頸椎病診斷及鑒別診斷PPT課件.ppt

頸椎病 1 頸椎病頸椎間盤退行變性后 椎體間松動 椎體緣產(chǎn)生骨贅 骨剌 骨嵴 或椎間盤破裂脫出等壓迫神經(jīng)根 脊髓或椎動脈而引起的各種癥狀 被稱為 頸部綜合癥 頸椎綜合癥 是英文名稱 中國大陸現(xiàn)在一律稱為頸椎病 定義 2 中醫(yī)對本病的認識散見于 痹癥 等條目之下 總歸于臟腑氣血虧虛 血運不暢 榮養(yǎng)失職 加之風寒濕邪乘虛侵襲人體 注于經(jīng)絡 留于關節(jié) 或勞傷退變 關節(jié)失穩(wěn) 阻遏氣機 氣停血瘀痰阻 導致清竅失養(yǎng) 使氣血阻塞而為痹證 3 1948年Brain和Bull首次將頸椎間盤退變 頸椎骨質增生及所引起的癥狀 體征稱為頸椎病 發(fā)病率逐年增高 而神經(jīng)根型頸椎病占頸椎病的比例約達60 左右 4 頸椎 1 椎骨 共有C1 C7七塊椎骨 C2 T1之間有六個椎間盤 C1 C2 C7為特殊頸椎 C3 C4 C5 C6為普通頸椎 2 生理曲度 是由頸椎間盤的前厚后薄而形成的 前面大約為后面的2 3倍 臨床上頸椎生理曲度的變直 消失往往是頸椎退行性變最早的X線表現(xiàn) 3 頸椎生理曲度的測量 側位X線片上先在各椎體后緣連成一條弧形曲線 再在齒狀突后上緣至C7椎體后下緣作一直線 量出弧線最高點到此直線的最大距離 正常值為12 5mm 5 鉤椎關節(jié) Luschka關節(jié) 由上下椎體邊緣鉤狀突咬合而成 作用 限制關節(jié)左右移動加強穩(wěn)定性 但過度增生肥大可壓迫脊神經(jīng)和椎動脈產(chǎn)生癥狀 6 橫突孔及椎動脈 第一段 頸部椎動脈 自鎖骨下動脈分出后至穿入C6前 第二段 椎骨部椎動脈 C6 C1橫突孔內 特點 位于Luschka關節(jié)外方后方毗鄰脊神經(jīng) C5橫突孔離椎體最近 椎動脈易受壓且伴行交感神經(jīng)易受刺激 第三段 枕部動脈 寰椎橫突孔至枕骨大孔 特點 迂曲大 頭顱轉動時易受牽拉而狹窄 周圍肌肉緊張時也可受牽拉而狹窄 第四段 顱內部椎動脈 枕骨大孔與基底動脈之間 7 椎間孔與神經(jīng)根 C2 T1的椎間孔內有3 8頸神經(jīng)走行 其周圍結構為 上下壁 上下椎體的椎骨下切跡下一椎體的椎骨上切跡 前壁 椎體后面?zhèn)炔康南掳?椎間盤后外側面和鉤椎關節(jié) 后壁 椎間關節(jié)突關節(jié)囊 1 2頸神經(jīng)不是由椎間孔穿出而由狹窄的骨骼間隙穿出 8 椎管 頸部椎管是由七個椎孔共同構成的管腔 其橫徑是前后徑的1 5 2倍 因此橫徑的改變多不影響脊髓的功能而易影響神經(jīng)根的功能 例側隱窩狹窄 前后徑的改變是造成脊髓受壓的重要因素 9 X光片上頸椎管矢狀徑的測量 在標準拍攝X線片 頸椎側位平片 上測量時一般由椎體后緣中點到椎板 棘突皮質聯(lián)合線在椎管內最突出點的最短距離 在頸椎病患者是由椎體后緣骨贅的頂點到椎管后壁皮質聯(lián)合線最突出點的距離 10 11 1 X光片上測量以約13mm為臨界值 大于13mm為正常 小于13mm為狹窄 2 CT測量10mm為臨界值 小于10mm為狹窄 3 測量椎管矢狀徑和椎體矢狀徑的比值來估算 比值小于0 75則提示椎管狹窄 中國人頸椎椎管矢狀徑 12 頸椎的連接和運動 頸椎的連接結構 椎間盤和韌帶 椎間盤 相鄰椎體的軟骨終板 纖維環(huán)和髓核 韌帶 主要有前縱韌帶 后縱韌帶和黃韌帶 頸椎的運動 頸椎是脊柱中運動最多最靈活的節(jié)段 次種運動是基于多對小關節(jié) 寰樞關節(jié) 椎間盤的多向變形而發(fā)生的 垂直軸上的旋轉運動主要發(fā)生在寰樞關節(jié) 矢狀軸上的側屈運動 額狀軸上的屈伸運動 主要在下位椎體 其中以C5 C6運動幅度最大也是此部位發(fā)生退變較多的原因 13 頸椎由骨性椎體和椎體間連接組成 以C4為中心 依靠椎間盤 關節(jié) 韌帶等組織排列成一個向前凸的弧形平衡結構 生理情況下這些結構可維持頸椎的正常對位 當其變性 松弛的時候可造成頸椎關節(jié)不穩(wěn) 壓迫神經(jīng)根而引起臨床癥狀 14 頸部脊髓及脊神經(jīng) 15 頸椎的退行性改變是最主要的致病因素和根源 但頸椎病的病程演變中有許多因素可誘發(fā)或促進病程的進展 1慢性勞損 長期伏案 2外傷 運動過量 3發(fā)育性椎管狹窄4頸椎的畸形 病因 16 頸肌疲勞 屈頸狀態(tài)下頸椎間盤所承受的壓力及對頸背部肌纖維組織的張應力較自然仰伸位高 引起頸肌慢性勞損 久之頸肌肌力減弱 頸椎生理屈度減小或消失 致使頸椎的動靜力平衡失調 頸椎骨關節(jié)結構退行性病變 椎間隙狹窄 髓核突出 小關節(jié)及關節(jié)囊松弛 使關節(jié)半脫位或錯位 關節(jié)功能紊亂 頸部肌肉的防御性痙攣 是頸椎病發(fā)病的因素 后方小關節(jié)的松動和變位 關節(jié)軟骨的破壞和增生 關節(jié)囊的松弛和肥厚 均可刺激位于關節(jié)周圍的竇椎神經(jīng)纖維 產(chǎn)生頸部疼痛 頸椎間盤后壁有神經(jīng)根后支分出來的竇椎神經(jīng)分布 纖維環(huán)及后縱韌帶的松弛和變性可刺激竇椎神經(jīng)而反射到后支 產(chǎn)生頸肩部疼痛和不適 17 頸椎是脊柱中活動度最大的部分 頸椎穩(wěn)定性由兩方面來維持 1 內源性穩(wěn)定 包括椎體 附件 椎間盤及相連的韌帶為靜力平衡 2 外源性穩(wěn)定 由頸部肌肉調節(jié)和控制 這是頸椎運動的原始動力 此為動力平衡 動力平衡和靜力平衡處于動態(tài)平衡中 正常人體在2O 30歲頸椎便開始出現(xiàn)退變 尤其以椎間盤的變性出現(xiàn)最早 表現(xiàn)為纖維環(huán)纖維排列紊亂 斷裂 椎間盤脫水的嚴重程度增加 從而導致椎間張力下降 引起椎間松動不穩(wěn) 然而由于急性損傷 慢性勞損 天氣變化刺激等因素造成的頸部局部軟組織炎癥 滲出 繼而發(fā)生機化粘連 使肌肉 韌帶等纖維組織變性 攣縮 久之致使頸部肌肉 韌帶等軟組織功能失調 導致頸椎外源性失穩(wěn) 不能正常維持頸椎生理弧度和頸椎內源性穩(wěn)定 加速頸椎 尤其是椎間盤 的退變 使其失去動力平衡和靜力平衡動態(tài)平衡穩(wěn)定狀態(tài) 一方面引起頸部各肌群之間的失平衡而引起肌肉的防御性痙攣 而另一方面會引起椎間炎癥 直接刺激分布于椎間周圍的竇椎神經(jīng)末梢 兩者共同作用致使頸部出現(xiàn)酸 痛 脹等臨床癥狀 這就是頸椎病的病理變化過程即所謂 動力失衡為先 靜力失衡為主 所以軟組織病理改變在頸椎病發(fā)病中有著重要作用 防止或及早糾正軟組織平衡失調在頸椎病的防治中有著重大意義 18 病理 頸椎病是一個連續(xù)的過程 從病理角度看可以將其分為三個階段 1 頸椎間盤變性階段 纖維環(huán)強度下降 髓核失水 軟骨板脆裂2 骨刺形成階段 骨贅來源于韌帶 椎間盤 血腫的機化骨化或鈣化 骨刺見于兩側鉤突 小關節(jié)邊緣以及椎體后緣 晚期可有黃韌帶后縱韌帶增生肥厚 19 3 損害階段 脊柱對脊髓的壓迫可導致脊髓的血流障礙 組織充血水腫 久壓后血管痙攣 纖維變 管壁增厚甚至血栓形成 脊髓灰質和白質均萎縮 以脊髓灰質更明顯 出現(xiàn)變性軟化和纖維化 脊髓囊性變 空腔形成 脊柱對神經(jīng)根的壓迫使神經(jīng)根袖處產(chǎn)生水腫及滲出等反應性炎癥 晚期可引起蛛網(wǎng)膜粘連 椎動脈 真正由于增生和壓迫導致狹窄者很少 目前發(fā)現(xiàn)椎動脈在頸椎退變過程中常常發(fā)生扭曲 甚至螺旋狀 20 頸椎病引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的原因 1當椎間盤退變后纖維環(huán)受到異常壓力 刺激到分布于纖維環(huán)上的竇椎神經(jīng)反射到神經(jīng)根返支 引起肌痙攣等癥狀 2頸椎后方小關節(jié)的骨質增生 鉤椎關節(jié)的骨刺形成 以及相鄰二個關節(jié)面的松動和移位 刺激并壓迫脊神經(jīng)出現(xiàn)根性痛 根性肌力障礙 腱反射異常 3脊髓受壓可引起四肢肌張力升高 腱反射亢進 病理征陽性 4椎動脈扭曲狹窄 可產(chǎn)生腦供血不足的癥狀和體征 眩暈 頭痛 卒倒 視力障礙 21 局部型頸椎病 神經(jīng)根型頸椎病 脊髓型頸椎病 椎動脈型頸椎病 交感神經(jīng)型頸椎病 混合型頸椎病 食管受壓型頸椎病 后縱韌帶骨化 椎間盤鈣化 分型 22 局部型頸椎病 1 病因 頸椎間盤退行變導致椎間關節(jié)失穩(wěn) 纖維環(huán)受到不正常張力 刺激纖維環(huán)以及后縱韌帶上的竇椎神經(jīng)引起頸部疼痛以及肌肉痙攣等癥狀和體征 2 癥狀 1 頸部酸脹及不適感 可放散至枕肩部 枕頸部痛 頸活動受限 頸肌僵硬 將頭限制在一定位置 一側痛者頭偏向一側 有時稱為 急性斜頸 反復落枕應也是此病 2 常于晨起 過勞 姿勢不正及寒冷刺激后頸痛突然加劇 3 體征 1 約半數(shù)的患者活動受限或被迫體位 2 患節(jié)棘突間或兩旁可有輕度壓痛 頸項肌緊張 一側或雙側有壓痛點 3 X線頸椎生理曲度減小或消失 治療 一般都能自愈 熱敷 理療 牽引制動 按摩 局部麻醉封閉均有效 禁用旋轉頭顱的推扳手法 因有損傷椎動脈的報道 23 24 神經(jīng)根型頸椎病 1 病因 主要為頸椎間盤偏向側方 椎體后緣骨贅特別鉤椎關節(jié)增生可突向椎間孔 刺激壓迫神經(jīng)根引起癥狀 此型頸椎病發(fā)病率高 主要表現(xiàn)為和頸脊神經(jīng)根相一致的感覺運動及反射改變 以下頸椎較多 2癥狀 1 頸枕部或頸肩部有陣發(fā)性或持續(xù)性隱痛或劇痛 2 沿受累神經(jīng)根一致的放射性疼痛 并出現(xiàn)一定部位的運動和感覺障礙 3 咳嗽或解大便時頸肩痛及上肢放射痛會加重 25 首先是頸肩痛 后頸部酸痛 并按神經(jīng)根分布向下放射到前臂和手 輕者為持續(xù)性酸痛 脹痛 重者可如刀割樣疼痛 根據(jù)病變節(jié)段的受壓 出現(xiàn)一定部位的運動和感覺障礙 檢查時有頸部活動受限 可找到相應部位的壓痛點 常在斜方肌 岡上肌 岡下肌 菱形肌等處 臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性 頸椎X線片椎間隙變窄 鉤椎關節(jié)增生 26 3 體征 1 臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性 2 壓頸試驗 Spurling試驗 陽性 3 感覺改變試驗 溫 痛 觸覺的減弱 4 腱反射 減弱 5 肌力和肌萎縮 6 X光片上可表現(xiàn)頸椎生理曲度變直或后突 椎體前后緣骨質增生 椎間隙變窄 鉤椎關節(jié)增生致密 椎間孔變形變窄 后縱韌帶鈣化 7 CT或MRI 可清楚顯示椎體后緣骨贅 黃韌帶的肥厚及椎間盤的退變 膨出或突出對神經(jīng)根的影響 27 28 4 診斷及鑒別診斷 1 胸腔出口綜合癥 均伴有鎖骨下動脈受壓癥狀 Adson征陽性 2 肩周炎 有肩部疼痛 但不伴有神經(jīng)根性放散性癥狀 其余檢查包括X光片無陽性體征 3 尺神經(jīng)炎 尺神經(jīng)溝處多有壓痛 有時可觸及條索狀尺神經(jīng)并有尺側區(qū)的放散癥狀 其感覺分布區(qū)較C8神經(jīng)根分布區(qū)為小 可呈爪形手畸形 頸部檢查呈陰性 29 治療 先行非手術治療 無效可行手術治療 非手術治療牽引 推拿 針灸 封閉 藥物及物理療法 手術治療手術治療的目的是減壓和穩(wěn)定 常用的術式有頸椎前路椎間隙減壓及椎間融合術 頸椎前路環(huán)鋸減壓融合術 頸椎后路椎間盤突出切除術前路鉤椎關節(jié)切除椎間孔切開及椎體融合術等 30 脊髓型頸椎病 1病因 是頸椎間盤脫出或骨嵴引起脊髓壓迫癥狀 好發(fā)40 60歲 常為多節(jié)段病變 2癥狀 1 病史中不一定有頸肩痛 自覺頸部無不適 多以下肢無力開始 然后發(fā)展到上肢 但也可先出現(xiàn)上肢癥狀而后波及下肢的 2 當侵犯椎體束時可出現(xiàn)手足無力 下肢發(fā)緊行走不穩(wěn)易跌倒 有時有踩棉花的感覺 手部不能作精細動作 持物易脫落等 3 患者往往有胸腹部的束帶感 重者可有括約肌功能障礙 大小便排空不良 尿滁留直至尿便失禁 31 3體征 1 錐體束征 上下肢腱反射亢進 淺反射消失 踝髕陣攣陽性 肌張力高 Hoffmann征陽性 重癥時Babinski征可為陽性 2 頸椎單側受壓可顯示 Brown Sequard征即同側肢體肌力減退 肌張力增高 自主運動消失 對側痛溫覺消失 3 脊髓病手 myelopathyhand 脊髓受壓損害后 患者手指骨間肌麻痹 令患者手臂前伸 手掌向下手指伸直時小指略外展 嚴重者食 無名指不能向中指靠攏 另一癥狀是手指握拳速度慢 10秒鐘內握拳在20次以下 4 屈頸試驗陽性 5 感覺障礙早期較輕 重癥時可出現(xiàn)不規(guī)則痛覺減退 有時感覺缺失平面與病變節(jié)段平面不相一致 由于痛溫覺和精細觸覺纖維分布不同可出現(xiàn)感覺分離現(xiàn)象 32 6 X光片可見椎體后緣骨性增生 椎間盤間隙變窄 測量時椎管比值可低于0 75 椎管矢狀徑小于13mm 7 CT可見患病椎節(jié)后緣骨贅形成 椎管矢狀徑狹窄 8 MRI可見多節(jié)段椎體后緣骨贅形成 有時會并黃韌帶增生肥厚可呈 糖葫蘆 樣多節(jié)段狹窄 椎間盤突出或脫出也可使硬膜囊脊髓受壓明顯 4 治療 早期輕癥可用非手術治療 已見肌張力 等陽性體征 因脊髓壓久會不可逆 應抓緊手術 33 34 35 椎動脈型頸椎病 1 病因 由于椎動脈本身極其周圍組織的病理變化影響 使其管腔狹窄扭曲 發(fā)生椎基底動脈供血不全而產(chǎn)生一系列癥狀和體征 2 癥狀 1 常見的有偏頭痛 眩暈 惡心 嘔吐 耳鳴 眼花 記憶力減退 2 較少見的有聲音嘶啞 吞咽困難 卒倒 3 體征 1 頭顱旋轉引起眩暈發(fā)作 2 病情重者可出現(xiàn)對側肢體輕癱及Horner征 3 X線正位及斜位片鉤椎關節(jié)橫向突出有診斷價值 4 椎動脈造影 椎動脈狹窄或扭曲 為手術指征 4 治療 制動可限制發(fā)作 手術行椎A松解 橫突孔切開 鉤椎關節(jié)切除 椎間孔切開 36 交感神經(jīng)型 可與神經(jīng)根型并發(fā) 有交感興奮或抑制癥狀 如眼瞼無力 視力漠糊 瞳孔擴大 眼窩脹痛 流淚 頭痛 偏頭痛 眩暈 頸枕部痛 心率 或 心前區(qū)痛 血壓 肢冷 遇冷覺肢如針剌 或手指發(fā)熱 痛過敏 發(fā)紅 或偏汗 耳鳴 耳聾 眼球震顫 Romberg征 閉眼雙足尖并攏站立不穩(wěn) 陽性 或三叉神經(jīng)出口處痛 壓痛 枕大神經(jīng)痛 舌下神經(jīng)功能障礙等 有人推測頸椎骨關節(jié)炎癥刺激交感神經(jīng)引起 也有認為頸椎增生遠離交感神經(jīng) 不可能影響之 系椎A型之癥狀 診 治無特殊方法 37 混合型 以上二者和三者同現(xiàn) 謂之混合型診治均參合相應各型 38 食管受壓型頸椎病 癥狀 最早出現(xiàn)吞咽困難 其他頸椎病癥狀 80 體征 仰頸時吞咽困難加重 屈頸時減輕 其他頸椎病體征 X線頸椎增生如喙突樣 鋇餐透視可發(fā)現(xiàn)梗阻 好發(fā)與下頸段 側位透視下看到椎體有突出物可與食管癌鑒別 治療 可手術切除突出物 39 后縱韌帶鈣化型 癥體相似于脊髓型X線平片側位可診率為78 5 斷層診率為100 據(jù)骨化灶分為四類 分節(jié)型 連續(xù)型 混合型 局限型 治療 早期手術 前路為佳 40 此例有后縱韌帶鈣化和食管壓迫雙重改變 41 42 鑒別診斷 胸廓出口綜合征鎖骨下血管 神經(jīng)受壓如 肋鎖綜合征 肋鎖兩骨之間以壓迫臂叢分出的神經(jīng)及鎖骨下靜脈為主 前斜角肌綜合征 主要為鎖骨下動脈受壓 胸小肌綜合征 主要為動脈受壓 頸肋 主要壓迫動脈及神經(jīng) 其他如腫脹的淋巴結 腫瘤壓迫 或老年人肩胛骨下垂性壓迫均可產(chǎn)生上肢疼痛癥狀 這類肋頸綜合征存在時 可作上肢外展 操作試驗以頸椎病鑒別 即將兩上肢作外展90 并外旋姿勢 并囑手指作伸屈快速動作 陽性即覺疼痛 此外并有明顯靜脈怒張 胸小肌綜合征在作兩上肢抗阻力內收時 即出現(xiàn)癥狀 43 心絞痛 第7頸神經(jīng)根受壓 可引起同側胸大肌痙攣性疼痛而類似心絞痛但胸大肌可