內(nèi)科學(xué)：慢性肺源性心臟病新PPT課件.ppt

慢性肺源性心臟病ChronicPulmonaryHeartDisease 1 講授目的和要求 掌握慢性肺源性心臟病 慢性肺心病 緩解期及急性加重期臨床表現(xiàn)特點 診斷方法 掌握慢性肺心病呼吸功能不全與心功能不全的處理要點掌握慢性肺心病原因及肺動脈高壓的發(fā)病機制了解本病是以肺功能不全為基本矛盾的全身性病變 病變可涉及許多臟器 了解本病的預(yù)防措施 2 講授主要內(nèi)容 概述病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查鑒別診斷治療 3 概述 1 概念 支氣管肺組織 血管或胸廓慢性病變肺血管阻力升高肺動脈壓力升高右心室肥厚擴(kuò)張 右心衰竭一系列表現(xiàn) 4 流行病學(xué) 患病率 0 44 有地區(qū)差異 寒冷地區(qū) 高原地區(qū) 農(nóng)村多發(fā)吸煙者 不吸者患病率隨年齡增長而升高 多數(shù) 40歲從肺部基礎(chǔ)疾病到肺心病 一般要10 20年急性發(fā)作以冬 春季多 感染為常見誘因占住院器質(zhì)性心臟病的5 37 ChronicPulmonaryHeartDisease 5 病因 支氣管 肺疾病 占90 以上 阻塞性肺病 限制性肺病 慢支 哮喘 支擴(kuò) 肺結(jié)核 間質(zhì)性肺疾病等胸廓運動障礙性疾病 嚴(yán)重胸廓 脊椎畸形 神經(jīng)肌肉疾患 胸廓活動受限 肺受壓 支氣管扭曲 引流不暢 反復(fù)感染 肺纖維化 氣腫 不張 慢性肺心病 ChronicPulmonaryHeartDisease 慢支 肺氣腫占 84 01 重癥結(jié)核 5 91 哮喘 4 44 支擴(kuò) 2 81 畸形 1 74 矽肺 1 24 6 肺血管疾病 原發(fā)肺動脈高壓 結(jié)節(jié)性多動脈炎 血栓 肺血管狹窄 阻塞 阻力增加 肺動脈高壓 右室負(fù)荷重 肺心病其他 高原性低氧血癥 原發(fā)性肺泡通氣不足 先天性口咽畸形 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征低氧 血管收縮 肺高壓 肺心病 病因 7 發(fā)病機制和病理 引起右室肥厚和擴(kuò)大的因素很多 但先決條件是肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變 發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥導(dǎo)致一系列的體液因子的變化和肺血管的阻力增加 導(dǎo)致肺動脈高壓 8 病理 基礎(chǔ)疾病的改變 以COPD為主肺動脈的改變 肺動脈內(nèi)膜增厚 管腔狹窄或閉塞肺血管的毀損肺血管床的壓迫心臟的改變 右心室壁增厚 0 5cm 心腔擴(kuò)大 ChronicPulmonaryHeartDisease 9 發(fā)病機制 肺動脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素 PaO2 PaCO2 呼酸 肺血管收縮 痙攣低氧 肺血管收縮 支氣管舒張 調(diào)整通氣 血流比例 正常保護(hù)性反應(yīng)長期缺氧 肺血管持續(xù)收縮 肺動脈高壓 ChronicPulmonaryHeartDisease 10 體液因素 收縮血管物質(zhì)與舒張血管物質(zhì)失衡缺氧使肺組織中收縮血管物質(zhì) 內(nèi)皮素 組胺 5 HT AT TXA2 PGF2 和舒張血管物質(zhì) NO PGI2 PGE1 的含量發(fā)生變化肺血管對缺氧的收縮反應(yīng)取決于局部縮血管物質(zhì)和擴(kuò)血管物質(zhì)的比例神經(jīng)因素 PaO2 PaCO2 外周化學(xué)感受器 交感神經(jīng)興奮 肺動脈收縮組織因素 缺氧 肺血管平滑肌膜通透性增高 Ca離子內(nèi)流 血管收縮高碳酸血癥時 H 產(chǎn)生過多 使血管對缺氧的收縮敏感性增強 11 發(fā)病機制 肺血管阻力增加的解剖性因素 支氣管周圍炎累及鄰近肺小動脈 血管炎 管腔改變 狹窄或閉塞 肺氣腫加重 壓迫肺泡毛細(xì)血管肺泡壁破裂 毛細(xì)血管網(wǎng)損毀慢性缺氧 肺血管重構(gòu) 管壁增厚硬化血栓形成血容量增多和血液粘稠度增加 缺氧 繼發(fā)紅細(xì)胞增多 血液粘稠度增加醛固酮增多 腎小動脈收縮 血容量增多 12 心臟病變和心力衰竭 肺循環(huán)阻力增加 右心肥大代償 失代償右心擴(kuò)大 右心衰竭可有左心肥大 左心衰竭其他重要器官的損害 由缺氧 高碳酸血癥導(dǎo)致 發(fā)病機制2 ChronicPulmonaryHeartDisease 13 肺氣腫 肺動脈高壓 右心增大 右心衰竭 14 肺動脈高壓標(biāo)準(zhǔn) 靜息時肺A平均壓 20mmHg為顯性肺A高壓靜息時肺A平均壓 20mmHg 運動后 30mmHg為隱性肺動脈高壓 15 1 原發(fā)病表現(xiàn) 咳嗽 咳痰 氣促 活動后心悸 勞力下降 體征 發(fā)紺 肺氣腫體征2 肺動脈高壓表現(xiàn) 1 P2亢進(jìn)2 輔助檢查 如胸片肺動段突出 右下肺動脈干擴(kuò)張等3 右心室肥厚擴(kuò)大表現(xiàn) 1 活動后心悸2 劍突下心臟搏動或心音增強 相對性三尖瓣關(guān)閉不全 三尖瓣收縮期雜音 一 肺 心功能代償期 臨床表現(xiàn) 16 1 呼吸衰竭表現(xiàn) 常見誘因 急性呼吸道感染1 呼吸困難加重 頭痛 失眠 食欲下降 肺腦表現(xiàn)2 發(fā)紺 球結(jié)膜充血 水腫3 顱內(nèi)壓升高 視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張 視乳頭水腫4 腱反射減弱 病理反射5 周圍血管擴(kuò)張 皮膚潮紅 多汗 二 肺 心功能失代償 臨床表現(xiàn) 17 1 心悸 食欲不振 腹脹 惡心2 上腔靜脈回流受阻 頸靜脈怒張 3 下腔靜脈回流受阻 肝腫大 肝頸靜脈回流征陽性 下肢水腫 腹水4 發(fā)紺明顯 心律失常 劍突下雜音 2 右心功能衰竭表現(xiàn) 18 實驗室和其他檢查 二圖一片 協(xié)助診斷 主要是發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓 右心室肥厚 右心室擴(kuò)大者 包括 心電圖 超聲心動圖和胸片其他檢查 血氣分析 了解呼吸衰竭情況 血常規(guī) 感染血象 肺功能檢查 早期防治 痰菌檢查 用藥 19 實驗室和其他檢查 X Ray 基礎(chǔ)疾病及急性感染征 肺動脈高壓征 具有下列中一項即可診斷1 右肺下動脈干擴(kuò)張 橫徑 15mm 與氣管橫徑的比 1 07 或動態(tài)觀察右下肺動脈干增寬 2mm2 肺動脈段明顯突出或其高度 3mm3 中心肺動脈擴(kuò)張 外周分支纖細(xì) 殘根征 4 肺動脈圓錐部顯著凸出 右前斜位45 或其高度 7mm5 右室增大 1 心尖上翹或圓突 2 右側(cè)位心前緣向前隆凸 心前間隙變小 3 擴(kuò)大的右室將左室后推與脊柱影重疊 ChronicPulmonaryHeartDisease 20 21 22 23 24 右下肺動脈干擴(kuò)張 其橫徑 15mm橫徑與氣管橫徑之比值 1 07肺動脈段明顯突出或其高度 3mm右心室增大征 25 正常 肺動脈高壓 26 心電圖 額面平均電軸 90 V1R S 1重度順鐘向轉(zhuǎn)位 V5R S 1 Rv1 Sv5 1 05mVaVRR S或R Q 1V1 V3呈QS Qr qr 需除外心梗 肺型P波 實驗室和其他檢查 ChronicPulmonaryHeartDisease 27 28 29 電軸右偏 30 電軸右偏 重度順鐘向轉(zhuǎn)位 Rv1 Sv5 1 05mV 肺型P波 31 超聲心動圖 右室流出道內(nèi)徑 30mm右室內(nèi)徑 20mm左右室內(nèi)徑比值5 0mm 右室前壁搏幅增強 6mm右肺動脈內(nèi)徑 18mm或肺動脈干 20mm右室流出道 左心房內(nèi)徑 1 4 肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者 實驗室和其他檢查 ChronicPulmonaryHeartDisease 32 超聲檢查 右室內(nèi)徑 20mm右室流出道 30mm 33 血氣分析 判斷病情 指導(dǎo)治療 PaO250mmHg血液檢查 RBC及Hb升高 血粘度增加感染時WBC及中性粒細(xì)胞總數(shù)增高肝腎功能可有改變 血清離子常有變化 實驗室和其他檢查 ChronicPulmonaryHeartDisease 34 診斷 慢支 肺氣腫 胸廓疾病 血管疾病等基礎(chǔ)疾病肺動脈高壓 右心室肥大 右心功能不全 頸靜脈怒張 肝腫大壓痛 肝頸返流征陽性 下肢浮腫 靜脈壓升高 心電圖 X線 超聲心動圖等輔助檢查 ChronicPulmonaryHeartDisease 35 鑒別診斷 冠心病 coronaryatheroscleroticheartdisease 風(fēng)濕性心瓣膜病 rheumaticvalvularheartdisease 原發(fā)性心肌病 primarycardiomyopathy 36 鑒別診斷 冠心病 常有典型的心絞痛 心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)有左心衰竭的發(fā)作史常合并原發(fā)性高血壓 高脂血癥 糖尿病等體檢 X線 心電圖檢查呈左室肥大為主肺心病與冠心病常共存 37 鑒別診斷 風(fēng)濕性心瓣膜病 常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 心肌炎病史 除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病變X線 心電圖 超聲心動圖有特殊表現(xiàn) 易于鑒別 38 鑒別診斷 原發(fā)性心肌病 全心增大無慢性呼吸道疾病史無肺動脈高壓的X線表現(xiàn)超聲心動圖檢查有助于鑒別診斷 39 治療 急性加重期緩解期 40 治療原則 以治肺為本 治心為輔 積極控制感染通暢氣道 改善呼吸功能糾正缺氧與二氧化碳潴留控制呼衰和心衰防治并發(fā)癥 治療 急性加重期 41 治療 急性加重期 控制感染經(jīng)驗用藥 院外感染以G 菌占多數(shù) 院內(nèi)感染以G 菌占多數(shù)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素 常用的有青霉素類 氨基糖甙類 氟喹諾酮類 頭孢菌素類等抗菌藥 42 控制呼吸衰竭 治療 急性加重期 保持呼吸道通暢 改善呼吸功能 祛痰 平喘 解除支氣管痙攣 清除呼吸道分泌物糾正低氧和二氧化碳潴留 經(jīng)鼻或口鼻面罩供氧 使SaO2 90 用無創(chuàng)機械通氣治療 有睡眠呼吸障礙 呼衰或心衰者需要時氣管插管 有創(chuàng)正壓通氣治療 43 控制心力衰竭肺心病一般在控制感染 改善呼吸功能后心力衰竭可改善 對于治療無效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿 正性肌力藥 擴(kuò)血管藥 治療 急性加重期 利尿劑強心劑血管擴(kuò)張藥 44 治療 急性加重期 利尿劑 原則上使用作用輕 小劑量的利尿劑 短療程 間歇 保鉀排鉀合用優(yōu)點 減少血容量 減輕右心負(fù)荷 消除浮腫缺點 易引起電解質(zhì)紊亂 尤其是低鉀低氯性堿中毒 可加重組織缺氧 可使血液濃縮 痰粘不易咳出 45 治療 急性加重期 強心劑 耐受性差 易心律失常選用小劑量 作用快 排泄快的洋地黃類藥物 應(yīng)用指征 常用藥物 毒毛花甙K 西地蘭 感染已控制 呼吸功能已改善 利尿治療后右心功能仍未改善 合并室上性快速心律失常 以右心衰為主 無明顯急性感染 合并急性左心衰 46 治療 急性加重期 血管擴(kuò)張藥 優(yōu)點 減輕心臟前 后負(fù)荷 降低心肌耗氧缺點 在未改善通氣時使用血管擴(kuò)張劑 可使通氣 血流比例失調(diào)加重 加重缺氧如硝酸甘油 酚妥拉明 硝普鈉 47 4 防治并發(fā)癥 治療 急性加重期 肺性腦病是由缺氧 二氧化碳潴留而引起神經(jīng)精神癥狀的一種綜合征 是慢性肺心病死亡的首要原因應(yīng)排除腦血管疾病 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 感染中毒性腦病 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂由于缺氧和二氧化碳潴留 超出機體最大代償能力 仍不能保持體內(nèi)平衡時 可發(fā)生各種不同類型的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 使病情更為惡化 48 心律失常多表現(xiàn)為房早及陣發(fā)性室上速 以紊亂性房性心動過速最具特征性 可有房撲房顫 少數(shù)室顫 甚者心臟驟停 一般經(jīng)抗感染 糾正缺氧 酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂后 心律失?？勺孕邢绯掷m(xù)存在 根據(jù)心律失常的類型選用藥物 休克發(fā)生原因有嚴(yán)重感染 失血和嚴(yán)重心衰或心律失常 49 消化道出血感染 呼衰 缺氧 二氧化碳儲留心衰 胃腸道淤血應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 彌散性血管內(nèi)凝血 DIC 深靜脈血栓形成應(yīng)用普通肝素或低分子肝素鈉防止肺微小動脈原位血栓形成及深靜脈血栓形成 50 中西醫(yī)結(jié)合綜合治療長期氧療增強免疫功能營養(yǎng)療法可增強呼吸肌力提高免疫力 治療 緩解期 51 預(yù)后 肺功能損害逐漸加重 多預(yù)后不良病死率 10 15 積極預(yù)防治療可提高生活質(zhì)量 延長生命 ChronicPulmonaryHeartDisease 預(yù)防 戒煙防治原發(fā)病的誘因講衛(wèi)生 提高抗病能力 52 復(fù)習(xí)思考題 哪些疾病可以引起慢性肺源性心臟病 試述慢性肺源性心臟病的診斷要點 試述慢性肺源性心臟病急性加重期的治療原則 53 病例分析 患者男性 70歲 因反復(fù)咳嗽 咳痰30年余 氣促5年 下肢水腫2天人院 嗜煙40多年 每天30支 54 現(xiàn)病史 患者30年前始反復(fù)咳嗽 咳痰 痰稀薄 痰量不多 于秋冬季節(jié)發(fā)作較頻 先后多次在當(dāng)?shù)卦\治 癥狀緩解 但易反復(fù) 5年前開始出現(xiàn)氣促心悸 開始為勞力后氣促 或上樓氣促 休息后緩解 以后發(fā)展到靜息狀態(tài)下也感氣促 服氨茶堿 全特靈等藥物后氣促可減輕 55 現(xiàn)病史 2天前因受涼感冒 咳嗽咳痰加重 痰黃稠難咳 伴體溫38 2 C左右 氣促加重 并出現(xiàn)雙下肢水腫 神志不清 譫妄 家人送我院急診而收入院 無夜間陣發(fā)性呼吸困難 無大咯血 無胸痛 食欲欠佳 進(jìn)食時間因氣促而延長 大小便無異常 睡眠一般 56 體格檢查 T38 5 P94次 分 R24次 分 BP135 75mmHg 神志模糊 譫妄 臉色潮紅 口唇發(fā)紺 鞏膜無黃染 球結(jié)膜水腫 雙瞳孔直徑3mm 等圓等大 對光反射存在 頸靜脈怒張 肝頸征 桶狀胸 叩診過清音 肺下界下移 兩肺呼吸音減弱 呼氣延長 雙肺布滿干羅音 左下肺可聞濕羅音 57 體格檢查 心率94次 分 心律整齊 劍突下心搏明顯 三尖瓣聽診區(qū)可聞2 6級收縮期雜音 性質(zhì)柔和 吹風(fēng)樣 腹軟 劍突下無壓痛 肝右肋下2cm可觸及 質(zhì)中 無觸痛 脾肋下未觸及 無移動性濁音 雙下肢凹陷性水腫 生理反射存在 未引出病理性神經(jīng)反射 58 輔助檢查 血常規(guī) 血紅蛋白150g L 紅細(xì)胞4 80X1012 L 白細(xì)胞15 8X109 L 分類 中性0 80 淋巴0 20 血小板158X109 L 血氣分析 pH7 30 PaC0270mmHg Pa0246mmHg HC03 36mmol L標(biāo)準(zhǔn)HC03 28mmol L 59