骨科門診病歷模板.doc

頸椎病主訴：頭痛、頭暈、頸痛、頸部不適、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木無力、行走不適 天月年查體：頸部活動受限 活動度可頸項肌緊張，左右雙側(cè)壓痛臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性左右側(cè)壓頸試驗（Spurling試驗）陽性左右上臂外側(cè)、前臂、虎口區(qū)、手指痛覺減弱左右上肢肌力正常 減弱，骨間肌萎縮上肢腱反射減弱 正常 亢進，Hoffmann征陽性 陰性左右雙側(cè)膝反射、跟腱反射亢進 正常 減弱 消失雙下肢肌張力增高 正常，髕陣攣、踝陣攣陽性 陰性Babinski征陽性 陰性平面以下感覺減弱胸椎管狹窄癥主訴：左右雙下肢麻木、無力、間歇性跛行、站立及行走不穩(wěn) 天月年查體：胸椎棘突壓痛、叩擊痛， 痙攣步態(tài)、行走緩慢雙下肢肌張力增高、肌力減弱膝反射、跟腱反射亢進、髕陣攣、踝陣攣陽性Babinski征陽性 Chaddock征陽性 Oppenheim征陽性 腹壁反射及提睪反射減弱 消失胸部及下肢 平面以下痛覺減弱 消失腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左右雙下肢疼痛、麻木 天月年體征：腰椎活動受限 活動度可，雙側(cè)腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左右雙下肢放射痛左右雙直腿抬高試驗陽性左右雙4字試驗陽性 陰性左右雙小腿及足部皮膚痛覺減退 正常 過敏左右雙下肢肌力正常 減弱 踇趾背伸肌力減弱左右雙膝反射、跟腱反射正常、減弱、消失Babinski征陰性股骨頭缺血性壞死主訴：左右雙髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動受限 天月年體征：跛行，左右雙髖部壓痛，左右雙髖關(guān)節(jié)活動受限，以內(nèi)旋及外展受限明顯，內(nèi)收肌壓痛，4字試驗陽性，Thomas征陽性 陰性。注射性臀大肌攣縮癥主訴：跛行、下蹲不適、髖部彈響 年查體：外旋八字步態(tài)，跑步時“跳步征”陽性站立位，雙下肢不能完全靠攏，“尖臀征”陽性坐位時，雙膝分開，不能靠攏下蹲時， “畫圈征”陽性 “蛙腿征”陽性屈伸髖關(guān)節(jié)時，髖部彈響臀部可及一條與臀大肌纖維方向一致的攣縮束帶膝關(guān)節(jié)疾病主訴：左右雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹 天月年查體：左右雙膝關(guān)節(jié)腫脹、內(nèi)側(cè) 外側(cè) 髕前 脛骨結(jié)節(jié)處壓痛、活動無受限 呈屈曲畸形浮髕征陽性 陰性麥?zhǔn)显囼炾栃?陰性研磨試驗陽性 陰性髕骨摩擦試驗陽性 陰性膝關(guān)節(jié)過伸試驗陽性 陰性，膝關(guān)節(jié)過屈試驗陽性 陰性側(cè)方應(yīng)力試驗陽性 陰性抽屜試驗陽性 陰性踝關(guān)節(jié)疾病主訴：左右踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限 天月查體：跟痛癥主訴：左右足跟疼痛 天月年查體：踇外翻主訴：左右踇趾疼痛 天月年查體：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨頭內(nèi)側(cè)壓痛，紅腫。肩周炎主訴：肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限 天月年查體：左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點、肱二頭肌長頭腱部壓痛上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋受限左右上肢感覺、肌力及肌張力正常，Hoffmannn征陰性肱骨內(nèi)外上髁炎主訴：左右肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)疼痛 天月查體：左右肱骨內(nèi)外上髁壓痛，局部腫脹，肘關(guān)節(jié)活動受限 活動度正常腕關(guān)節(jié)疾病