腸梗阻護(hù)理案例分析.doc

護(hù)理案例分析一、患者病情 床號(hào)：24 姓名：王小紅 性別：女 年齡：40歲 籍貫：山東 入院日期：2012-08-16 入院醫(yī)療診斷：腸梗阻 主訴： 突發(fā)腹痛2天伴肛門(mén)停止排便 現(xiàn)病史：患者于兩天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)下腹部疼痛，為持續(xù)性絞痛；為面色蒼白，無(wú)出冷汗，無(wú)放射痛，有惡心、無(wú)嘔吐，伴肛門(mén)停止排便排氣，逐急診來(lái)院就診，予以抗炎補(bǔ)液治療后感腹痛好轉(zhuǎn)，后患者飲水后再次感腹痛，向上腹部蔓延，為陣發(fā)性絞痛，發(fā)作時(shí)疼痛較劇，為進(jìn)一步診治，急診擬“腹痛待查：不全性腸梗阻”收住入院。病程中，患者食欲睡眠不佳。過(guò)去史(疾病史、用藥史、手術(shù)史、過(guò)敏史)： 患者平素健康狀況良好，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)冠心病病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，有“宮外孕”手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史按規(guī)定。家族遺傳史：家族中否認(rèn)類(lèi)似患者，否認(rèn)傳染病史者，否認(rèn)家族遺傳性病史。 日常生活規(guī)律及自理程度： 1、飲食情況：平時(shí)飲食規(guī)律，以米面為主，一日三餐，飲食清淡易消化，發(fā)病以來(lái)食欲差 2、休息與睡眠情況：睡眠每天6-7小時(shí)，入睡困難。 3、排泄情況：大便約隔日一次，小便量正常。 4、日常生活和自理情況：平時(shí)活動(dòng)正常，早晚，休息在家時(shí)看看報(bào)紙書(shū)籍，發(fā)病以來(lái)活動(dòng)照常。 5、嗜好：無(wú)不良嗜好。 心理社會(huì)資料(包括心理狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、個(gè)人工作學(xué)習(xí)情況、經(jīng)濟(jì)與家庭支持系統(tǒng)等)：感覺(jué)病情較重，焦慮，缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，擔(dān)心預(yù)后。農(nóng)民，夫妻雙居，與子女關(guān)系和諧，擔(dān)心經(jīng)濟(jì)狀況。 二、身體評(píng)估(包括生命特征、身高、體重、一般狀況、心肺腹部體檢等陽(yáng)性特征、專(zhuān)科情況) T 37.5，P 70次/分，R 20次/分，Bp 110/70mmHg，身高 162cm，體重48kg 患者神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，查體合作，皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，皮下無(wú)結(jié)節(jié)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)正常，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜未充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，聽(tīng)力正常，鼻中隔無(wú)偏曲，口唇紅潤(rùn)，無(wú)紫紺，伸舌居中，扁桃體無(wú)紅腫，咽無(wú)充血，頸無(wú)抵抗，氣管居中，未見(jiàn)頸靜脈充盈，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，肝頸靜脈回流征（-），胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，呼吸動(dòng)度均等，雙側(cè)語(yǔ)顫正常，叩診呈濁音，兩肺呼吸音清，未及摩擦音、干濕性羅音，心率70次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，肛門(mén)及生殖器未見(jiàn)異常，脊柱、四肢正常，活動(dòng)可，雙下肢無(wú)浮腫，生理性反射存在，未引出病理性反射。外科情況：腹平軟，下腹部可見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，上腹部及中下腹壓痛，以上腹部明顯，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，Murphys征陰性，未及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常。三、實(shí)驗(yàn)室及其他診斷性檢查結(jié)果血常規(guī)示 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 16.4x10/L 淋巴細(xì)胞值 0.4x10/L 中性粒細(xì)胞 14.6x10/L，電解質(zhì)，輸血前八項(xiàng)無(wú)明顯異常。血小板計(jì)數(shù)9810/L,生化檢查，感染性疾病篩查未提示異常。腹平片提示腸梗阻。腹部彩超示腹腔腸管擴(kuò)張，積液積氣，考慮腸梗阻四、目前的主要治療方案(如飲食，靜脈用藥，口服，皮下注射，肌肉注射藥物，霧化治療等) 患者禁食，給予頭孢點(diǎn)滴抗炎，維生素靜脈點(diǎn)滴補(bǔ)充能量，奧曲肽皮下注射，氯化鉀靜脈點(diǎn)滴補(bǔ)充所需5、 主要護(hù)理問(wèn)題1. 疼痛：與梗阻的腸內(nèi)容物不能運(yùn)行或通過(guò)障礙，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。2. 體液不足：與禁食禁飲有關(guān)3. 有引流失調(diào)的可能：胃腸減壓4.知識(shí)缺乏：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)六、主要護(hù)理措施(突出該患者護(hù)理的重點(diǎn)、個(gè)性化護(hù)理措施)1.非手術(shù)療法的護(hù)理（1）飲食：腸梗阻者應(yīng)禁食，待梗阻緩解后12小時(shí)方可進(jìn)少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起腸脹氣，48小時(shí)后可試進(jìn)半流食。（2）胃腸減壓：以減輕腹痛、腹脹。保持減壓通暢，做好減壓期間相關(guān)護(hù)理。（3）解痙、止痛：?jiǎn)渭冃阅c梗阻可應(yīng)用阿托品類(lèi)解痙藥緩解疼痛，禁用嗎啡類(lèi)止痛藥，以免掩蓋病情而延誤診斷。（4）液體療法的護(hù)理：保證輸液通暢，記錄24小時(shí)出、入液體量，觀察水、電解質(zhì)失衡糾正情況等。（5）防治感染和中毒：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以減少毒素吸收，減輕中毒癥狀。（6）病情觀察：嚴(yán)密觀察病情變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻的體征。出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮到有絞窄性腸梗阻的可能，應(yīng)及早采取手術(shù)治療。1）腹痛：發(fā)作急劇，起始即為持續(xù)性腹痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性腹痛。腸鳴音可不亢進(jìn)。2）嘔吐：早、劇烈而頻繁。3）腹脹：不對(duì)稱(chēng)，腹部有局限性隆起或觸及壓痛性包塊（脹大的腸袢）。45）嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門(mén)排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。6）腹部X線(xiàn)檢查：見(jiàn)到孤立、固定的腸袢，且不受體位、時(shí)間的影響。7）經(jīng)積極的非手術(shù)治療無(wú)效而癥狀無(wú)明顯改善者。2.手術(shù)療法的護(hù)理（1）術(shù)前準(zhǔn)備：除上述非手術(shù)護(hù)理措施外，按腹部外科常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。2.術(shù)后護(hù)理1）臥位：回病房后根據(jù)麻醉給予適當(dāng)?shù)呐P位，麻醉清醒后。血壓、脈搏平穩(wěn)給予半臥位。2）飲食：禁食、胃腸減壓，待肛門(mén)排氣，拔出胃管后當(dāng)日每12小時(shí)飲2030ml水，第2日喝米湯，第3日流食，l周后改半流食，2周后軟飯。忌生冷、油炸及刺激性食物。3）活動(dòng)：鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，以利于腸功能恢復(fù)，防止腸粘連。4）防治感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。5）病情觀察：觀察生命體征、傷口敷料及引流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。有明顯的腹膜刺激癥，體溫上升，脈率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。 護(hù)理操作：胃腸減壓，吸氧，心電監(jiān)測(cè)7 專(zhuān)科理論問(wèn)題1. 腸梗阻的分類(lèi)有哪些？（一）按梗阻的原因分為： 1 機(jī)械性腸梗阻 2 非機(jī)械性腸梗阻（動(dòng)力性腸梗阻 、缺血性腸梗阻） （2） 按腸壁血供情況分為： 1 單純性腸梗阻：僅有腸腔阻塞，而無(wú)腸壁血供障礙； 2 絞窄性腸梗阻：在腸腔阻塞時(shí)，腔壁因血管被絞窄而壞死； （3） 按梗阻發(fā)生的部位分為： 1小腸梗阻：又可分為高位小腸梗阻和低位小腸梗阻； 2結(jié)腸梗阻： （4） 按梗阻程度分： 1. 完全性梗阻； 2. 不完全性梗阻。 （五）按起病緩急分： 1