酒精性肝病指南解讀PPT課件.ppt

1 酒精性肝病診療指南解讀 2 本世紀(jì)初 南方及中西部省份流行病學(xué)調(diào)查顯示 成人群體中酒精性肝病患病率在4 3 6 5 左右 酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例也在不斷上升 從1991年4 2 增至21 3 酒精性肝硬化在肝硬化的病因構(gòu)成比從1999年的10 8 上升到2003年24 0 由此可見 在我國 酒精所致的肝臟損害已經(jīng)成為一個(gè)不可忽視的問題 酒精性肝病的防治已成為我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一個(gè)重要課題 3 酒的詩歌 對酒當(dāng)歌 人生幾何酒逢知己千杯少勸君更盡一杯酒 西出陽關(guān)無故人醉臥沙場君莫笑 古來征戰(zhàn)幾人回烹羊宰牛且為樂 會(huì)須一飲三百杯 4 勸酒文化 感情深 一口悶 感情淺 舔一舔 喝 感情鐵 喝出血 寧傷身體 不傷感情 寧把腸胃喝個(gè)洞 不讓情感裂個(gè)縫 喝酒不喝白 醉 感情上不來 5 定義 酒精性肝病是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的中毒性肝損傷 最初通常表現(xiàn)為脂肪肝 進(jìn)而發(fā)展為酒精性肝炎 肝纖維化 最終導(dǎo)致肝硬化 嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至肝衰竭 6 乙醇 乙醛 乙酸 水 二氧化碳 乙醇脫氫酶 ADH 乙醛脫氫酶 ALDH 肝臟P450酶系統(tǒng) 肝微粒體氧化酶系統(tǒng) 酒精在肝臟代謝過程 7 診療指南的歷史沿革 1995年7月 提出酒精性肝病診斷要點(diǎn)2001年8月 制定酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn) 草案 2002年10月 明確酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)2006年3月 制定酒精性肝病診療指南2010年3月 新版 8 推薦意見的證據(jù)等級(jí) I隨機(jī)對照試驗(yàn)II一1非隨機(jī)對照試驗(yàn)II一2分組或病例對照分析研究II一3多時(shí)間系列 明顯非對照實(shí)驗(yàn)III專家 權(quán)威的意見和經(jīng)驗(yàn) 流行病學(xué)描述 9 主要內(nèi)容 流行病學(xué)危險(xiǎn)因素臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷治療 10 我國酒精性肝病的流行病學(xué)現(xiàn)狀 已有相關(guān)資料 尚缺相關(guān)資料 我國各地區(qū)的酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查情況 內(nèi)蒙古 陜西 11 流行病學(xué) 我國尚缺乏ALD的全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料 但各地一些流行病學(xué)調(diào)查為全國ALD狀況提供了一些參考 1992年 中國9個(gè)城市4種職業(yè)人群酒依賴協(xié)作研究 浙江 西安 湖南等地ALD流行病學(xué)研究報(bào)道 吉林大學(xué)的ALD臨床資料研究 中國心理衛(wèi)生雜志 1992 6 112 中華肝臟病雜志 2003 11 647 649 中華肝臟病雜志 2002 10 467 468 中國醫(yī)師雜志 2005 7 426 427 白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 1998 24 652 653吉林醫(yī)學(xué) 2004 25 40 42 12 浙江省酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查 浙江 2000年 厲有名等約2萬人的流調(diào)結(jié)果顯示 1 人群ALD患病率為4 34 2 29 39 的嗜酒者出現(xiàn)不同程度的肝臟損害 中華肝臟病雜志2003 11 647 649 13 不同性別酒精性肝病及各分型患病率 浙江省酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果 中華肝臟病雜志2003 11 647 649 14 主要內(nèi)容 流行病學(xué)危險(xiǎn)因素臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷治療 15 危險(xiǎn)因素 參考 美國2009年版ALD指南 的危險(xiǎn)因素分析 結(jié)合國內(nèi)外最新研究成果基礎(chǔ)上 提出了十個(gè)ALD相關(guān)危險(xiǎn)因素 飲酒量 飲酒年限 酒精飲料品種 飲酒方式 性別 種族 肥胖 肝炎病毒感染 遺傳因素 營養(yǎng)狀況 16 危險(xiǎn)因素 影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素很多 目前國內(nèi)外研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素主要包括 17 危險(xiǎn)因素 飲酒量 飲酒年限 根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查 對一個(gè)地區(qū)人群來說 酒精所造成的肝損傷是有閾值效應(yīng)的 即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限 就會(huì)大大增加肝損害風(fēng)險(xiǎn) 當(dāng)然 對個(gè)體來說 這并不是絕對的 國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)飲酒與肝損害的劑量效應(yīng)關(guān)系并不明確 WorldJGastroenterol 2008 14 2255 2261 Hepatology 1996 23 1025 1029 JHepatol 2004 41 25 30 18 危險(xiǎn)因素 飲料種類 飲酒方式 酒精飲料品種較多 不同的酒精飲料對肝臟所造成的損害也有差異 飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個(gè)危險(xiǎn)因素 空腹飲酒較伴有進(jìn)餐的飲酒方式造成的肝損傷更大 Hepatology 2002 35 868 875 WorldJGastroenterol 2004 10 2423 2426 19 危險(xiǎn)因素 飲料種類 飲酒方式 酒精攝入量日均酒精消耗量 40g且 5年 則ALD的發(fā)病率明顯增加 不同的酒精飲料單飲葡萄酒者比飲啤酒和白酒者發(fā)生酒精性肝硬化的危險(xiǎn)性要小得多 飲酒方式空腹飲用白酒和混合飲用多種酒類 ALD患病率較高 2 20 危險(xiǎn)因素 性別 女性對酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感 與男性相比 更小劑量和更短的飲酒期限可能就出現(xiàn)更重的酒精性肝病 飲用同等量的酒精飲料 男女在血中酒精濃度水平明顯有差異 女高于男 可能與女性胃粘膜內(nèi)乙醛脫氫酶少有關(guān) AlcoholClinExpRes 2001 25 40S 45S AlcoholClinExpRes 2001 25 502 507 21 危險(xiǎn)因素 種族 遺傳 個(gè)體 種族 遺傳以及個(gè)體差異也是酒精性肝病的重要危險(xiǎn)因素 漢族人群的酒精性肝病易感基因ADH2 ADH3和ALDH2等的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家 可能是中國嗜酒人群酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國家的原因之一 并不是所有的過量飲酒者都會(huì)出現(xiàn)酒精性肝病 這只是發(fā)生在一小部分人群中 這表明同一地區(qū)人們之間還存在著個(gè)體差異 AlcoholAlcohol 1995 30 675 680 ChinMedJ Engl 2002 115 1085 1087 AnnEpidemiol 1997 7 542 549 22 危險(xiǎn)因素 營養(yǎng)不良 肥胖 酒精性肝病死亡率的上升與營養(yǎng)不良的程度相關(guān) 營養(yǎng)不良可預(yù)示酒精性肝病的患者預(yù)后不良維生素缺少如維生素A的缺少或者維生素E水平的下降 也可能潛在加重肝臟疾病 富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進(jìn)展 而飽和脂肪酸對酒精性肝病起到保護(hù)作用 肥胖或體重超重可增加酒精性肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn) AlcoholClinExpRes1995 19 635 641ClinLiverDis 2005 9 67 81Hepatology 1998 28 901 905 WorldJGastroenterol 2008 14 2255 2261 23 危險(xiǎn)因素 肝炎病毒感染 肝炎病毒與酒精對肝臟損害起協(xié)同作用 在肝炎病毒感染基礎(chǔ)上飲酒 或在酒精性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)HBV或HCV感染 都可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展 JHepatol 1999 31Suppl1 113 118 24 主要內(nèi)容 流行病學(xué)危險(xiǎn)因素臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷治療 25 臨床表現(xiàn) 癥狀體征 一 肝損害表現(xiàn) 乏力 納差 疲倦 惡心 腹脹等酒精肝炎上述癥狀加重外 有嘔吐 消瘦 發(fā)熱酒精性肝硬化 貧血 蜘蛛痣 肝掌 面部毛細(xì)血管擴(kuò)張 酒糟鼻 手指震顫 肌萎縮 睪丸萎縮等較肝炎肝硬化多見 26 酒精性肝病臨床表現(xiàn) 癥狀或體征輕度 中至重度 肝臟腫大8480 95黃疸17100腹水3079 86食欲不振3957 60肝性腦病2755 70酒精脫癮性腦綜合征3615 30體重減輕378 28 27 二 肝外器官損害的表現(xiàn) 1酒精中毒性腦病 wernicke腦病 VitB1缺乏所致眼肌麻痹 共濟(jì)失調(diào)和精神障礙三聯(lián)征2酒精中毒性胃病3酒精中毒性腎損害 腎小管 腎小球 腎間質(zhì)損害4酒精性胰腺炎 慢性胰腺炎40倍 5乙醇中毒與生育 男性陽痿 女性早衰 胎兒酒精綜合征 28 酒精性肝病的診斷思維 是否存在肝病 是否與飲酒有關(guān) 是否合并其它肝病 臨床病理屬哪一階段 29 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 世界各地現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn) 都設(shè)定了相關(guān)的飲酒量的危險(xiǎn)閾值 30 40克酒精的酒 333毫升 黃酒 葡萄酒 1250毫升 啤酒 125毫升 40度白酒 100毫升 50度白酒 計(jì)算公式 酒精 克 量 濃度 0 8 31 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 長期飲酒史或2周內(nèi)大量飲酒史 符合飲酒量閾值 2 臨床癥狀非特異性 可無癥狀 或有右上腹脹痛 食欲不振 乏力 體重減輕 黃疽等 隨著病情加重 可有神經(jīng)精神 蜘蛛痣 肝掌等癥狀和體征 3 AST ALT GGT TBil PT MCV和CDT等指標(biāo)升高 其中AST ALT 2 GGT和MCV升高為酒精性肝病的特點(diǎn) 2 4 肝臟超聲或CT檢查有典型表現(xiàn) 2 5 排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物 中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等 1 2 3 51 2 4 5 確診1 2 5 疑似1 病毒感染 酒精性肝病伴病毒性肝炎 32 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床分型 輕癥酒精性肝病 生化 影像學(xué)和組織學(xué)檢查基本正常或輕微異常 酒精性脂肪肝 影像學(xué)符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn) ALT AST或GGT可輕微異常 酒精性肝炎 血清ALT AST升高和血清TBil明顯增高 可伴有發(fā)熱 外周血中性粒細(xì)胞升高 重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn) 酒精性肝硬化 有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血生化指標(biāo)的改變 33 主要內(nèi)容 流行病學(xué)危險(xiǎn)因素臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷治療 34 影像學(xué)診斷 B超和CT 反映肝臟脂肪浸潤的分布類型粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度提示是否存在顯性肝硬化但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎且難以檢出 33 的肝細(xì)胞脂肪變 應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及密度降低也可見于肝硬化等慢性肝病 35 影像學(xué)診斷 一 超聲顯像診斷具備以下三項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝 肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng) 明亮肝 回聲強(qiáng)于腎臟 肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減 肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清 36 B超 肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng) 遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減 肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示 但肝內(nèi)血管走向正常 37 B超 超聲探測肝臟彈性 硬度 即 瞬時(shí)彈性超聲 FibroScan 近年備受關(guān)注 對肝硬度的檢查已用于測定肝纖維化的程度 瞬時(shí)彈性圖測量的肝是LB體積的100倍 其他優(yōu)點(diǎn)有無痛 快速 5min 可重復(fù)性佳 組間和組內(nèi)評(píng)價(jià)差異比較低 然而 瞬時(shí)彈性圖 方法的穿透距離只有25 65mm 不適用于肥胖患者和有腹水患者 38 FibroScan 39 影像學(xué)診斷 二 CT診斷彌漫性肝臟密度降低 肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于1 彌漫性肝臟密度降低 肝 脾CT比值 1 0但大于0 7者為輕度 肝 脾CT比值 0 7但大于0 5者為中度 肝 脾CT比值 0 5者為重度 4 40 CT平掃 彌漫性肝臟密度降低 肝臟與脾臟的CT值之比 1 41 主要內(nèi)容 流行病學(xué)危險(xiǎn)因素臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷治療 42 組織病理學(xué)診斷 酒精性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性 依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化 可分為 單純性脂肪肝 酒精性肝炎 肝纖維化和肝硬化 酒精性肝病的病理學(xué)診斷報(bào)告應(yīng)包括肝脂肪變程度 F0 4 炎癥程度 G0 4 肝纖維化分級(jí) S0 4 43 病理學(xué)診斷1 脂肪肝 小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞大脂滴型脂肪變性 HE 大脂滴型脂肪變性 HE 44 病理學(xué)診斷2 酒精性肝炎 小葉中央靜脈周圍肝細(xì)胞氣球樣變 包含Mallory小體 箭頭 中性粒細(xì)胞浸潤 可見Mallory小體 箭頭 45 病理學(xué)診斷3 酒精性肝纖維化 廣泛纖維化圍繞中央靜脈 CV 和浸潤竇周間隙 S 肝竇 H 肝細(xì)胞 46 病理學(xué)診斷4 酒精性肝硬化 小結(jié)節(jié)性肝硬化 47 主要內(nèi)容 流行病學(xué)危險(xiǎn)因素臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷治療 48 評(píng)估方法 評(píng)價(jià)酒精性肝病的嚴(yán)重程度及近期存活率的方法 Child Pugh積分系統(tǒng)13C 呼氣試驗(yàn)測定肝臟儲(chǔ)備功能凝血酶原時(shí)間 膽紅素判別函數(shù) Maddrey判別函數(shù) DF 終末期肝病模型 MELD 分級(jí)其中Maddrey判別函數(shù)和呼氣試驗(yàn)有較高價(jià)值 49 Child Pugh分級(jí) A級(jí) 5 6分B級(jí) 7 9分C級(jí) 10分 包括10分 通常用于肝硬化的嚴(yán)重程度分級(jí) 5 50 Maddrey積分 患者的DF得分大于或等于32時(shí) 死亡風(fēng)險(xiǎn)程度最高 有研究表明一個(gè)月的死亡率高達(dá)30 50 尤其是 既有肝性腦病又DF分值升高的患者風(fēng)險(xiǎn)最高 4 6 PT 對照值 s 血清膽紅素 mg dl 51 MELD積分 3 8loge 膽紅素 mg dL 11 2loge INR 9 6loge 肌酐 mg dL 6 4 病因 0膽汁淤積或酒精 1其它病因 MELD積分 11提示預(yù)后不良 52 治療原則 戒酒和營養(yǎng)支持減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度改善已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良對癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥 53 治療方法 戒酒 藥物治療 營養(yǎng)支持 ALD 抗氧化劑抗纖維化藥物抗炎藥物細(xì)胞膜保護(hù)劑糖皮質(zhì)激素其它藥 54 治療方法 1 戒酒 戒酒是治療酒精性肝病的最重要的措施 改善ALD所有階段病人的生存率66 在3個(gè)月內(nèi)有顯著的改善超過1年再飲酒率在67 81 防止再飲酒的藥物雙硫侖 1983年FDA批準(zhǔn) 納曲酮 1995年 阿坎酸 2004年 55 治療方法 2 營養(yǎng)支持 酒精性肝病患者需要良好的營養(yǎng)支持 應(yīng)在戒酒的基礎(chǔ)上提供高蛋白 低脂飲食 并注意補(bǔ)充維生素B 維生素C 維生素K及葉酸 2 所有酒精性肝炎或晚期ALD病人均應(yīng)評(píng)估營養(yǎng)缺乏 蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良 和維生素及微量礦物質(zhì)缺乏 那些有嚴(yán)重疾病的應(yīng)積極地予以腸內(nèi)營養(yǎng)治療 56 治療方法 1 糖皮質(zhì)激素可改善重癥酒精性肝炎 有腦病者或Maddrey指數(shù) 32 患者的生存率 而對輕中型病例無明顯效果 2 美他多辛可加速酒精從血清中清除 有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常 57 保肝藥物在酒精性肝病中的應(yīng)用 常用藥物五味子衍生物 百賽諾甘草甜素類 甘利欣 美能 異草酸鎂等水飛薊類 利加隆 水林佳等必需磷脂類 易善復(fù)抗氧化劑 還原型谷胱甘肽 VitE等腺苷蛋氨酸 思美泰熊去氧膽酸和牛黃熊去氧膽酸 TUDCA 中藥 肝爽顆粒 58 治療方法 3 藥物治療腺苷蛋氨酸可以改善酒精性肝病患者的臨床癥狀和生化指標(biāo) I 多烯磷脂酰膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢 59 治療方法 3 藥物治療其它類藥 雙環(huán)醇治療可改善酒精性肝損傷 2 甘草酸制劑 水飛薊素類和還原性谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化 抗炎 保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用 臨床應(yīng)用可改善肝臟生化指標(biāo) 2 3 但不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物 以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng) 6 60 治療方法 3 藥物治療 6 酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變 故應(yīng)重視抗肝纖維化治療 對現(xiàn)有多個(gè)抗肝纖維化中成藥或方劑 扶正化瘀膠囊 安絡(luò)化纖丸 鱉甲煎丸等 今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理 按照新藥臨床研究規(guī)范進(jìn)行大樣本 隨機(jī) 雙盲臨床試驗(yàn) 并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果 以客觀評(píng)估其療效和安全性 61 治療方法 4 積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥 如門靜脈高壓 食管胃底靜脈曲張 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等 62 治療方法 嚴(yán)重酒精性肝硬化 ChildC級(jí) 患者可考慮肝移植 要求患者肝移植前戒酒3一6個(gè)月 并且無其他臟器的嚴(yán)重酒精性損害 II 2 不進(jìn)行肝移植的長期酒精攝入者5年存活率僅為40 酒精性肝硬化患者肝移植后的5年和10年生存率和其他病因接受肝移植者相似 63 預(yù)防保健和適度鍛煉 鍛煉身體嚴(yán)重的酒精性肝病 需要絕對或部分臥床休息一旦疾病到達(dá)需要增加肌肉活動(dòng)的階段時(shí) 健美操或游泳是適當(dāng)?shù)拿刻? 3組的10 15次屈膝運(yùn)動(dòng) 10 15次足尖站立 10 15次的屈臂運(yùn)動(dòng) 10 15次的倒立等 可