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文檔簡介
乙型肝炎病例個案調(diào)查表 地區(qū)編碼 病例編號 一、患者情況1、患者姓名: 戶主姓名: 家庭住址: 2、患者性別: (1)男 (2)女 3、患者年齡: 歲 4、與戶主關(guān)系:(1)戶主(2)父子(女)(3)母子(女)(4)兄弟姐妹(5)其它 5、乙肝疫苗接種史:(0)無 (1)有 (2)不詳 6、乙肝疫苗接種時間:第1針 年 月 第2針 年 月 第3針 年 月 7、初次發(fā)病時間: 年 月 日 8、首次就診時間: 年 月 日 9、本次就診單位:(1)省級 (2)地(區(qū))級 (3)縣級 (4)鄉(xiāng)級 (5)村級 10、診斷依據(jù):癥狀體征:(0)無 (1)有 肝功能:(0)正常 (1)異常 IU/L (3)未做 乙肝病毒感染標(biāo)志:(1)HBsAg陽性 (2)HBeAg陽性(3)抗-HBc陽性 (4)未檢測 11、本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者 (0)是 (1)不是 (2)不詳 以下項目僅調(diào)查既往無乙肝病史、初次發(fā)病的乙肝病人。二、有關(guān)因素調(diào)查(一)接受醫(yī)療服務(wù)情況(發(fā)病前1個月至半年內(nèi))1、發(fā)病前半年是否患過其它疾病 (0)無 (1)有 如患過其它疾病,記錄病名2、住院: (0)無 (1)有 住院時間: 年 月 日 出院時間: 年 月 日 醫(yī)療單位:(1)省級 (2)地(區(qū))級 (3)縣級 (4)鄉(xiāng)級 住院科室:(1)內(nèi)科 (2)外科 (3)婦產(chǎn)科 (4)小兒科 (5)傳染科 (6)其它 3、手術(shù) (0)無 (1)有 何種手術(shù): 手術(shù)時間: 年 月 日 手術(shù)單位:(1)省級 (2)地(區(qū))級 (3)縣級 (4)鄉(xiāng)級 4、受血史 (0)無 (1)有 受血次數(shù): 次 累計受血量: 毫升受血起止時間: 年 月 日至 年 月 日醫(yī)療單位: (1)省級 (2)地(區(qū))級 (3)縣級 (4)鄉(xiāng)級 5、獻(xiàn)血史:(0)無 (1)有 獻(xiàn)血次數(shù): 次 獻(xiàn)血單位: 獻(xiàn)血類型:(1)獻(xiàn)全血 (2)獻(xiàn)血漿 (3)兩者均獻(xiàn) 6、靜脈輸液: (0)無 (1)有 醫(yī)療單位:(1)省級 (2)地(區(qū))級 (3)縣級(4)鄉(xiāng)級 (5)村(個體) 7、針灸治療:(0)無 (1)有 醫(yī)療單位:(1)省級 (2)地(區(qū))級 (3)縣級(4)鄉(xiāng)級 (5)村(個體) 8、肌肉、靜脈注射: (0)無 (1)有 一次性注射器:(1)是 (2)否 (3)不詳 一人一針一管:(1)是 (2)否 (3)不詳 醫(yī)療單位:(1)省級 (2)地(區(qū))級 (3)縣級 (4)鄉(xiāng)級 (5)村(個體) 9、預(yù)防接種: (0)無 (1)有 一次性注射器:(1)是 (2)否 (3)不詳 一人一針一管:(1)是 (2)否 (3)不詳 接種單位:(1)省級 (2)地(區(qū))級 (3)縣級 (4)鄉(xiāng)級 (5)村(個體)10、拔牙: (0)無 (1)有 拔牙次數(shù): 次 拔牙時間: 年 月 日 拔牙單位:(1)省級 (2)地(區(qū))級 (3)縣級 (4)鄉(xiāng)級 (5)村(個體) (二)家庭接觸情況1、家庭內(nèi)乙肝病人或乙肝病毒攜帶者:(0)無 (1)有 (2)不詳與患者關(guān)系 (1)父子(女) (2)母子(女) (3)兄弟姐妹 (4)其它2、共用牙刷: (0)無 (1)有 3、共用刷牙杯: (0)無 (
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