾4.壞死性腸炎進一步檢查：1.大便常規(guī)、涂片2.大便培養(yǎng)3.血氣分析4.血電解質(zhì)5.腹部X線治療原則：1.飲食療法 2.糾正脫水酸中毒及電解質(zhì)紊亂3.控制感染4.微生態(tài)療法5.胃腸黏膜保護劑6.對癥處理（四十八）營養(yǎng)性維生素D缺乏性詢樓病煩躁不安肋隔溝O”形腿血鈣血磷堿性磷酸酶=營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病（激期）鑒別診斷：1.先天性甲狀腺功能低下2.軟骨營養(yǎng)