心內(nèi)科患者的風(fēng)險評估ppt課件.ppt

醫(yī)院 護(hù)士的人生舞臺 案例分析 心內(nèi)三 思考 護(hù)士的優(yōu)點有哪些 問題 護(hù)士的缺點有哪些 護(hù)士的優(yōu)點 優(yōu)點 奉獻(xiàn)精神強(qiáng) 吃苦耐勞 敬業(yè) 服從安排 紀(jì)律性強(qiáng) 忠于職守 執(zhí)行力強(qiáng) 工作積極主動 護(hù)士的缺點 缺點 工作應(yīng)變能力差 缺乏創(chuàng)新意識科研能力 工作條理性差缺乏自我保護(hù)意識 綜合判斷問題能力欠佳 犯同樣的錯誤 評判性思維能力欠缺 邏輯分析能力欠缺 觀察問題的能力欠缺 探討 經(jīng)常參加各種培訓(xùn)累嗎 達(dá)到效果了嗎 原因是什么 事實 一個個的點 決定知識的廣度 知識 聯(lián)系 把一個個的點連起來的線 決定知識的深度 如果你知道事物之間的聯(lián)系 即使你只知道ABC 你可以根據(jù)這三者之間的邏輯得出DE甚至F如果你不知道它們的內(nèi)在邏輯 即使你知道ABCDE 你也沒辦法得出F你不知道需要將它們放在一起 更不知道將它們放在一起后它們能夠呈現(xiàn)出怎樣的內(nèi)在邏輯關(guān)系 我們一直在擴(kuò)充事實 但并沒有增加聯(lián)系我們的知識結(jié)構(gòu)就變成了一張浮點圖 孤零零的知識點各個位置 卻缺少一個將它們有序串聯(lián)起來的網(wǎng)絡(luò)我們獲得的信息 因為它們?nèi)鄙俑渌畔⒌穆?lián)系 因此難以被我們提取最終結(jié)果 遺忘 服務(wù) 優(yōu)質(zhì)服務(wù)微笑服務(wù) 怎樣做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 熟悉相關(guān)的法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 掌握新理論 新知識 新技能 敏銳的觀察力 例 熟練掌握分管患者的情況 七知道 護(hù)士被停職服務(wù)態(tài)度極差服務(wù)意識極差服務(wù)質(zhì)量極差 患者是主體醫(yī)生是總指揮護(hù)士是支撐 一位患者給出的管理目標(biāo) 服務(wù)周到的后勤人員讓我有家的溫暖 送餐員能記住每個病人的臉 醫(yī)輔員帶著患者預(yù)約檢查很熟練 保潔員及時清理垃圾 沒有臟兮兮的痕跡 司梯工語言規(guī)范 動作規(guī)范 他們早上的一個微笑 一個攙扶 讓我消除了對醫(yī)院的恐懼感 陌生感 病也好像好了一半 護(hù)士們有條不紊的工作狀態(tài) 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕唤庸ぷ鞒绦蜃屓烁械桨踩?她們規(guī)范的動作 嫻熟的技術(shù) 她們能說出每個患者今天的情況 讓我手術(shù)前躁動的心得到安慰 有時 我血糖偏低 馬上會有她們幾次回訪 使我心里踏實 也是重要的心理安慰 一位患者給出的管理目標(biāo) 入院患者首次護(hù)理評估單 跌倒 墜床風(fēng)險評估及預(yù)防措施表 1 患者壓瘡評估表 心血管住院患者跌倒的原因分析 1 一般資料2 護(hù)理評估3 其他 一 入院患者首次護(hù)理評估單 1 一般資料 入院時間 入院診斷 資料來源 病人家屬朋友其它入院類型 平診急診其它入院方式 步行扶行輪椅平車抱入擔(dān)架其它 2 護(hù)理評估 主訴 主要癥狀 時間 入院時生命體征 T P R BP意識狀態(tài) 清醒嗜睡意識模糊昏睡淺昏迷深昏迷譫妄其它心理狀態(tài) 平靜焦慮恐懼悲哀其它語言表達(dá) 清楚含糊不流利語言困難失語其它 2 護(hù)理評估 食欲 正常增加下降禁食鼻飼口腔粘膜 完整潰瘍紅腫義齒 無有 固定活動皮膚 完整蒼白黃染潮紅發(fā)紺水腫脫水皮疹出血點其它傷口 無有詳見護(hù)理記錄單 2 護(hù)理評估 壓瘡 無有詳見護(hù)理記錄單壓瘡風(fēng)險評估 無有詳見壓瘡評估表排尿 正常尿失禁尿儲留尿頻血尿無尿膀胱造瘺留置尿管其它排便 正常失禁便秘腹瀉造瘺自理能力 自我照顧需協(xié)助完全依賴 2 護(hù)理評估 四肢活動 自如無力偏癱截肢全癱其它跌倒風(fēng)險評估 無有詳見跌倒風(fēng)險評估表高危既往史 無高血壓糖尿病冠心病腦血管意外其它 2 護(hù)理評估 過敏史 無有藥物吸煙 無有嗜酒 無有攜帶管道 無T管胰管胸腔閉式引流管腹腔引流管腦室引流管腹腔雙套管鎖骨下靜脈置管股靜脈置管PICC置管其它 3 其他 住院告知 病房環(huán)境護(hù)士長主管醫(yī)師責(zé)任護(hù)士呼叫器的使用住院須知訂餐安全須知物品管理標(biāo)本采集陪護(hù)探視其它護(hù)理級別 特級一級二級三級 3 其他 飲食 普食低鹽飲食低脂肪飲食低蛋白飲食高蛋白飲食糖尿病飲食無渣飲食少渣飲食流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食禁食其它ppt入院壓瘡跌倒 活動的評估 活動的評估 活動受限的原因 活動受限的原因 運(yùn)動 神經(jīng)與功能受損 運(yùn)動系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變 精神 心理因素 醫(yī)療 護(hù)理措施的實施心梗 約束等 營養(yǎng)狀態(tài)的改變 損傷 肌肉 骨骼 關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損傷 疼痛 活動對機(jī)體的影響 活動對機(jī)體的影響 對運(yùn)動系統(tǒng)的影響 對呼吸系統(tǒng)的影響 對心血管系統(tǒng)的影響 對心理狀態(tài)的影響 對消化系統(tǒng)的影響 對泌尿系統(tǒng)的影響 皮膚 活動評估的重點 活動評估的重點 活動耐力 活動受限對患者的主要影響 生活自理能力 影響患者活動的主要因素 患者日常生活活動 評估的內(nèi)容 評估的內(nèi)容 骨骼肌狀態(tài) 心臟功能 機(jī)體活動能力 社會心理狀況 關(guān)節(jié)功能狀態(tài) 活動耐力目前患病狀況 患者的一般資料 入院 轉(zhuǎn)科 患者首次護(hù)理評估單壓瘡風(fēng)險評估表跌倒 墜床風(fēng)險評估及預(yù)防措施表專科護(hù)理評估單疼痛護(hù)理評估表 1 感覺 2 潮濕度 3 活動能力 4 控制力 5 營養(yǎng)狀況 6 摩擦力和剪切力 1 壓瘡風(fēng)險因素評估 完全喪失 1分 意識喪失或使用鎮(zhèn)定藥而對痛沒有反應(yīng) 幾乎全身體表無法感覺疼痛嚴(yán)重喪失 2分 只對疼痛刺激有反應(yīng) 呻吟 不安 一半體表無法感覺疼痛 或有無意識的動作 輕度喪失 3 能反應(yīng)語言指令 但無法說出不適或需要翻身 有一兩肢體無法感覺疼痛 未受損傷 4 可完全反應(yīng)語言系統(tǒng) 不影響患者的表達(dá)或不適 2 量表項目注釋 1 感覺 持久潮濕 1分 皮膚總是被汗水 尿液或糞便浸潤 每次翻身移動時都會發(fā)現(xiàn)皮膚處于潮濕的環(huán)境內(nèi)經(jīng)常潮濕 2分 皮膚經(jīng)常被汗水 尿液或糞便浸潤 中單至少每一班需要更換一次 尿布潮濕偶爾更換 偶有潮濕 3分 皮膚偶爾被汗水 尿液或糞便浸潤 中單1天約額外更換一次 尿布潮濕經(jīng)常更換 很少潮濕 4分 皮膚通常保持干燥 沒有被汗水 尿液或糞便浸潤的情形 中單按常規(guī)更換 尿布總是保持干燥 2 量表項目注釋 2 潮濕度 臥床 限制于床上活動 輪椅活動 步行困難 無法自行坐入椅子或輪椅內(nèi) 需他人協(xié)助才能完成 偶爾行走 白天偶爾可步行短距離 有時需協(xié)助 大部分是躺在床上或坐在椅子上 經(jīng)?；顒?1天至少到病房外步行2次 醒著時至少每2小時室外活動 2 量表項目注釋 3 活動能力 完全不自主 在無人協(xié)助情況下 嚴(yán)重受限 偶爾可稍微改變身體的位置 但無法經(jīng)常獨自改變 輕度受限 經(jīng)?？瑟氉陨晕⒏淖兩眢w的位置 未受限 不需協(xié)助可經(jīng)常大范圍改變身體的位置 2 量表項目注釋 控制力 非常缺乏 從未攝取吃完一餐飯 沒有額外補(bǔ)充流質(zhì)飲食 禁食或只進(jìn)流食或維持靜脈注射5天以上 營養(yǎng)差 很少吃完一餐飯 大約吃完1 2的食物 流食或管喂飲食的供應(yīng)少于身體需要量 營養(yǎng)稍差 每餐可吃完1 2以上的食物 維持管喂飲食或TPN治療 攝取量可滿足大部分營養(yǎng)所需營養(yǎng)好 大部分時間可吃完一餐 偶爾2餐間會吃點心 不需額外補(bǔ)充飲食 2 量表項目注釋 營養(yǎng)狀況 有問題 需要中度到極大的協(xié)助移動身體 坐在床上或椅子上經(jīng)常會下滑現(xiàn)象 有潛在問題 移動時需輕微協(xié)助 大部分時間在床上或椅子上可維持良好的姿勢 沒有明顯的問題 可獨立在床上或椅子上移動 移動時有足夠的肌力可將身體抬高 坐在床上或椅子上可維持良好的姿勢 2 量表項目注釋 摩擦力和剪切力 Braden計分結(jié)果判斷 評估輕度危險 15分 18分評估中度危險 13分 14分評估高度危險 10分 12分評估極度危險 小于9分 3 結(jié)果判斷及評估要求 評估要求 評分在15 18分者每周至少評估一次 評分在13 14分者每周至少評估兩次 評分12分以下者每周至少評估兩到三次 病情變化者隨時評估 病情穩(wěn)定需長期護(hù)理的病人入院時進(jìn)行評估 第一個4周內(nèi)每周評估一次 之后每月至每季度評估一次 病情變化者隨時評估 3 結(jié)果判斷及評估要求 1 每天定時檢查皮膚情況 特別是受壓部位 2 鼓勵患者適當(dāng)活動 3 協(xié)助患者變換體位 定時翻身 4 移動患者時要正確使用移動技巧 摩擦處粘貼保護(hù)膜 5 應(yīng)用氣墊床 在骨突和身體空隙處墊軟枕或水枕等 6 保持患者皮膚清潔 床鋪平整 無皺褶 無渣 4 護(hù)理措施 7 干性皮膚使用潤膚霜 8 受刺激浸潤的皮膚使用皮膚保護(hù)物 9 使用紙尿片或紙尿褲 10 改善機(jī)體營養(yǎng)狀況 11 指導(dǎo)患者及家屬預(yù)防壓瘡的知識和技能 12 其它 4 護(hù)理措施 摩擦力 兩層相互接觸的表面相對移動 剪切力 兩層組織相鄰表面間滑行相對移位壓力 摩擦力深層組織的壞死早期不易被發(fā)現(xiàn)口小底大的潛行傷口 入院患者首次護(hù)理評估單壓瘡風(fēng)險評估表跌倒 墜床風(fēng)險評估及預(yù)防措施表專科護(hù)理評估單疼痛護(hù)理評估表疼痛護(hù)理記錄單 1 跌倒 墜床相關(guān)因素2 結(jié)果判斷3 評估要求4 預(yù)防措施 三 跌倒 墜床風(fēng)險評估及預(yù)防措施表 年齡 大于75歲 2 精神狀況 昏睡或昏迷 1 嗜睡 2 意識模糊或躁動或譫妄或癡呆 3 活動情況 僅能床上活動 2 行走需要幫助或使用輔助工具或步態(tài)不穩(wěn)或站立時平衡障礙 4 1 跌倒 墜床相關(guān)因素 感覺功能 單眼或雙眼矯正視力 0 3 1 單盲或視野缺損 2 雙盲 3 疾病因素 低血壓 包括體位性低血壓 眩暈癥帕金森綜合癥癲癇發(fā)作貧血短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 嚴(yán)重營養(yǎng)不良關(guān)節(jié)疾病 1 跌倒 墜床相關(guān)因素 藥物因素 麻醉藥物抗組胺類藥物利尿劑緩瀉劑或?qū)a藥物降壓藥降糖藥物抗驚厥藥物抗抑郁藥物鎮(zhèn)靜催眠藥物跌倒史 入院前3個月內(nèi)有跌倒史 1 跌倒 墜床相關(guān)因素 評估輕度危險 5分 8分評估中度危險 9分 14分評估高度危險 15分 20分 2 結(jié)果判斷 首次風(fēng)險評估由責(zé)任護(hù)士在患者入院8小時內(nèi)完成入院后行急癥手術(shù)患者于手術(shù)返回后即完成評估評估無風(fēng)險存在無需填寫此表患者病情發(fā)生變化時 隨時評估經(jīng)評估存在危險因素應(yīng)每周評估1次 3 評估要求 加強(qiáng)巡視及時發(fā)現(xiàn)滿足患者要求告知患者尋求協(xié)助的方法告知并指導(dǎo)患者及家屬服用特殊藥物的注意事項床頭懸掛 防跌倒 防墜床 警示牌 嚴(yán)格交接班 4 預(yù)防措施 保持地面無水漬 障礙物 病室及活動區(qū)域燈光充足指導(dǎo)患者穿長短適宜的衣褲及防滑鞋患者日常用物放于可及處教會患者使用呼叫器 放于可及處使用床檔或保護(hù)性約束告知患者安全使用便器的方法遵醫(yī)囑留家屬陪伴ppt入院壓瘡跌倒 4 預(yù)防措施 入院患者首次護(hù)理評估單壓瘡風(fēng)險評估表跌倒 墜床風(fēng)險評估及預(yù)防措施表?？谱o(hù)理評估單疼痛護(hù)理評估表疼痛護(hù)理記錄單 四 專科護(hù)理評估單 循環(huán)系統(tǒng)一般狀況的評估?？谱o(hù)理評估 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院循環(huán)系統(tǒng)入院患者首次護(hù)理評估單 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院循環(huán)系統(tǒng)入院患者首次護(hù)理評估單 心血管住院患者跌倒的原因分析國家心血管病中心阜外醫(yī)院郝云霞等 2009 2014年共48例患者跌倒信息分析結(jié)果 全面了解患者的情況 收集信息 評估中存在的問題 風(fēng)險評估未做或不確切 專科評估出的問題無計劃 前后矛盾 綜合判斷問題能力欠佳 評估與患者實際情況不符 評估與醫(yī)囑不一致 飲食 主訴與醫(yī)療記錄不一致 轉(zhuǎn)入 漏項 風(fēng)險評估 感覺患者病情很重 但風(fēng)險評分往往不夠標(biāo)準(zhǔn) 例 產(chǎn)科 風(fēng)險評估 認(rèn)為此患者不存在風(fēng)險 例 眼科 護(hù)理計劃 護(hù)理計劃從哪兒來 首次評估中存在的問題 潛在的問題 ?？圃u估中存在的問題 護(hù)理計劃 護(hù)理計劃中存在的問題 計劃不全面 評估中存在的問題無計劃 缺乏專科問題的相應(yīng)計劃 無內(nèi)涵 潛在的問題未關(guān)注 護(hù)理記錄 YourText YourText 記錄 措施 有計劃無措施 有措施無計劃 記錄不規(guī)范無連續(xù)性 措施不具體假大空未落實 如何體現(xiàn)護(hù)理觀察及記錄的連續(xù)性 例 患者 女 左XX 78歲 左XX一周的體溫單 護(hù)士如何對患者實施連續(xù)性的觀察及護(hù)理 排便的觀察 例 急性心?；颊?護(hù)理文書書寫規(guī)范要求什么情況下書寫護(hù)理記錄 1危重 特護(hù)的患者2手術(shù)的患者3有創(chuàng)操作4病情變化的患者5有特殊情況的患者 如發(fā)熱 6有專項護(hù)理的患者 體溫的記錄 房顫患者心率 脈率的記錄冠脈造影術(shù)后飲水量的記錄 各種指標(biāo)的量化 關(guān)于評估 計劃 和護(hù)理記錄中還有哪些需要改進(jìn)的地方 患者XXX 女 94歲 有效溝通 10床 曹XX 女 52歲 美國醫(yī)生 特魯多 有時是治愈常常去幫助總是去安慰 案例1 姓名 裴XX性別 男年齡 64歲民族 漢族婚姻 已婚籍貫 河南省洛陽市職業(yè) 農(nóng)民身份證號 4165015住址 河南省洛陽市偃師市店鎮(zhèn)雙塔村工作單位 河南省洛陽市偃師市聯(lián)系電話 入院情況 一般入院時間 2015 07 1117 33病史采集時間 2015 07 1117 38病史陳述者 患者本人病史可靠性 可靠聯(lián)系人姓名 裴光紅聯(lián)系人電話 聯(lián)系人地址 河南省洛陽市偃師市聯(lián)系人與患者關(guān)系 女 主訴 胸痛 胸悶3天 現(xiàn)病史 患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛 胸悶 伴惡心 嘔吐 嘔吐物為非咖啡樣胃內(nèi)容物 無頭痛 頭暈 無寒戰(zhàn) 高熱 無腹痛 腹瀉 曾在當(dāng)?shù)卦\所予口服藥物治療 具體用藥不詳 上述癥狀無明顯緩解 今在鄭州市第三人民醫(yī)院就診 行心電圖提示 心肌梗塞 遂急轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療 門診以 1 冠心病急性心肌梗塞2 2型糖尿病 收入我科 發(fā)病以來 神志清 精神差 食欲下降 睡眠差 小便量少色黃 大便正常 體重?zé)o明顯改變 既往史 患有 糖尿病 10余年 長期口服 二甲雙胍 等藥物治療 具體治療不詳 無高血壓 心臟病史 無腦血管疾病病史 無肝炎 結(jié)核 瘧疾病史 預(yù)防接種史不詳 無手術(shù) 外傷 輸血史 無藥物食物過敏史 個人史 生于原籍 久居本地 無疫區(qū) 疫情 疫水接觸史 無牧區(qū) 礦山 高氟區(qū) 低碘區(qū)居住史 無化學(xué)性物質(zhì) 放射性物質(zhì) 有毒物質(zhì)接觸史 無吸毒史 無吸煙 飲酒史 否認(rèn)冶游史 婚育史 23歲結(jié)婚 愛人體健 夫妻關(guān)系和睦 家族史 父母已故 具體死因不詳 有1姐2妹 有1子2女 無與患者類似疾病 無家族性遺傳病史 體格檢查體溫36 3 脈搏61次 分呼吸17次 分血壓92 60mmHg發(fā)育正常 營養(yǎng)中等 體型勻稱 神志清楚 強(qiáng)迫端坐體位 急性面容 表情痛苦 四肢濕冷 查體合作 輔助檢查 外院ECG 廣泛前壁ST段抬高 初步診斷 1 冠心病急性廣泛前壁心肌梗塞心功能IV級2 2型糖尿病 術(shù)后首次病程記錄患者于2015 7 11在局麻下行CAG PCI術(shù) 手術(shù)經(jīng)過如下 詳見手術(shù)記錄單 術(shù)中診斷 1 冠心病急性心肌梗塞心源性休克2 2型糖尿病 于2015 07 1120 29返回病房 查體 體溫36 5 脈搏76次 分 呼吸23次 分 血壓96 54mmHg 神志清晰 精神差 仍訴有心前區(qū)不適 術(shù)后給予記錄心電圖 抗凝 抗血小板聚集等治療 術(shù)后應(yīng)特2015 07 1202 02搶救記錄別注意觀察事項 囑右側(cè)腕關(guān)節(jié)制動12小時 密切觀察患者心功能情況 于1 05時左右 患者突然尖叫一聲 意識喪失 四肢抽搐 小便失禁 查雙側(cè)瞳孔散大 對光反射消失 心電監(jiān)護(hù)示 逸搏心律 血氧飽和度74 血壓測不出 立即給予持續(xù)胸外按壓 腎上腺素等搶救藥物應(yīng)用 立即給予經(jīng)口氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸 持續(xù)胸外心臟按壓 持續(xù)腎上腺素藥物應(yīng)用 與家屬溝通病情 家屬要求繼續(xù)搶救 案例2 姓名 謝xx性別 女年齡 58歲入院時間 2014 08 0316 02病史采集時間 2014 08 0318 31過敏史 阿司匹林主訴 心悸 氣短4月現(xiàn)病史 4月前勞累后自覺心悸 氣短 伴乏力 無惡心嘔吐 無頭暈 無咳嗽咳痰 每次發(fā)作十分鐘 服硝酸甘油可緩解 至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 診斷為 風(fēng)濕性心臟病 具體診療不詳 十天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 行彩超示 風(fēng)