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護(hù)理案例分析一、患者病情 床號:24 姓名:王小紅 性別:女 年齡:40歲 籍貫:山東 入院日期:2012-08-16 入院醫(yī)療診斷:腸梗阻 主訴: 突發(fā)腹痛2天伴肛門停止排便 現(xiàn)病史:患者于兩天前無明顯誘因下出現(xiàn)下腹部疼痛,為持續(xù)性絞痛;為面色蒼白,無出冷汗,無放射痛,有惡心、無嘔吐,伴肛門停止排便排氣,逐急診來院就診,予以抗炎補(bǔ)液治療后感腹痛好轉(zhuǎn),后患者飲水后再次感腹痛,向上腹部蔓延,為陣發(fā)性絞痛,發(fā)作時疼痛較劇,為進(jìn)一步診治,急診擬“腹痛待查:不全性腸梗阻”收住入院。病程中,患者食欲睡眠不佳。過去史(疾病史、用藥史、手術(shù)史、過敏史): 患者平素健康狀況良好,否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史,否認(rèn)冠心病病史,否認(rèn)傳染病史,否認(rèn)食物藥物過敏史,有“宮外孕”手術(shù)史,否認(rèn)輸血史,預(yù)防接種史按規(guī)定。家族遺傳史:家族中否認(rèn)類似患者,否認(rèn)傳染病史者,否認(rèn)家族遺傳性病史。 日常生活規(guī)律及自理程度: 1、飲食情況:平時飲食規(guī)律,以米面為主,一日三餐,飲食清淡易消化,發(fā)病以來食欲差 2、休息與睡眠情況:睡眠每天6-7小時,入睡困難。 3、排泄情況:大便約隔日一次,小便量正常。 4、日常生活和自理情況:平時活動正常,早晚,休息在家時看看報紙書籍,發(fā)病以來活動照常。 5、嗜好:無不良嗜好。 心理社會資料(包括心理狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識、個人工作學(xué)習(xí)情況、經(jīng)濟(jì)與家庭支持系統(tǒng)等):感覺病情較重,焦慮,缺乏對疾病的認(rèn)識,擔(dān)心預(yù)后。農(nóng)民,夫妻雙居,與子女關(guān)系和諧,擔(dān)心經(jīng)濟(jì)狀況。 二、身體評估(包括生命特征、身高、體重、一般狀況、心肺腹部體檢等陽性特征、??魄闆r) T 37.5,P 70次/分,R 20次/分,Bp 110/70mmHg,身高 162cm,體重48kg 患者神志清,精神可,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,查體合作,皮膚黏膜無黃染,未見皮疹及出血點(diǎn),無肝掌、蜘蛛痣,皮下無結(jié)節(jié),淺表淋巴結(jié)未及腫大,頭顱無畸形,毛發(fā)正常,眼瞼無水腫,鞏膜無黃染,結(jié)膜未充血,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在,聽力正常,鼻中隔無偏曲,口唇紅潤,無紫紺,伸舌居中,扁桃體無紅腫,咽無充血,頸無抵抗,氣管居中,未見頸靜脈充盈,雙側(cè)甲狀腺無腫大,肝頸靜脈回流征(-),胸廓無畸形,兩側(cè)對稱,呼吸動度均等,雙側(cè)語顫正常,叩診呈濁音,兩肺呼吸音清,未及摩擦音、干濕性羅音,心率70次/分,心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,肛門及生殖器未見異常,脊柱、四肢正常,活動可,雙下肢無浮腫,生理性反射存在,未引出病理性反射。外科情況:腹平軟,下腹部可見陳舊性手術(shù)疤痕,未見腸型及蠕動波,上腹部及中下腹壓痛,以上腹部明顯,無反跳痛,肝脾肋下未及,Murphys征陰性,未及包塊,移動性濁音陰性,肝腎區(qū)無叩痛,腸鳴音正常。三、實驗室及其他診斷性檢查結(jié)果血常規(guī)示 白細(xì)胞計數(shù) 16.4x10/L 淋巴細(xì)胞值 0.4x10/L 中性粒細(xì)胞 14.6x10/L,電解質(zhì),輸血前八項無明顯異常。血小板計數(shù)9810/L,生化檢查,感染性疾病篩查未提示異常。腹平片提示腸梗阻。腹部彩超示腹腔腸管擴(kuò)張,積液積氣,考慮腸梗阻四、目前的主要治療方案(如飲食,靜脈用藥,口服,皮下注射,肌肉注射藥物,霧化治療等) 患者禁食,給予頭孢點(diǎn)滴抗炎,維生素靜脈點(diǎn)滴補(bǔ)充能量,奧曲肽皮下注射,氯化鉀靜脈點(diǎn)滴補(bǔ)充所需5、 主要護(hù)理問題1. 疼痛:與梗阻的腸內(nèi)容物不能運(yùn)行或通過障礙,腸蠕動增強(qiáng)有關(guān)。2. 體液不足:與禁食禁飲有關(guān)3. 有引流失調(diào)的可能:胃腸減壓4.知識缺乏:對疾病的認(rèn)識六、主要護(hù)理措施(突出該患者護(hù)理的重點(diǎn)、個性化護(hù)理措施)1.非手術(shù)療法的護(hù)理(1)飲食:腸梗阻者應(yīng)禁食,待梗阻緩解后12小時方可進(jìn)少量流食,但忌甜食和牛奶,以免引起腸脹氣,48小時后可試進(jìn)半流食。(2)胃腸減壓:以減輕腹痛、腹脹。保持減壓通暢,做好減壓期間相關(guān)護(hù)理。(3)解痙、止痛:單純性腸梗阻可應(yīng)用阿托品類解痙藥緩解疼痛,禁用嗎啡類止痛藥,以免掩蓋病情而延誤診斷。(4)液體療法的護(hù)理:保證輸液通暢,記錄24小時出、入液體量,觀察水、電解質(zhì)失衡糾正情況等。(5)防治感染和中毒:遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,以減少毒素吸收,減輕中毒癥狀。(6)病情觀察:嚴(yán)密觀察病情變化,以及時發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻的體征。出現(xiàn)下列情況時應(yīng)考慮到有絞窄性腸梗阻的可能,應(yīng)及早采取手術(shù)治療。1)腹痛:發(fā)作急劇,起始即為持續(xù)性腹痛,或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性腹痛。腸鳴音可不亢進(jìn)。2)嘔吐:早、劇烈而頻繁。3)腹脹:不對稱,腹部有局限性隆起或觸及壓痛性包塊(脹大的腸袢)。45)嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性,或腹腔穿刺抽出血性液體。6)腹部X線檢查:見到孤立、固定的腸袢,且不受體位、時間的影響。7)經(jīng)積極的非手術(shù)治療無效而癥狀無明顯改善者。2.手術(shù)療法的護(hù)理(1)術(shù)前準(zhǔn)備:除上述非手術(shù)護(hù)理措施外,按腹部外科常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。2.術(shù)后護(hù)理1)臥位:回病房后根據(jù)麻醉給予適當(dāng)?shù)呐P位,麻醉清醒后。血壓、脈搏平穩(wěn)給予半臥位。2)飲食:禁食、胃腸減壓,待肛門排氣,拔出胃管后當(dāng)日每12小時飲2030ml水,第2日喝米湯,第3日流食,l周后改半流食,2周后軟飯。忌生冷、油炸及刺激性食物。3)活動:鼓勵病人早期活動,以利于腸功能恢復(fù),防止腸粘連。4)防治感染:遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。5)病情觀察:觀察生命體征、傷口敷料及引流情況,及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。有明顯的腹膜刺激癥,體溫上升,脈率增快,白細(xì)胞計數(shù)增高。 護(hù)理操作:胃腸減壓,吸氧,心電監(jiān)測7 ??评碚搯栴}1. 腸梗阻的分類有哪些?(一)按梗阻的原因分為: 1 機(jī)械性腸梗阻 2 非機(jī)械性腸梗阻(動力性腸梗阻 、缺血性腸梗阻) (2) 按腸壁血供情況分為: 1 單純性腸梗阻:僅有腸腔阻塞,而無腸壁血供障礙; 2 絞窄性腸梗阻:在腸腔阻塞時,腔壁因血管被絞窄而壞死; (3) 按梗阻發(fā)生的部位分為: 1小腸梗阻:又可分為高位小腸梗阻和低位小腸梗阻; 2結(jié)腸梗阻: (4) 按梗阻程度分: 1. 完全性梗阻; 2. 不完全性梗阻。 (五)按起病緩急分: 1
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