現(xiàn)病史的書寫要求及常見癥狀的書寫要點(diǎn).ppt

1 現(xiàn)病史的書寫要求與技巧 仁懷市人民醫(yī)院內(nèi)二科馮華 2 現(xiàn)病史的書寫要求 1 發(fā)病情況 記錄發(fā)病的時(shí)間 地點(diǎn) 起病緩急 前驅(qū)癥狀 可能的原因及誘因 2 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 按先后順序描述主要癥狀的部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 程度 緩解或加劇的因素 以及演變發(fā)展情況 3 伴隨癥狀 記錄伴隨癥狀 描述伴隨癥狀與主要癥狀的相互關(guān)系 3 現(xiàn)病史的書寫要求 4 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果 記錄患者發(fā)病后到入院前 在院內(nèi)外接受檢查與治療的經(jīng)過及效果 對患者提供的藥名 診斷和手術(shù)名稱需加引號 以示區(qū)別 使用藥物須記錄藥名 劑量 用法以及效果 4 現(xiàn)病史的書寫要求 5 發(fā)病以來的一般情況 簡要記錄患者發(fā)病以來的精神狀態(tài) 睡眠 食欲 大小便 體重等情況 6 與本次疾病雖無緊密關(guān)系 但仍需治療的其他疾病情況 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 5 現(xiàn)病史的書寫要求 書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意 1 現(xiàn)病史描述的內(nèi)容要與主訴一致 2 書寫注意層次分明 盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況 3 凡與本次疾病有關(guān)的病史 雖年歲久遠(yuǎn)也應(yīng)包括在內(nèi) 6 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 一 發(fā)熱1 病因誘因 有無受涼 創(chuàng)傷 不潔飲食 不良生活習(xí)慣 2 主要癥狀特點(diǎn) 熱度 病程 性質(zhì) 持續(xù)性還是間斷性 發(fā)熱規(guī)律 稽留熱還是馳張熱 持續(xù)時(shí)間 加重或緩解因素 3 伴隨癥狀 有無寒戰(zhàn) 結(jié)膜充血 淋巴結(jié)腫大 肝脾腫大 出血 昏迷 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效 5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 7 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 二 頭痛1 病因誘因 2 主要癥狀特點(diǎn) 發(fā)作急緩程度 病程 疼痛出現(xiàn)時(shí)間 部位 范圍 性質(zhì) 程度 持續(xù)時(shí)間 加重或緩解因素 和咳嗽 噴嚏 體位的關(guān)系 3 伴隨癥狀 有無發(fā)熱 嘔吐 眩暈 焦慮 失眠 視力改變4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效 5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 8 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 三 胸痛1 病因誘因 外傷 活動(dòng) 飽食 情緒激動(dòng)2 主要癥狀特點(diǎn) 發(fā)作急緩程度 病程 胸痛部位 范圍 性質(zhì) 有無放射痛 程度 持續(xù)時(shí)間 影響疼痛的因素 體力活動(dòng) 精神緊張 和呼吸 咳嗽 體位 吞咽的關(guān)系 緩解方式3 伴隨癥狀 咳嗽咳痰 發(fā)熱 呼吸困難 咯血 蒼白 大汗 休克 吞咽困難4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效 口服硝酸甘油能否緩解 5 相關(guān)疾病史 既往有無類似發(fā)作史 有無高血壓 高血脂 糖尿病 心臟病 結(jié)核病史 煙酒嗜好 無發(fā)熱 咳嗽 咳痰 咯血 吞咽困難 呼吸困難 休克表現(xiàn) 6 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 9 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 四 腹痛1 病因誘因 暴飲暴食 不潔飲食 化學(xué)物理損傷2 主要癥狀特點(diǎn) 發(fā)作急緩程度 病程 部位 性質(zhì) 范圍 發(fā)生時(shí)間 餐前 餐后 和進(jìn)食的關(guān)系 和體位關(guān)系 3 伴隨癥狀 有無腹瀉 便秘 惡心嘔吐 反酸 血尿 皮膚 鞏膜有無黃染 有無月經(jīng)來潮 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效 5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便 體重變化及月經(jīng)情況 10 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 五 關(guān)節(jié)痛1 病因誘因 外傷 受涼2 主要癥狀特點(diǎn) 起病急緩 病程 演變 性質(zhì) 是否游走性 有無紅腫熱痛 關(guān)節(jié)畸形 程度 和天氣 活動(dòng)的關(guān)系 3 伴隨癥狀 有無發(fā)熱 皮疹 肌肉疼痛 肌無力 肌萎縮 淋巴腫大 肝脾腫大 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥 激素 抗生素治療情況 治療是否有效 5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 11 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 六 水腫1 病因誘因 服用藥物2 主要癥狀特點(diǎn) 水腫部位 發(fā)展快慢 進(jìn)展速度 程度 性質(zhì) 凹陷性 非凹陷性 有無顏面水腫 何時(shí)加重 水腫與月經(jīng)期的關(guān)系 3 伴隨癥狀 有無高血壓 血尿 蛋白尿 有無胸悶 憋氣 發(fā)紺 呼吸困難 有無皮膚黃染 食欲不振 厭油 腹脹 有無長期腹瀉 消瘦 體重減輕 近期有無服藥史 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 12 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 七 呼吸困難1 病因誘因 受涼異物活動(dòng)2 主要癥狀特點(diǎn) 起病急緩 是突發(fā)性還是漸進(jìn)性 程度 性質(zhì) 是吸氣性 呼氣性 還是呼吸都感到困難 緩解因素 和體位 時(shí)間的關(guān)系 3 伴隨癥狀 有無發(fā)熱 胸痛 咳嗽 咳痰 痰的性狀 咯血 咯血量及血液性狀 有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效 5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 13 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 八 咳嗽與咳痰1 病因誘因 有無呼吸道 胸膜 心血管疾病 有無服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑 2 主要癥狀特點(diǎn) 咳嗽性質(zhì) 干性 濕性 程度 時(shí)間與節(jié)律 清晨起床或體位改變時(shí)加劇 咳嗽的音色 痰的顏色 性狀 氣味 痰量 咳痰與體位的關(guān)系 3 伴隨癥狀 有無發(fā)熱 胸痛 呼吸困難 咯血 懷疑支氣管擴(kuò)張時(shí)要注意有無杵狀指 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效 5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 14 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 九 咯血1 病因誘因 支氣管疾病 肺部疾病 心血管疾病 血液病2 主要癥狀特點(diǎn) 咯血的性質(zhì) 咳出還是嘔出 咯血的量 血液的顏色與性狀 3 伴隨癥狀 有無發(fā)熱 盜汗 胸痛 呼吸困難 嗆咳 膿痰 有無皮膚粘膜出血 是否伴黃疸 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效 5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 15 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 十 惡心與嘔吐1 病因誘因 進(jìn)食情況2 主要癥狀特點(diǎn) 發(fā)作急緩 持續(xù)性 間歇性 惡心和嘔吐的病程 嘔吐的程度 頻率 嘔吐物的量 顏色 氣味 性狀 嘔吐的前驅(qū)癥狀 吐前惡心 不伴惡心 突發(fā)性噴射狀嘔吐 嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 3 伴隨癥狀 有無腹瀉 腹脹 發(fā)熱 寒戰(zhàn) 食欲不振 消化不良 消瘦乏力 有無皮膚 鞏膜黃染 有無頭痛 頭暈 意識障礙 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效 5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 16 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 十一 嘔血1 病因誘因 飲酒 粗糙或帶刺食物 異物 激惹性藥物 停用抑酸藥 2 主要癥狀特點(diǎn) 嘔血的病程 初發(fā) 復(fù)發(fā) 首發(fā)時(shí)間 發(fā)作次數(shù) 持續(xù)時(shí)間 嘔血量 顏色 性狀 3 伴隨癥狀 有無頭暈 心悸 出汗 口渴 尿量減少 了解出血量對全身的影響 有無發(fā)熱 腹痛 嘔吐 黑便 反酸 有無皮膚鞏膜黃染 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效 5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 17 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 十二 便血1 病因誘因 2 主要癥狀特點(diǎn) 便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間 病程 發(fā)作次數(shù) 性質(zhì) 持續(xù)性 間歇性 每次持續(xù)時(shí)間 每日便血次數(shù) 便血量 血液顏色 與大便的關(guān)系 相混 不相混 便血形式 與大便一起排出 便后滴出 噴射性 紙巾上有鮮血 注意與攝入動(dòng)物血制品 鐵劑 沁劑后的黑便相鑒別 3 伴隨癥狀 有無嘔血 腹痛 大便習(xí)慣改變 腹部包塊 食欲不振 乏力 消瘦 發(fā)熱及周身出血傾向 皮膚鞏膜黃染 貧血休克癥狀 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效 5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 18 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 十三 腹瀉1 病因誘因 2 主要癥狀特點(diǎn) 起病急緩 病程 性質(zhì) 持續(xù)性 間歇性 復(fù)發(fā)性 大便的次數(shù)和每天大便的量 糞便的性狀 顏色 3 伴隨癥狀 是否有寒戰(zhàn)高熱 腹痛 直腸的刺激癥狀 里急后重 惡心嘔吐 腹脹及脫水癥狀 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效 5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 19 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 十四 黃疸1 病因誘因 2 主要癥狀特點(diǎn) 起病緩急 病程 進(jìn)行性 波動(dòng)性 間歇性 復(fù)發(fā)性 皮膚鞏膜黃染程度及色澤 是否伴陶土樣便 是否伴濃茶色或醬油色尿 注意與胡蘿卜 柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別 3 伴隨癥狀 是否伴寒戰(zhàn)高熱 腹痛 腹脹 食欲不振 惡心嘔吐乏力 是否有體重下降 是否有蜘蛛痣 皮下出血 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效 5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 20 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 十五 消瘦1 病因誘因 體質(zhì)性消瘦 神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦 慢性消耗性疾病引起的消瘦 藥物引起的消瘦2 主要癥狀特點(diǎn) 體重下降的時(shí)間和范圍 食欲變化 亢進(jìn) 正常 減退 3 伴隨癥狀 是否伴發(fā)熱 低熱 怕熱多汗 盜汗 大小便次數(shù)是否正常 是否有惡心嘔吐 腹痛 腹瀉 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效 5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 21 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 十六 心悸1 病因誘因 心率異常 心率失常 心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及心搏量增加 心臟神經(jīng)官能癥2 主要癥狀特點(diǎn) 心悸病程 性質(zhì) 間歇性或陣發(fā)性 發(fā)作頻率 持續(xù)時(shí)間 緩解因素 進(jìn)展性況 與體力活動(dòng)關(guān)系 3 伴隨癥狀 是否伴心前區(qū)疼痛不適 呼吸困難 咳嗽咳痰 頭痛頭暈 發(fā)熱 感染 多汗 消瘦 失血 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效 5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 22 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 十七 驚厥1 病因誘因 特發(fā)性 癲癇 癥狀性 各種心腦血管疾病及中毒 代謝障礙 2 主要癥狀特點(diǎn) 驚厥發(fā)作形式 全身抽搐 持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣 局限性抽搐 發(fā)作時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 緩解因素 3 伴隨癥狀 是否伴發(fā)熱 血壓增高 腦膜刺激征 劇烈頭痛 意識喪失 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效 5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 23 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 十八 意識障礙 昏迷 嗜睡 狂躁 譫妄 1 病因誘因 急性重癥感染 顱腦疾病 內(nèi)分泌與代謝障礙 心血管疾病2 主要癥狀特點(diǎn) 發(fā)病急緩 昏迷前有無前驅(qū)癥狀 意識障礙的程度 過程 時(shí)輕時(shí)重 波動(dòng)性大 清醒后再度昏迷 四肢自主運(yùn)動(dòng)和肌張力如何 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效 5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 24 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 十九 少尿1 病因誘因 腎前性 腎實(shí)質(zhì)性 腎后性2 主要癥狀特點(diǎn) 每天排尿次數(shù)及尿量 小便顏色 3 伴隨癥狀 是否伴水腫 腰痛 排尿困難 腹瀉及高血壓 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效 5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 25 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 二十 多尿1 病因誘因 高滲性多尿 低滲性多尿2 主要癥狀特點(diǎn) 每天的排尿次數(shù)及尿量 夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少 3 伴隨癥狀 是否伴發(fā)熱 口渴 多飲多食 消瘦 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療是否有效 5 全身狀態(tài) 發(fā)病以來飲食 睡眠 大小便及體重變化 26 幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 二十一 血尿1 病因誘因 2 主要癥狀特點(diǎn) 小便的顏色 性質(zhì) 全程血尿 初始血尿 終末血尿 3 伴隨癥狀 是否伴腰痛 尿痛 尿流中斷 水腫 尿路刺激征 4 診療經(jīng)過 發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過 曾做過哪些檢查和治療 治療