2016血脂異常指南.doc

中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）10 月 24 日，中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）正式在京發(fā)布。該部指南由國家心血管病中心、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會以及中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會等對 2007 年版指南進行修訂，并在中華心血管病雜志及中國循環(huán)雜志同時刊登。那么指南更新了哪些內(nèi)容呢？讓我們梳理重點，帶你先睹為快。1. 概覽血脂異常疾病負(fù)擔(dān)：中國成人血脂異?？傮w患病率高達 40.40%，較 2002 年呈大幅度上升。人群血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致 2010 年2030 年期間我國心血管病事件約增加 920 萬。以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或 TC 升高為特點的血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）重要的危險因素；降低 LDL-C 水平，可顯著減少 ASCVD 的發(fā)病及死亡危險。依據(jù) ASCVD 發(fā)病危險采取不同強度干預(yù)措施是血脂異常防治的核心策略?？傮w心血管危險評估是血脂異常治療決策的基礎(chǔ)；總體心血管危險評估應(yīng)按推薦的流程進行；對年齡低于 55 歲人群應(yīng)關(guān)注心血管病余生危險。定期檢查血脂是血脂異常防治和心血管病防治的重要措施。筆者小結(jié)：降 LDL-C 是防控重點，年齡低于 55 歲應(yīng)關(guān)注心血管余生危險，定期檢查血脂。2. 危險分層、干預(yù)靶點和治療目標(biāo)值血脂異常通常指血清中膽固醇和（或）TG 水平升高，俗稱高脂血癥。實際上血脂異常也泛指包括低 HDL-C 血癥在內(nèi)的各種血脂異常。定期檢查血脂是血脂異常防治和心血管病防治的重要措施。危險分層（1）干預(yù)靶點干預(yù)靶點：血脂異常尤其是 LDL-C 升高是導(dǎo)致 ASCVD 發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。推薦以 LDL-C 為首要干預(yù)靶點（I 類推薦，A 級證據(jù)）。而非 -HDL-C 可作為次要干預(yù)靶點（a 類推薦，B 級證據(jù)）。（2）目標(biāo)值設(shè)定調(diào)脂治療需要設(shè)定目標(biāo)值（I 類推薦，C 級證據(jù)）。若取消調(diào)脂目標(biāo)值則會嚴(yán)重影響患者服用調(diào)脂藥的依從性。從調(diào)脂治療獲益的角度來說，長期堅持治療最為重要。只有在設(shè)定調(diào)脂目標(biāo)值后，醫(yī)生才能更加準(zhǔn)確地評價治療方法的有效性，并能與患者有效交流，提高患者服用調(diào)脂藥的依從性。在我國取消調(diào)脂目標(biāo)值更沒有證據(jù)和理由。筆者小結(jié)：需要設(shè)定目標(biāo)值，長期堅持才能獲益。（3）調(diào)脂達標(biāo)值凡臨床上診斷為 ASCVD（包括急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病等）患者均屬極高危人群。而在非 ASCVD 人群中，則需根據(jù)膽固醇水平和危險因素的嚴(yán)重程度及其數(shù)目多少，進行危險評估，將其分為高危、中?；虻臀＃蓚€體心血管病發(fā)病危險程度決定需要降低 LDL-C 的目標(biāo)值。不同危險人群需要達到的 LDL-C/ 非 -HDL-C 目標(biāo)值有很大不同（見下表， I 類推薦，B 級證據(jù)）。如果 LDL-C 基線值較高，若現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療 3 個月后，難以使 LDL-C 降至基本目標(biāo)值，則可考慮將 LDL-C 至少降低 50% 作為替代目標(biāo)（a 類推薦，B 級證據(jù)）。筆者小結(jié)：ASCVD 總體危險評估全部來源于中國人的數(shù)據(jù)，這是新版指南一大亮點。極高危患者定義為所有 ASCVD 患者，目標(biāo)值為 LDL-C 1.8 mmol/L。如果由于基線值較高，實在達不了標(biāo)，那就盡量降 50% 吧。高?；颊叩亩x有一點點復(fù)雜，請大家看下面這個簡潔版： 糖尿病患者 AND LDL-C 1.8 mmol/L AND 年齡 40 歲 高血壓患者 AND LDL-C 2.6 mmol/L AND 2 個危險因素 高血壓患者 AND 3 個危險因素 關(guān)于危險因素，這個比 2007 版指南少了，包括吸煙、低 HDL-C 及男性 45 歲或女性 55 歲，也就是 SLA（Smoke, Low-HDL-C and Age）。高?；颊叩哪繕?biāo)值是 LDL-C 2.6 mmol/L。剩下的都是中低?；颊呃玻繕?biāo)值是 LDL-C 3.4 mmol/L。3. 調(diào)脂達標(biāo)策略近 20 年來，多項大規(guī)模臨床試驗結(jié)果一致顯示，他汀類藥物在 ASCVD 一級和二級預(yù)防中均能顯著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危險。他汀類已成為防治這類疾病最為重要的藥物。為了調(diào)脂達標(biāo)，臨床上應(yīng)首選他汀類調(diào)脂藥物（I 類推薦，A 級證據(jù)）。然而，如何合理有效使用他汀類藥物存有爭議。新近國外有指南推薦臨床上起始就使用高強度（相當(dāng)于最大允許使用劑量）他汀，但在中國人群中，最大允許使用劑量他汀的獲益遞增及安全性尚未能確定。他汀類藥物調(diào)脂療效的特點是每種他汀的起始劑量均有良好調(diào)脂療效；而當(dāng)劑量增倍時，LDL-C 進一步降低幅度僅約 6%（他汀療效 6% 效應(yīng)）。他汀劑量增倍，藥費成比例增加，而降低 LDL-C 療效的增加相對較小。因此，建議臨床上依據(jù)患者血脂基線水平起始應(yīng)用中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不達標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布）聯(lián)合應(yīng)用，可獲得安全有效的調(diào)脂效果（類推薦，B 級證據(jù)）。筆者小結(jié)：新版指南強調(diào)的就是一個合理，合理的劑量，合理的調(diào)脂策略?？紤]到高強度他汀的安全性數(shù)據(jù)還沒有明確，因此推薦以中等強度他汀作為起始治療，再根據(jù)個體差異進行調(diào)整，必要時聯(lián)合其他調(diào)脂藥物（如依折麥布）。從現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境和疾病負(fù)擔(dān)角度來看，也為廣大的中國患者和基層醫(yī)生著想，這也應(yīng)該算是新版指南的另一亮點。4. 治療性生活方式改變血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系，飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無論是否選擇藥物調(diào)脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式。筆者小結(jié)：吾日三省吾身：運動了嗎？低鹽低脂低糖飲食了嗎？5. 調(diào)脂藥物治療（1）他汀類藥物他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石；推薦將中等強度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物；他汀不耐受或膽固醇水平不達標(biāo)者或嚴(yán)重混合型高脂血癥者應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用；注意觀察調(diào)脂藥物的不良反應(yīng)。他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和 ASCVD 患者。不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀劑量倍增時，LDL-C 進一步降低幅度僅約 6%，即所謂他汀療效 6% 效應(yīng)。他汀類可使 TG 水平降低 7% 30%，HDL-C 水平升高 5% 15%。（2）膽固醇吸收抑制劑依折麥布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收。IMPROVEIT 研究表明 ACS 患者在辛伐他汀基礎(chǔ)上加用依折麥布能夠進一步降低心血管事件。SHARP 研究顯示依折麥布和辛伐他汀聯(lián)合治療對改善慢性腎臟疾病患者的心血管疾病預(yù)后具有良好作用。依折麥布推薦劑量為 10 mg/d，其安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)輕微且多為一過性， 主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀， 與他汀聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。（3）調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用可能是血脂異常干預(yù)措施的趨勢，優(yōu)勢在于提高血脂控制達標(biāo)率，同時降低不良反應(yīng)發(fā)生率。由于他汀類藥物作用肯定、不良反應(yīng)少、可降低總死亡率，聯(lián)合調(diào)脂方案多由他汀類與另一種作用機制不同的調(diào)脂藥組成。針對調(diào)脂藥物的不同作用機制，有不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用方案。（4）他汀與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。IMPROVE-IT 和 SHARP 研究分別顯示 ASCVD 極高危患者及 CKD 患者采用他汀與依折麥布聯(lián)用可降低心血管事件。對于中等強度他汀治療膽固醇水平不達標(biāo)或不耐受者，可考慮中 / 低強度他汀與依折麥布聯(lián)合治療（ 類推薦，B 級證據(jù)）。筆者小結(jié)：新版指南的核心精神就是：中等強度他汀起始治療作為基石，不達標(biāo)聯(lián)合依折麥布。他汀6 規(guī)則，即劑量倍增，只能產(chǎn)生 6% 的降幅增加，所以說他汀初始劑量的量效比最好，后面再增加劑量產(chǎn)生的效果也有限。用好中等強度的他汀，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布，這樣的推薦，比起今年 ESC 血脂指南，聯(lián)合的時機要更早了。這也是平衡了強化降低 LDL-C 的理念與現(xiàn)實安全性的一個舉措。6. 特殊人群的調(diào)脂治療（1）糖尿病合并血脂異常糖尿病合并血脂異常主要表現(xiàn)為 TG 升高，HDL-C 降低，LDL-C 升高或正常。調(diào)脂治療可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險。應(yīng)根據(jù)心血管疾病危險程度確定 LDL-C 目標(biāo)水平。40 歲及以上糖尿病患者血清 LDL-C 水平應(yīng)控制在 2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下，保持 HDL-C 目標(biāo)值在 1.0 mmol/L（40 mg/dl）以上。糖尿病患者血脂異常的處理原則按照 ASCVD 危險評估流程圖進行危險分層干預(yù)管理。根據(jù)血脂異常特點，首選他汀類藥物治療，如合并高 TG 伴或不伴低 HDL-C 者，可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用。（2）高血壓合并血脂異常高血壓合并血脂異常者，調(diào)脂治療應(yīng)根據(jù)不同危險程度確定調(diào)脂目標(biāo)值。調(diào)脂治療能夠使多數(shù)高血壓患者獲得很好的效益，特別是在減少冠心病事件方面可能更為突出。因此，高血壓指南建議，中等危險的高血壓患者均應(yīng)啟動他汀治療。筆者小結(jié)：再說一遍，糖尿病和高血壓也有可能是 ASCVD 高?；颊撸枰獑铀≈委?，沒記住的請參考 ASCVD 總體危險評估那一部分。除此之外，還有一些近年來調(diào)脂領(lǐng)域的熱點問題，新版指南也給出了回應(yīng)，例如： ASCVD 的定義與國際指南一致，將 ACS、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術(shù)等患者統(tǒng)一作為 ASCVD 進行干預(yù)； 充分肯定了他汀的獲益主要來源于其降低 LDL-C 的效應(yīng)； PCI 手術(shù)前短期使用大劑量他汀的證據(jù)不足，不予以推薦； PCSK-9