壓瘡管理制度及流程.doc

部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 壓瘡管理制度及流程壓瘡管理制度及流程 長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院護(hù)理部長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院護(hù)理部 2017 52017 5 部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 目錄目錄 一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告管理規(guī)范一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告管理規(guī)范 1 1 二 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 3 3 三 三 壓瘡預(yù)防制度壓瘡預(yù)防制度 5 5 四 四 壓瘡預(yù)防指引壓瘡預(yù)防指引 6 6 五 五 壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程 7 7 六 六 預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警風(fēng)險(xiǎn) 壓瘡患者追蹤記錄壓瘡患者追蹤記錄 8 8 七 七 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 9 9 八 八 BRADENBRADEN 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明 1 10 0 九 九 BRADENBRADEN 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單 1 11 1 十 十 病人難免壓瘡知情通知書(shū)病人難免壓瘡知情通知書(shū) 1 12 2 十一 十一 病人皮膚壓瘡觀察記錄表病人皮膚壓瘡觀察記錄表 1 13 3 十二 十二 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表 1 14 4 十三 十三 病人難免壓瘡申報(bào)表病人難免壓瘡申報(bào)表 1 15 5 十四 十四 壓瘡登記表壓瘡登記表 1 16 6 部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告管理規(guī)范一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告管理規(guī)范 一 一 建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序 建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序 1 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步 對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素 作定性 定量的綜合分析 預(yù)測(cè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn) 入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估 急 性病患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估 此后每 48h 評(píng)估 1 次 或當(dāng)患者病情發(fā)生變 化時(shí)隨時(shí)評(píng)估 長(zhǎng)期護(hù)理的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估 此后第 1 個(gè)月內(nèi)每周 評(píng)估 1 次 之后每月評(píng)估 1 次 當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估 2 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)告制度和程序 一旦發(fā)現(xiàn)有壓瘡危險(xiǎn)的病人 要對(duì)病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 向病區(qū)護(hù)士 長(zhǎng) 科護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)理部報(bào)告 并做好交接班 填寫(xiě)壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部 二 二 認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施 認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施 1 健全的培訓(xùn)計(jì)劃 壓瘡評(píng)估表的理解與應(yīng)用 壓瘡預(yù)防措施 2 制定明確的壓瘡預(yù)防指引 針對(duì)不同程度的壓瘡風(fēng)險(xiǎn) 制定相應(yīng)的 預(yù)防指引 包括體位轉(zhuǎn)換 減少摩擦力和剪切力 壓力減緩用具的使用 皮 膚護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持 健康宣教等 對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防 3 壓瘡預(yù)防措施的落實(shí) 對(duì)皮膚高危因素和壓瘡上報(bào)患者 病區(qū)或科 內(nèi)組織護(hù)理查房 必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜谥委煄熁騻谛〗M成員到床邊指導(dǎo) 制定個(gè) 體化的預(yù)防措施 認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行預(yù)防措施 壓瘡預(yù)防效果的跟蹤 部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 三 三 壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施 壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施 1 壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立 建立傷口小組 發(fā)揮專(zhuān)科護(hù)士的作用 完善的壓瘡上報(bào) 會(huì)診 處理制度 定期開(kāi)展壓瘡發(fā)生率 患病率調(diào)查 壓 瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤 2 壓瘡會(huì)診制度的建立與落實(shí) 1 造口治療師或傷口小組疑難病例會(huì)診 對(duì)壓瘡上報(bào)患者必要時(shí)由造 口治療師或傷口小組成員到床邊指導(dǎo) 制定個(gè)體化的預(yù)防和治療措施 同時(shí) 對(duì)疑難病例組織傷口小組成員討論 提出建設(shè)性意見(jiàn) 2 不可避免壓瘡 又稱(chēng)難免壓瘡 定性會(huì)診 對(duì)皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi) 壓瘡時(shí)傷口小組組織 2 人以上的會(huì)診 對(duì)其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定性 討論并最終 確定為難免壓瘡或可避免壓瘡 3 掌握壓瘡處理原則 應(yīng)用傷口濕性愈合理念處理傷口 正確的傷口 評(píng)估 根據(jù)傷口情況合理選用敷料 正確選擇傷口清創(chuàng)方法 確保安全 傷 口細(xì)菌培養(yǎng)取樣方法正礬 掌握轉(zhuǎn)介醫(yī)療處理的指征 4 準(zhǔn)確填寫(xiě)壓瘡評(píng)估與護(hù)理記錄單 壓瘡記錄內(nèi)容必須與訐估相符 能突出專(zhuān)科特點(diǎn) 如壓瘡的分期 部位 大小 潛行 竇道 基底情況 滲 出液情況 周?chē)つw情況等 5 正確分析影響壓瘡愈合的主要因素 全面評(píng)估影響壓瘡愈合的因素 綜合分析 確定主要因素 針對(duì)主要因素制定解決方法 部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 二 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度二 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 1 使用 Braden 評(píng)分力求客觀 準(zhǔn)確 及時(shí) 2 評(píng)估人員 由管床責(zé)任護(hù)士或組長(zhǎng)按要求評(píng)分 新入院的病人當(dāng)班護(hù)士完成 有風(fēng)險(xiǎn) 因素時(shí)及時(shí)報(bào)護(hù)士長(zhǎng) 3 評(píng)估對(duì)象 1 意識(shí)不清 大小便失禁 感覺(jué) 活動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)力減弱或消失 2 危急重癥 嚴(yán)重的慢性或終末期疾病 3 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重 中度以上貧血 極度瘦弱 4 嚴(yán)重脫水 嚴(yán)重水腫 5 疼痛及其他原因所致固定 如骨折 上支架 石膏等 6 心血管疾病 心衰 糖尿病及其他疾病所致周?chē)芗膊?7 腰以下手術(shù) 手術(shù)時(shí)間 2 h 的 8 組織創(chuàng)傷 燒傷 燙傷等 9 長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑 類(lèi)固醇 毒性藥物 0 入院時(shí)已有壓瘡或陳舊性壓瘡史 年齡 65 歲的非體檢患者 4 評(píng)估時(shí)間 1 急性 危重等壓瘡高?；颊?在入院時(shí) 含急診科病人 進(jìn)行評(píng)估 2 長(zhǎng)期臥床護(hù)理的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估 此后 1 個(gè)月內(nèi)每周評(píng)估一次 住院 1 個(gè)月 后每月評(píng)估 3 手術(shù)患者 腰以下手術(shù) 手術(shù)時(shí)間 2 h 的則手術(shù)后及病人返回病房時(shí)評(píng)估 4 如果評(píng)分顯示無(wú)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定者 可終止評(píng)分 如有病情變化 及時(shí)評(píng) 估 5 當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)資料跟隨 需要填寫(xiě)交接記錄 Braden 評(píng)分結(jié)果及皮膚狀態(tài) 6 Braden 評(píng)分結(jié)果 1 Braden 評(píng)分 15 18 分 為低危人群 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表 在科室保存 1 每 2 4 小時(shí)翻身一次 2 協(xié)助患者做最大限度的身體移動(dòng) 3 保護(hù)受壓部位 使用減壓裝置 4 處理危險(xiǎn)因素的存在 部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 5 告知患者及家屬 6 告知護(hù)長(zhǎng)并每周評(píng)分一次 2 Braden 評(píng)分 13 15 分 為中危人群 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表 在科室保存 1 每 2 小時(shí)翻身一次 2 30 側(cè)臥時(shí)并使用軟枕 保護(hù)受壓部位 使用減壓裝置 3 責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情進(jìn)行身體移動(dòng) 4 告知患者及家屬并簽名 5 告知護(hù)長(zhǎng)并每周評(píng)分兩次 高責(zé)每天評(píng)估 3 Braden 評(píng)分 12 分 為高危人群 填寫(xiě) 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表 及 Braden 壓瘡風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表 上報(bào)護(hù)理部 1 每 1 2 小時(shí)翻身一次 2 30 側(cè)臥時(shí)并使用軟枕 保護(hù)受壓部位 使用減壓裝置 3 護(hù)士根據(jù)病情進(jìn)行身體移動(dòng) 告知患者及家屬并簽名 4 填寫(xiě)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)報(bào)表 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部 報(bào)告壓瘡小組組長(zhǎng) 5 責(zé)任護(hù)士每班評(píng)分 高責(zé)每天監(jiān)督執(zhí)行 部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 三 壓瘡預(yù)防制度三 壓瘡預(yù)防制度 患者住院期間積極消除誘發(fā)因素 護(hù)士工作中做到 六勤 勤觀察 勤翻身 勤按 摩 勤擦洗 勤整理 勤更換 每班切實(shí)落實(shí)防范措施 并對(duì)皮膚情況嚴(yán)格交接班 1 避免局部組織長(zhǎng)期受壓 1 有壓瘡危險(xiǎn)的患者建立翻身卡 定時(shí)翻身 2 保護(hù)骨隆突出和支持身體空隙處 3 正確使用石膏 繃帶及夾板固定 2 避免摩擦力和剪切力的作用 3 避免局部潮濕等不良刺激 4 促進(jìn)局部血液循環(huán) 1 對(duì)長(zhǎng)期臥床患者 每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉緊張 促進(jìn)肢 體血液循環(huán) 減少壓瘡的發(fā)生 2 檢查 按摩受壓部位 定期為患者溫水擦浴 全身按摩 5 改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況 在病情允許情況下 攝入高蛋白 高熱量飲食 必要時(shí)輸血 血 漿或人體白蛋白 同時(shí)應(yīng)補(bǔ)給足夠的礦物質(zhì)和維生素 尤其是維生素 C 以增強(qiáng)機(jī)體抵抗 力和組織修復(fù)能力 不能進(jìn)食的患者 就考慮由靜脈補(bǔ)充 6 健康教育 向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生 發(fā)展及預(yù)防 治療護(hù)理的一般知識(shí) 部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 四 壓瘡預(yù)防指引四 壓瘡預(yù)防指引 使用 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后 對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者 應(yīng)采 取如下預(yù)防措施 當(dāng)評(píng)分 12 分時(shí) 按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡上報(bào) 登記 隨訪(fǎng)等工作 操作流程操作流程 要點(diǎn)說(shuō)明要點(diǎn)說(shuō)明 保護(hù)皮膚 避免局部長(zhǎng) 期受壓 1 根據(jù)病人需要 鼓勵(lì)和協(xié)助患者翻身 至少每 2h 一次 2 保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處 3 避免患者翻身 搬運(yùn)時(shí)拖 拉 推 防止皮膚損傷 4 對(duì)長(zhǎng)期臥床患者 床頭抬高 30 以減少剪切力的發(fā) 生 對(duì)使用石膏 夾板 牽引的患者 襯墊應(yīng)平整 松 軟 保持患者皮膚清潔 避 免局部刺激 及時(shí)清除患者尿液 糞便 汗液等機(jī)體排泄物和分泌物 避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚 保持床單位整潔 干燥 平整 促進(jìn)皮膚血液循環(huán) 可采用溫水浴 應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚 按摩 以免加重皮膚損傷 改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況 對(duì)病情允許的患者 鼓勵(lì)其攝入高蛋白 高維生素 含 鋅飲食 必要時(shí)協(xié)助胃腸外營(yíng)養(yǎng) 健康教育 對(duì)家屬和患者開(kāi)展壓瘡預(yù)防宣教 提高患者從醫(yī)行為 部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 五 壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程五 壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程 操作流程 要點(diǎn)說(shuō)明 核對(duì) 患者姓名 告知 患者及家屬操作的目的 意義 配合方法 評(píng)估 患者病情 意識(shí) 活動(dòng)能及合作程度 評(píng)估患 者營(yíng)養(yǎng)及皮膚狀況 有無(wú)大小便失禁 實(shí)施 1 協(xié)助患者舒適體位 暴露壓瘡部位 以治療巾 墊予壓瘡部位下 2 移除舊敷料 辨別壓瘡及分期 3 創(chuàng)面的局部評(píng)估 觀察壓瘡的部位 大小 長(zhǎng) 寬 深 創(chuàng)面組織形態(tài) 潛行 竇道 滲出液等 4 針對(duì)壓瘡的分期及創(chuàng)面情況給予洽當(dāng)?shù)奶幚?1 懷疑深層組織損傷 出現(xiàn)血皰時(shí) 針刺后將 液體排出 粘貼透明敷料 優(yōu)拓 美皮貼敷料處 理 如無(wú)血皰 應(yīng)做好預(yù)防的同時(shí) 注意觀察評(píng) 估 2 I 期 禁忌按摩 粘貼透明薄膜 如無(wú)脫落 通常 1 周左右更換 或者每隔 4 6 小時(shí)應(yīng)用賽膚 潤(rùn)輕柔受壓部位 只要有可能 不要將患者翻轉(zhuǎn) 壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面 3 II 期 直徑大于 5mm 的水泡 粘貼透明敷 料 直徑小于 5mm 大水皰按血皰處理的方法 4 III 期和 IV 期 進(jìn)行徹底清創(chuàng) 去除壞死組 織 減低感染機(jī)會(huì) 促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng) 促進(jìn)創(chuàng) 面愈合 或?yàn)橹财せ蚱ぐ暌浦财な中g(shù)做好創(chuàng)面床 準(zhǔn)備 5 無(wú)法分期 清除創(chuàng)面覆蓋物后確定分期 再 按各分期的創(chuàng)面處理 5 執(zhí)行壓瘡預(yù)防措施記錄 記錄處理方法 并做好交班 1 血皰和水泡處理 安爾碘消毒 局部皮膚后 再用生理鹽水棉球?qū)?多余的消毒液清洗干凈 針刺后將 液體排出 再貼透明敷料并在敷料 外血皰邊緣的不同位置針刺 3 4 針 外層用紗布 根據(jù)紗布的吸收 情況每日 1 次或隔日 1 次更換紗布 透明敷料如沒(méi)有松脫一般 7 10d 更換 或者使用優(yōu)拓 美皮貼敷料 外層使用紗布 根據(jù)紗布的吸收情 況每日 1 次或隔日 1 次更換紗布 內(nèi)層敷料 2 3d 更換 1 次 2 焦痂處理 如不適宜銳性清創(chuàng) 或有難以清除的壞死組織時(shí) 用水 凝膠或水膠體進(jìn)行自溶清創(chuàng) 3 黃色腐肉 滲液多 生理鹽水 清洗 剪除軟化的壞死組織 方紗 抹干 高吸收性的敷料 4 感染創(chuàng)面 檢查細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 用藥 使用銀離子敷料或使用含碘 敷料 禁止使用密閉敷料如水膠體 敷料 5 肉芽組織生長(zhǎng)較多 滲液較多 生理鹽水清洗 方紗抹干 藻酸鹽 親水纖維 泡沫敷料等 6 肉芽組織生長(zhǎng)較少 滲液較少 生理鹽水清洗 方紗抹干 水膠 體 厚裝 泡沫 油紗敷料等 7 上皮爬行的創(chuàng)面 生理鹽酸清 洗 方紗抹干 水膠體 薄裝 泡沫 薄裝 油紗度敷料 部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 六 預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)六 預(yù)警風(fēng)險(xiǎn) 壓瘡患者追蹤記錄壓瘡患者追蹤記錄 科室 床號(hào) 住院號(hào) 病危 病重 級(jí)護(hù)理 報(bào)告時(shí)間 姓名 性別 年齡 入院時(shí)間 疾病診斷 院外帶入 期 填寫(xiě) 病人皮膚壓瘡觀察記錄表 若 期 會(huì)診 有 無(wú) 預(yù)警風(fēng)險(xiǎn) 上報(bào)時(shí) Braden 評(píng)分 分 難免壓瘡 預(yù)警 有 無(wú) 期 填寫(xiě) 病人皮膚壓瘡觀察記錄表 壓瘡診斷 院內(nèi)發(fā)生 預(yù)警 有 無(wú) 申報(bào)難免壓瘡 有 無(wú) 會(huì)診 有 無(wú) 壓瘡 預(yù)警部位 A 枕后 B 耳廓 C 肩胛 D 肘部 E 腕部 F 髖部 G 骶尾 H 臂部 L 髕骨 J 外踝 K 內(nèi)踝 L 足跟 M 其它 1 使用 Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單 并落實(shí)到位 2 使用 壓瘡護(hù)理單 并落實(shí)到位 3 向患者及家屬講解壓瘡相關(guān)知識(shí)及預(yù)防壓瘡的重要性 以取得其配合 目 前 已 落 實(shí) 護(hù) 理 措 施 4 其它 護(hù)理部跟蹤記錄 日 期 Braden 評(píng)分或皮膚情況 指 導(dǎo) 意 見(jiàn) 簽名 部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 七 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估七 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 評(píng)估患者的壓瘡危險(xiǎn)因素 篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群 操作重點(diǎn)步驟操作重點(diǎn)步驟 1 判斷患者是否屬于高危人群 高危人群指昏迷 極度煩躁 大小便失禁 水腫 惡液質(zhì) 惡性腫薯 營(yíng)養(yǎng)不良 肥胖 疼痛 發(fā)熱 服用鎮(zhèn)靜劑者及手術(shù)超過(guò) 2 小時(shí)以上者 2 判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素 1 危險(xiǎn)因素包括局部因素和全身因素 2 局部因素有壓力 摩擦力 剪切力 潮濕等 見(jiàn) 相關(guān)鏈接 3 全身性因素有感覺(jué) 營(yíng)養(yǎng) 組織灌注 年齡 體重 體溫 精神 心理因素等 3 選用合適的壓瘡評(píng)估量表 系統(tǒng)分析和評(píng)估各種危險(xiǎn)因素 評(píng)分表見(jiàn) 相關(guān)鏈接 得出總的 風(fēng)險(xiǎn)分值 4 向患者 家屬講解發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性 取得家屬的理解和配合 結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn) 1 篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群和危險(xiǎn)因素 避免或降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn) 2 患者 家屬對(duì)護(hù)士的解釋和操作表示理解和滿(mǎn)意 3 記錄完整 準(zhǔn)確 相關(guān)鏈接相關(guān)鏈接 Braden 評(píng)分表 表 5 1 Braden 評(píng)分 得分 項(xiàng)目 1 分2 分3 分4 分 感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受損 潮濕持久潮濕非常潮濕有時(shí)潮濕 很少潮濕 活動(dòng)力限制臥床可坐椅子偶爾行走 經(jīng)常行走 移動(dòng)力 完全無(wú)移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限 營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好 磨擦力 剪切力有問(wèn)題 有潛在問(wèn)題 無(wú)明顯問(wèn)題 注 最高 23 分 最低 6 分 15 18 分 為輕度危險(xiǎn) 13 14 分 為中度危險(xiǎn) 10 12 分 為高度危險(xiǎn) 9 分以下 為極度危險(xiǎn) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明見(jiàn)后頁(yè) 部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 八 八 BradenBraden 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明 癥狀癥狀1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分 感覺(jué)感覺(jué) 完全受限 完全受限 對(duì)疼痛刺激無(wú) 反應(yīng) 非常受限 非常受限 只對(duì)疼痛刺 激有反應(yīng) 呻吟或躁動(dòng) 輕度受限輕度受限 對(duì)口頭指令 反應(yīng) 但不能表達(dá)不適或 需求 未受損 未受損 對(duì)口頭指令 反應(yīng) 沒(méi)有感覺(jué)限制及 表達(dá)疼痛不適的感覺(jué)缺 陷 潮濕潮濕持續(xù)潮濕 持續(xù)潮濕 由于尿液 汗 腺等 皮膚總是呈潮濕狀 每當(dāng)患者更換體位或翻身 時(shí)均能觀察到潮濕 非常潮濕 非常潮濕 皮膚經(jīng)常 但不總是潮濕 每班至 少更換一次床單位 有時(shí)潮濕 有時(shí)潮濕 皮膚偶爾潮 濕 每天需要更換至少一 次床單位 很少潮濕很少潮濕 皮膚經(jīng)常 性保持干燥 只需要常 規(guī)更換床單位 活動(dòng)力活動(dòng)力限制臥床 限制臥床 限制于床上可坐椅子 可坐椅子 不能獨(dú)立步 行 必須在協(xié)助下坐在 椅子或輪椅上 偶爾行走 偶爾行走 能步行一段 距離 大部分時(shí)間臥床或 坐在椅子上 經(jīng)常行走 經(jīng)常行走 每天至少 在房間外活動(dòng)2次 日 間每2 h在房間至少活 動(dòng)2次 移動(dòng)力移動(dòng)力 完全無(wú)移動(dòng) 完全無(wú)移動(dòng) 沒(méi)有幫助時(shí) 身體或遠(yuǎn)端肢體不能做任 何輕微的移動(dòng) 嚴(yán)重受限 嚴(yán)重受限 身體或遠(yuǎn)端 肢體偶爾輕微移動(dòng) 但 不能獨(dú)立頻繁移動(dòng)或作 明 顯的動(dòng)作 輕度受限輕度受限 身體或遠(yuǎn)端 肢體能獨(dú)立進(jìn)行小的 頻 繁的移動(dòng) 未受限 未受限 無(wú)需幫助即 可進(jìn)行大部分的 頻繁 的移動(dòng)動(dòng)作 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) 非常差非常差 從未吃完一份飯 很少能進(jìn)食 1 3份飯 喝 水很少 未進(jìn)流質(zhì)飲食或 禁食 或只能喝水 或靜 脈補(bǔ)液5天以上 可能不足 可能不足 通常只吃 1 2份食物 偶爾能吃 完一份飯 或攝人的流 質(zhì)或鼻飼飲食低于最佳 需要量 足夠 足夠 能進(jìn)食半份以上 的食物 或以鼻飼或全腸 道營(yíng)養(yǎng)而維持營(yíng)養(yǎng)需求 非常好 非常好 能進(jìn)食幾乎 整份飯菜 從不拒絕進(jìn) 食 摩擦和摩擦和 剪切力剪切力 有問(wèn)題 有問(wèn)題 活動(dòng)時(shí)需要中等 到大部分的幫助 不借助 床單位的摩擦 不能完全 抬起身體的整個(gè)部分 經(jīng) ?；麓不蛞?痙攣 攣 縮和振動(dòng)導(dǎo)致持續(xù)的摩擦 有潛在問(wèn)題 有潛在問(wèn)題 自主移動(dòng) 微弱或需要小部分幫助 在移動(dòng)時(shí) 皮膚可能與 床單 坐椅 約束帶 或其他器械摩擦 相對(duì) 來(lái)說(shuō) 大部分時(shí)間能在 椅子或床上保持良好的 體位 只是偶爾會(huì)滑下來(lái) 無(wú)明顯問(wèn)題 無(wú)明顯問(wèn)題 在床上或椅 子上能獨(dú)立移動(dòng) 移動(dòng)時(shí) 手部肌肉有足夠的力量支 持 所有時(shí)間都能保持良 好的體位 部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 九 九 BradenBraden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施單 姓名 性別 年齡 科室 床號(hào) 住院號(hào) 診斷 日 期 時(shí) 間 Braden 得分 護(hù)理措施 鼓勵(lì)轉(zhuǎn)動(dòng)體位 幫助變換體位 每天下床坐椅子 1 體位 轉(zhuǎn)換 其他 移動(dòng)患者時(shí)要正確使用移動(dòng)技巧 摩擦點(diǎn)處粘貼保護(hù)膜 保持半坐臥位 床頭搖起應(yīng) 30 特殊 情況除外 側(cè)臥位 30 特殊情況除外 2 減少 摩擦力 和剪切 力 其他 氣墊床 翻身床 肘部和足后跟使用壓力減緩裝置 翻身枕 3 壓力 減緩用 具的使 用其他 每天定時(shí)檢查皮膚情況 特別是受壓部 位 幫助搞個(gè)人衛(wèi)生 例如床上浴 更換衣 物 當(dāng)皮膚弄臟時(shí)及時(shí)清潔 干性皮膚使用皮膚潤(rùn)膚霜 受刺激浸潤(rùn)區(qū)域使用皮膚保護(hù)物品 使用紙尿片或紙尿褲 使用尿套 留置導(dǎo)尿管 大便失禁者安裝造口袋或收集器材 4 皮膚 護(hù)理 其他 合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入 鼻飼 靜脈高營(yíng)養(yǎng) 5 支持 營(yíng)養(yǎng) 監(jiān)測(cè)飲食攝入和排出 部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 其他 其他 責(zé)任護(hù)士簽名 審核者簽名 十 病人難免壓瘡知情通知書(shū)十 病人難免壓瘡知情通知書(shū) 病人姓名 性 別 年 齡 科 別 床 號(hào) 住院號(hào) 因患 疾病 經(jīng)評(píng)估病人屬發(fā)生壓瘡的可能可能 高危高危患者 雖經(jīng)積極采取 相應(yīng)措施 但患者可能產(chǎn)生不可避免的壓瘡 已向患者及親屬說(shuō)明情況及相應(yīng)的護(hù)理措施 患者及家 屬表示知情理解 患者簽名 家屬簽名 關(guān)系 護(hù)士簽名 醫(yī)生簽名 年 月 日 部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 十一 病人皮膚壓瘡觀察記錄十一 病人皮膚壓瘡觀察記錄表表 科室 姓名 性別 年齡 住院號(hào) trn 診斷 rn 一 壓瘡 來(lái)源 院外 院內(nèi) 其它 二 壓瘡發(fā)生 現(xiàn) 日期 年 月 日 時(shí) 接診檢查人 發(fā)現(xiàn)人 trn 三 壓瘡 部位 骶尾 髖部 脊柱 肩胛 肘部 膝部 外踝 足跟 枕部 耳廓 其他 壓瘡描述 cm trn 四 分期 1 可疑深部組織損傷 局部皮膚顏色的改變 如變紫 變紅 但皮膚完整 2 期 皮膚完整 發(fā)紅 與周?chē)つw界限清楚 壓之不褪色 3 期 部分表皮缺損 皮膚表淺潰瘍 基底紅 無(wú)結(jié)痂 也可為完整或破潰的血泡 4 期 全層皮膚缺失 但肌肉 肌腱和骨骼尚未暴露 可有結(jié)痂 皮下隧道 5 期 全層皮膚缺失伴有肌肉 肌腱和骨骼的暴露 常有結(jié)痂和皮下隧道 6 不能分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和 或 痂皮 五 壓瘡情況 1 局部皮膚顏色的改變 2 水皰 3 表皮缺失 4 腐肉 5 潰瘍 6 焦痂 7 其他 六 治療方法 換藥 貼水膠體敷料 其他 七 護(hù)理措施 使用 壓瘡護(hù)理單 并落實(shí)到位 其他 部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 八 轉(zhuǎn)歸 1 肉芽生長(zhǎng) 2 結(jié)痂 3 愈合 4 未愈 九 護(hù)理部檢查情況及意見(jiàn) 護(hù)理部檢查人 年 月 日 時(shí) 十二 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表十二 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表 科室 床號(hào) 住院號(hào) 病危 病重 級(jí)護(hù)理 報(bào)告時(shí)間 姓名 性別 年齡 入院時(shí)間 診斷 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警部位 A 枕后 B 耳廓 C 肩胛 D 肘部 E 腕部 F 髖部 G 骶尾 H 臂部 L 髕骨 J 外踝 K 內(nèi)踝 L 足跟 M 其它 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告人姓名 工作年限 職稱(chēng) 評(píng)分及依據(jù) 因素 分 分 分4 分得分 感覺(jué) 完全喪失或昏 迷 嚴(yán)重喪失或模 糊 輕度喪失或淡 漠 未受喪失或清 醒 潮濕持