JK03養(yǎng)老多維健康評估表.doc

Jin kang hu li yuan 編 號： 評估日期： 年 月 日老人多維健康綜合評估表第一部分 基本資料姓 名： 年 齡 歲 身份證號： 性 別：1.男 2.女 民 族：1.漢族 2.其他 宗教信仰：1.無 2.有，注明 文化程度：（所完成的最高程度）1.文盲 2.高中及以下 3.大學(xué)或以上婚姻狀況：1.從未結(jié)婚 2.已婚 3.喪偶 4.分居 5.離婚 經(jīng)濟(jì)來源：大約￥ 元/月 1.退休金 2.家人/親友資助 3.養(yǎng)老保險 4.綜合社會保障 5.公共福利金 6.其他（請注明） 居住情況：1.獨(dú)居 2.與配偶同住 3.兒女同住 4.與親戚或其他人同住家庭成員：（請在備注欄中用表示老人的主要照顧者）姓 名關(guān) 系職 業(yè)同住與否聯(lián)系電話備注如有緊急/重要事件，請立即聯(lián)系聯(lián)系人： 單 位： 住 址 聯(lián)系電話： 其他聯(lián)系方法： 一般求醫(yī)處： 醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)：1.公費(fèi) 2.大病統(tǒng)籌 3.醫(yī)療保險 4.自費(fèi) 5.其他 評估狀態(tài)：1.首次評估 2.定期例行評估 3.病情或其他情況變化評估者職業(yè)：1.醫(yī)生 2.護(hù)士 3.社會工作者 4.護(hù)理員/護(hù)工資料來源： 1.本人 2.家人 3.護(hù)工/家務(wù)助理 4.醫(yī)療及其他報告資料可信程度： 1.可靠 2.大部分可靠 3.不可靠 評估人簽名： 第二部分 健康史1、疾病診斷：請注明現(xiàn)在患有的，經(jīng)醫(yī)生診斷后及需要治療的疾病。指出疾病是否正在接受醫(yī)護(hù)人員的治療或?qū)е略谶^去90天內(nèi)曾住院治療（請其提供病歷等）。0沒有此病1 有此病，但目前沒有醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管（包括社區(qū)康復(fù)護(hù)士、物理或康復(fù)治療師）2 有此病，且正在接受醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管（包括社區(qū)康復(fù)護(hù)士、物理或康復(fù)治療師）系統(tǒng)疾病診治系統(tǒng)疾病診治系統(tǒng)疾病診治心臟、循環(huán)系統(tǒng)疾病A 冠心病B心律失常C 心瓣膜疾病D 高血壓病E 肺心病F 風(fēng)濕性心臟病呼吸系統(tǒng)疾病G 支氣管哮喘H 慢性支氣管炎I 慢性阻塞性肺病神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病J 阿爾采末病K 老年期癡呆（非阿氏?。㎜ 急性腦血管病M帕金森病N 老年性抑郁癥消化系統(tǒng)疾病O 消化性潰瘍P 便秘骨骼/運(yùn)動系統(tǒng)疾病Q關(guān)節(jié)炎R 頸椎病S 股骨頸骨折T 退行性骨關(guān)節(jié)病U 骨質(zhì)疏松癥代謝和內(nèi)分泌疾病V 糖尿病W 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥X高脂蛋白血癥泌尿生殖系統(tǒng)疾病Y 腎炎或尿路感染Z 前列腺肥大其他疾病aa病毒性肝炎bb肺結(jié)核cc 慢性腎功能衰竭dd 白內(nèi)障ee 青光眼f f視網(wǎng)膜脫離gg 牙周病hh 營養(yǎng)不良ii 大皰性類天皰瘡2、藥物使用如果老人正接受醫(yī)務(wù)人員的督導(dǎo)，請在下面的表格中注明老人現(xiàn)正使用的各種藥物（包括按時或偶爾服用的藥物）的種類數(shù)目（尤其過去7天內(nèi)曾服用過的藥物），老人自備的藥物用標(biāo)出。（1）在過去7天內(nèi)使用精神科藥物（鎮(zhèn)定劑、安眠藥等） 1. 否 2. 是（2）在過去7天中遵從醫(yī)生的處方 1. 完全遵從 2. 出于合理的原因不完全遵從 3. 不完全遵從 4. 沒有用藥（3）對某些藥物過敏1. 否 2. 青霉素類 3. 慶大霉素類 4. 磺胺類5. 其他（注明） 序號藥物的名稱與劑型用法每次數(shù)量及頻率備注1 23456填表說明：用法按以下編號分類：1 口服； 2 肌注； 3 靜脈注射/點(diǎn)滴； 4舌下； 5 肛門給藥； 6皮下注射； 7外用； 8 吸入； 9 其他。頻率按以下編號分類：prn（需要時使用）；qh/q2h/ 每小時/2小時1次； qd 每日1次； bid 每日2次；tid 每日3次；qod每2日1次；qw 每周1次；O 其他3、特殊治療A 輸氧治療 B 輸血 C 癌癥化學(xué)療法 D 透析治療 F 放射療法G 氣管造口治療護(hù)理 H 腹部造口治療護(hù)理 I 針灸，按摩 J 物理治療K 已安裝起搏器 L 已安裝冠脈支架/曾行心臟導(dǎo)管消蝕術(shù)4、營養(yǎng)與皮膚（1）在過去30天內(nèi)，體重下降5%或以上（或過去180天內(nèi)，體重下降10%以上） 1. 否 2. 是（2）嚴(yán)重營養(yǎng)不良 1. 否 2. 是（3）病理性肥胖 1. 否 2. 是（4）在身體任何一處有壓力性潰瘍 1. 否 2. 是（5）在身體任何一處有瘀血性潰瘍 1. 否 2. 是（6）其他需要治療的皮膚病 1. 否 2. 是，注明（ ）5、其他狀況（1）局部的一處或多處疼痛 1. 否 2. 是（2）存在跌倒的風(fēng)險 1. 否 2. 是（3）在過去3天內(nèi)食物和液體的攝取明顯下降 1. 否 2. 是（4） 進(jìn)食時咀嚼或吞咽有困難 1. 否 2. 是（5） 在過去90天內(nèi)，每天早上起床必須喝酒來舒緩神經(jīng)，或曾經(jīng)因喝酒生事。1. 否 2. 是（6）對食物或其他物品過敏 1. 否 2.花粉 3.酒精 4.貝類食品 5.其他 （請注明）6、生活嗜好（1）需要特別制定的食譜 1.否 2.糖尿病飲食 3.低鹽飲食 4.低脂飲食 5.其他 （請注明）（2）有特別的飲食要求 1.否 2.戒葷 3.戒食豬肉 4.戒油 5.其他 （請注明） 評估人簽名： 第三部分 精神狀況（一）外表與行為1 不合時宜的穿著 2 外表污穢、邋遢 3 面部呆板、憂郁或哀傷的表情4 過多的活動，不安分 5 不自主的運(yùn)動或動作 6 接觸被動或不合作7 以上情況均無（二）言談與思維1 言語極少或反復(fù)重復(fù) 2 說話缺乏邏輯和主題，或邏輯結(jié)構(gòu)混亂3 存在妄想 4 以上均沒有（三）感覺與知覺1 有1次以上的幻覺出現(xiàn) 2 對于疼痛和溫度的感覺遲鈍/過敏3 皮膚有異常的感覺 4 以上均沒有（四）認(rèn)知功能1.意識障礙 0 否 1 是2.記憶/回想 短期記憶良好-可以回想5分鐘前發(fā)生的事 0記憶良好 1有記憶問題3.程序記憶 可以在無提示之下完成所有或大部分多元工作（如穿衣、煮食） 0記憶良好 1有記憶問題4.與90天前比較，對日常生活事務(wù)決定能力1 完全自行決定/沒有別人參與意見（決定一致且合理） 2 有時決定能力欠缺（在特殊的情況下，需要別人的提示及監(jiān)管在熟悉環(huán)境下自行決）3 從未（或極少）做決定（五）情緒與行為類型a. 憂慮，焦慮或哀傷的征狀（觀察所得的征狀，不論征狀行為的可疑成因）0 在過去3天內(nèi)，征狀沒有出現(xiàn)1 在過去3天內(nèi)，征狀出現(xiàn)過1至2天2 在過去3天內(nèi)，征狀每天都有出現(xiàn)情緒憂傷或哀傷：例感到生活無意義，事事都不重要，覺得做人無價值或?qū)幵溉ニ?。持續(xù)性自我憤恨或憎恨他人：例容易煩躁，不滿或討厭所接受的照顧。對不切實(shí)際的事情產(chǎn)生恐懼：例擔(dān)心被遺棄或與其他人相處。重復(fù)地投訴健康問題：例不斷地要求醫(yī)療護(hù)理，過度緊張自己的身體狀況。重復(fù)不斷地抱怨，掛慮：不斷的尋求別人的注意/確認(rèn)有關(guān)日常規(guī)律、膳食等問題。傷心、疼痛或憂慮的表情：例皺著眉頭。退出有興趣的活動：例不喜歡參與較長時間的活動或與親友相處不感興趣。反復(fù)哭泣。減少社交活動。b. 情緒低落 與90天前比較（或上次評估時），情緒有更低落的表現(xiàn) 0 否 1是c. 異常的行為征狀在最近的一段時間內(nèi)，老人是否出現(xiàn)/存在異常的行為，包括破壞性的，有違社會規(guī)范以及無目的行為。如果出現(xiàn)這些行為征狀，它們是否容易改正。0 在過去3天內(nèi)沒有出現(xiàn)1 有出現(xiàn)，但容易改正2 有出現(xiàn)，不容易改正游蕩： 例無目的的移動，似乎不顧自身的需要或安全。言語上的粗暴行為：例用言語威脅他人，尖叫，咒罵別人。行為上的粗暴行為：例打人，推人，性侵犯。社交上不恰當(dāng)/有破壞性的行為：例制造噪音，無故尖叫，自我虐待，無視社會公德，偷他人物品，過早起床以至打攪別人拒絕接受照顧：例拒絕吃藥、打針，ADL之協(xié)助。多疑：例經(jīng)常懷疑，疑心重。d. 行為征狀變化 與90天前比較，老人的行為征狀或家人的忍受程度比以前差 1 否 2 是e.昏亂癥指征 在過去7天內(nèi)，精神狀態(tài)出現(xiàn)突變（包括集中的能力，對周圍環(huán)境的察覺能力，思維，精神狀態(tài)隨著每天的事務(wù)起伏） 1 否 2 是（六）傷人或自傷的風(fēng)險評估1. 存有自殺或自傷的風(fēng)險 1 否 2 是2. 存有侵犯別人的風(fēng)險 1 否 2 是 評估人簽名： 第四部分 功能評估（一）溝通能力1.配戴眼鏡 1 否 2 是2.配戴助聽器 1 否 2 是a.聽力（如有助聽器，以使用后的聽力為準(zhǔn)） 0 聽力正常 可正常交流，聽到電視、電話、門鈴。1 輕微困難 不是在安靜的環(huán)境下有困難。2 只在特殊情況下才能聽見說話者必須發(fā)音清晰及調(diào)節(jié)音量和音調(diào)。3 聽力嚴(yán)重不健全 缺乏聽覺能力。b.自我表達(dá)能力（以任何方式表達(dá)意思）0 完全能夠明白1 通常能夠明白 用字或思維有困難，但如給予時間，則不需要別人提示。2 一般能夠明白 用詞或思維有困難，需要別人提示。3 有時能夠明白 只能表達(dá)具體的要求。4 從未或極難明白。 c.理解能力（以任何方式理解言語）0 完全能夠理解1 通常能夠理解 可能漏解部分訊息內(nèi)容，但如給以時間，則不需要別人提示。2 一般能夠理解 可能漏解部分信息內(nèi)容，需要旁人提示。3 有時能夠理解 對一些簡單直接的溝通能做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。4 從未或極難理解。d.視力（如佩帶眼鏡，以充足光線下戴著眼鏡的表現(xiàn)為準(zhǔn)）0 良好1 輕微不健全能看清楚大字體，但看不清報中的標(biāo)準(zhǔn)字體2 中度不健全視力有限，無法看清報紙標(biāo)題，但能夠辨識物體。3 高度不健全辨識物體有困難，但眼睛能跟蹤物體移動4 嚴(yán)重不健全沒有視力或只有光感；眼睛不會跟隨物體移動e.視力限制/困難看燈時出現(xiàn)光環(huán)或光暈，眼睛前有掩蔽物或閃光 1 否 2 是f.視力減退 與90天前相比，視力有減退 1 否 2 是g.若無法說話，請注明與其溝通方法和有效程度方法： 有效程度：1有效 2部分有效 3無效（二）日?；顒忧闆r1.是否需要使用輔助器具 1 否 2 是2.請說明需要的輔助器具（如沒有，此項(xiàng)不填）手杖 手叉 拐杖 助行架 輪椅 其他3. 移動（步行） 1正常環(huán)境下可以獨(dú)立完成 2 只能在室內(nèi)或平坦地面行走3需要間歇或少量幫助 4 依賴別人或輔助器具4位置轉(zhuǎn)移 1能獨(dú)立完成 2需要指導(dǎo) 3需要少量幫助 4依賴別人協(xié)助 5洗澡 1能獨(dú)立完成 2需要指導(dǎo) 3需要少量幫助 4依賴別人的協(xié)助 6穿衣 1能獨(dú)立完成 2需要指導(dǎo)穿衣或選取衣物 3需要少量幫助 4依賴別人的協(xié)助7個人衛(wèi)生 1能獨(dú)立完成 2需要提醒與指導(dǎo) 3需要少量幫助 4完全需要協(xié)助 8進(jìn)食 1能獨(dú)立完成 2使用輔助設(shè)施可以獨(dú)立完成 3需要少量幫助 4需要喂食10. 小便 1正常排泄 2需定時如廁或提示 3失禁，每日少于1次 4失禁，每日多于1次11大便 1正常排泄 2需定時如廁或提示 3失禁，每日少于1次 4失禁，每日多于1次（三）自我照顧能力a預(yù)備膳食 1 能自行處理 2若提供材料，能自行處理 3可準(zhǔn)備或自購食物但食物不合適 4身體或精神上不能處理b料理家務(wù) 1能自行處理，但粗重家務(wù)需協(xié)助 2只能處理輕巧的家務(wù) 3處理輕巧的家務(wù)也不理想 4 需別人定期協(xié)助及指導(dǎo)c購物 1能自行購物 2 只能購買一些日常用品 3需別人陪同 4身體或精神上不能處理d外出 1能自行外出 2可外出，但不便使用公共交通工具 3需別人陪同 4身體上或精神上不能處理e使用電話 1能自行處理 2 只能撥打熟悉號碼 3只能接聽電話 4身體或精神上不能處理f藥物/治療 1能自行處理 2需提醒或少許協(xié)助 3若每次預(yù)先準(zhǔn)備能自行處理 4抗拒/不會處理g洗衣服 1 能自行處理 2若提供材料，能自行處理 3若每次預(yù)先準(zhǔn)備能自行處理 4身體或精神上不能處理h理財 1 能自行處理 2若提供材料，能自行處理 3若每次預(yù)先準(zhǔn)備能自行處理 4身體或精神上不能處理（四）社會功能1.參與感 a.能輕松地與他人相處（喜歡與他人在一起） 1否 2 是b.與家人/朋友公開發(fā)生爭執(zhí)或發(fā)怒 1否 2是2.疏離感 a.老人每天獨(dú)處的時間 1沒有或很少 2 約1小時 3 長時間（如整個上午） 4 所有時間b.老人自稱或出現(xiàn)孤獨(dú)的現(xiàn)象 1 否 2 是3.社會活動上的改變 老人最近參與社會活動或其他活動的程度有否下降，如有下降，老人自己是否感到沮喪。1 沒有下降 2 有下降，無沮喪 3 有下降，有沮喪 評估人簽名： 第五部分 體格檢查及輔助檢查1.T: , P： 次/分, R: 次/分, Bp： mmHg 神志 精神 皮膚 心肺 肝脾 雙腎 四肢關(guān)節(jié) 神經(jīng)反射 其他 （含需要特殊注明的臨床表現(xiàn)）2.實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查陽性結(jié)果 評估人簽名： 第六部分 健康狀況結(jié)果及建議1.行為評估得分：MMSE 量表： 巴氏指數(shù)（