壓瘡管理制度及流程.doc

部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 壓瘡管理制度及流程壓瘡管理制度及流程 長沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院護(hù)理部長沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院護(hù)理部 2017 52017 5 部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 目錄目錄 一 壓瘡風(fēng)險評估與報告管理規(guī)范一 壓瘡風(fēng)險評估與報告管理規(guī)范 1 1 二 壓瘡風(fēng)險評估制度壓瘡風(fēng)險評估制度 3 3 三 三 壓瘡預(yù)防制度壓瘡預(yù)防制度 5 5 四 四 壓瘡預(yù)防指引壓瘡預(yù)防指引 6 6 五 五 壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程 7 7 六 六 預(yù)警風(fēng)險預(yù)警風(fēng)險 壓瘡患者追蹤記錄壓瘡患者追蹤記錄 8 8 七 七 壓瘡危險因素評估壓瘡危險因素評估 9 9 八 八 BRADENBRADEN 評分標(biāo)準(zhǔn)說明評分標(biāo)準(zhǔn)說明 1 10 0 九 九 BRADENBRADEN 壓瘡風(fēng)險評估護(hù)理措施單壓瘡風(fēng)險評估護(hù)理措施單 1 11 1 十 十 病人難免壓瘡知情通知書病人難免壓瘡知情通知書 1 12 2 十一 十一 病人皮膚壓瘡觀察記錄表病人皮膚壓瘡觀察記錄表 1 13 3 十二 十二 壓瘡風(fēng)險預(yù)警報告表壓瘡風(fēng)險預(yù)警報告表 1 14 4 十三 十三 病人難免壓瘡申報表病人難免壓瘡申報表 1 15 5 十四 十四 壓瘡登記表壓瘡登記表 1 16 6 部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 一 壓瘡風(fēng)險評估與報告管理規(guī)范一 壓瘡風(fēng)險評估與報告管理規(guī)范 一 一 建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序 建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序 1 壓瘡風(fēng)險評估 積極評估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步 對病人發(fā)生壓瘡的危險因素 作定性 定量的綜合分析 預(yù)測壓瘡風(fēng)險 入院后定期或隨時進(jìn)行評估 急 性病患者應(yīng)在入院時進(jìn)行評估 此后每 48h 評估 1 次 或當(dāng)患者病情發(fā)生變 化時隨時評估 長期護(hù)理的患者應(yīng)在入院時進(jìn)行評估 此后第 1 個月內(nèi)每周 評估 1 次 之后每月評估 1 次 當(dāng)患者病情發(fā)生變化時隨時評估 2 壓瘡風(fēng)險上報告制度和程序 一旦發(fā)現(xiàn)有壓瘡危險的病人 要對病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估 向病區(qū)護(hù)士 長 科護(hù)士長 護(hù)理部報告 并做好交接班 填寫壓瘡報告單上報護(hù)理部 二 二 認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施 認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施 1 健全的培訓(xùn)計劃 壓瘡評估表的理解與應(yīng)用 壓瘡預(yù)防措施 2 制定明確的壓瘡預(yù)防指引 針對不同程度的壓瘡風(fēng)險 制定相應(yīng)的 預(yù)防指引 包括體位轉(zhuǎn)換 減少摩擦力和剪切力 壓力減緩用具的使用 皮 膚護(hù)理 營養(yǎng)支持 健康宣教等 對高危病人實行重點預(yù)防 3 壓瘡預(yù)防措施的落實 對皮膚高危因素和壓瘡上報患者 病區(qū)或科 內(nèi)組織護(hù)理查房 必要時請造口治療師或傷口小組成員到床邊指導(dǎo) 制定個 體化的預(yù)防措施 認(rèn)真落實執(zhí)行預(yù)防措施 壓瘡預(yù)防效果的跟蹤 部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 三 三 壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施 壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施 1 壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立 建立傷口小組 發(fā)揮?？谱o(hù)士的作用 完善的壓瘡上報 會診 處理制度 定期開展壓瘡發(fā)生率 患病率調(diào)查 壓 瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤 2 壓瘡會診制度的建立與落實 1 造口治療師或傷口小組疑難病例會診 對壓瘡上報患者必要時由造 口治療師或傷口小組成員到床邊指導(dǎo) 制定個體化的預(yù)防和治療措施 同時 對疑難病例組織傷口小組成員討論 提出建設(shè)性意見 2 不可避免壓瘡 又稱難免壓瘡 定性會診 對皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi) 壓瘡時傷口小組組織 2 人以上的會診 對其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定性 討論并最終 確定為難免壓瘡或可避免壓瘡 3 掌握壓瘡處理原則 應(yīng)用傷口濕性愈合理念處理傷口 正確的傷口 評估 根據(jù)傷口情況合理選用敷料 正確選擇傷口清創(chuàng)方法 確保安全 傷 口細(xì)菌培養(yǎng)取樣方法正礬 掌握轉(zhuǎn)介醫(yī)療處理的指征 4 準(zhǔn)確填寫壓瘡評估與護(hù)理記錄單 壓瘡記錄內(nèi)容必須與訐估相符 能突出?？铺攸c 如壓瘡的分期 部位 大小 潛行 竇道 基底情況 滲 出液情況 周圍皮膚情況等 5 正確分析影響壓瘡愈合的主要因素 全面評估影響壓瘡愈合的因素 綜合分析 確定主要因素 針對主要因素制定解決方法 部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 二 壓瘡風(fēng)險評估制度二 壓瘡風(fēng)險評估制度 1 使用 Braden 評分力求客觀 準(zhǔn)確 及時 2 評估人員 由管床責(zé)任護(hù)士或組長按要求評分 新入院的病人當(dāng)班護(hù)士完成 有風(fēng)險 因素時及時報護(hù)士長 3 評估對象 1 意識不清 大小便失禁 感覺 活動力及運動力減弱或消失 2 危急重癥 嚴(yán)重的慢性或終末期疾病 3 營養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重 中度以上貧血 極度瘦弱 4 嚴(yán)重脫水 嚴(yán)重水腫 5 疼痛及其他原因所致固定 如骨折 上支架 石膏等 6 心血管疾病 心衰 糖尿病及其他疾病所致周圍血管疾病 7 腰以下手術(shù) 手術(shù)時間 2 h 的 8 組織創(chuàng)傷 燒傷 燙傷等 9 長期使用鎮(zhèn)靜劑 類固醇 毒性藥物 0 入院時已有壓瘡或陳舊性壓瘡史 年齡 65 歲的非體檢患者 4 評估時間 1 急性 危重等壓瘡高?；颊?在入院時 含急診科病人 進(jìn)行評估 2 長期臥床護(hù)理的患者應(yīng)在入院時進(jìn)行評估 此后 1 個月內(nèi)每周評估一次 住院 1 個月 后每月評估 3 手術(shù)患者 腰以下手術(shù) 手術(shù)時間 2 h 的則手術(shù)后及病人返回病房時評估 4 如果評分顯示無發(fā)生壓瘡的危險且病情穩(wěn)定者 可終止評分 如有病情變化 及時評 估 5 當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時資料跟隨 需要填寫交接記錄 Braden 評分結(jié)果及皮膚狀態(tài) 6 Braden 評分結(jié)果 1 Braden 評分 15 18 分 為低危人群 壓瘡風(fēng)險預(yù)警報告表 在科室保存 1 每 2 4 小時翻身一次 2 協(xié)助患者做最大限度的身體移動 3 保護(hù)受壓部位 使用減壓裝置 4 處理危險因素的存在 部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 5 告知患者及家屬 6 告知護(hù)長并每周評分一次 2 Braden 評分 13 15 分 為中危人群 壓瘡風(fēng)險預(yù)警報告表 在科室保存 1 每 2 小時翻身一次 2 30 側(cè)臥時并使用軟枕 保護(hù)受壓部位 使用減壓裝置 3 責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情進(jìn)行身體移動 4 告知患者及家屬并簽名 5 告知護(hù)長并每周評分兩次 高責(zé)每天評估 3 Braden 評分 12 分 為高危人群 填寫 壓瘡風(fēng)險預(yù)警報告表 及 Braden 壓瘡風(fēng) 險評估護(hù)理措施單 壓瘡風(fēng)險預(yù)警報告表 上報護(hù)理部 1 每 1 2 小時翻身一次 2 30 側(cè)臥時并使用軟枕 保護(hù)受壓部位 使用減壓裝置 3 護(hù)士根據(jù)病情進(jìn)行身體移動 告知患者及家屬并簽名 4 填寫壓瘡風(fēng)險報表 24 小時內(nèi)上報護(hù)理部 報告壓瘡小組組長 5 責(zé)任護(hù)士每班評分 高責(zé)每天監(jiān)督執(zhí)行 部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 三 壓瘡預(yù)防制度三 壓瘡預(yù)防制度 患者住院期間積極消除誘發(fā)因素 護(hù)士工作中做到 六勤 勤觀察 勤翻身 勤按 摩 勤擦洗 勤整理 勤更換 每班切實落實防范措施 并對皮膚情況嚴(yán)格交接班 1 避免局部組織長期受壓 1 有壓瘡危險的患者建立翻身卡 定時翻身 2 保護(hù)骨隆突出和支持身體空隙處 3 正確使用石膏 繃帶及夾板固定 2 避免摩擦力和剪切力的作用 3 避免局部潮濕等不良刺激 4 促進(jìn)局部血液循環(huán) 1 對長期臥床患者 每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運動 維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉緊張 促進(jìn)肢 體血液循環(huán) 減少壓瘡的發(fā)生 2 檢查 按摩受壓部位 定期為患者溫水擦浴 全身按摩 5 改善機體營養(yǎng)狀況 在病情允許情況下 攝入高蛋白 高熱量飲食 必要時輸血 血 漿或人體白蛋白 同時應(yīng)補給足夠的礦物質(zhì)和維生素 尤其是維生素 C 以增強機體抵抗 力和組織修復(fù)能力 不能進(jìn)食的患者 就考慮由靜脈補充 6 健康教育 向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生 發(fā)展及預(yù)防 治療護(hù)理的一般知識 部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 四 壓瘡預(yù)防指引四 壓瘡預(yù)防指引 使用 壓瘡風(fēng)險預(yù)警報告表 對患者進(jìn)行評估后 對具有壓瘡危險因素的患者 應(yīng)采 取如下預(yù)防措施 當(dāng)評分 12 分時 按要求應(yīng)實施壓瘡上報 登記 隨訪等工作 操作流程操作流程 要點說明要點說明 保護(hù)皮膚 避免局部長 期受壓 1 根據(jù)病人需要 鼓勵和協(xié)助患者翻身 至少每 2h 一次 2 保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處 3 避免患者翻身 搬運時拖 拉 推 防止皮膚損傷 4 對長期臥床患者 床頭抬高 30 以減少剪切力的發(fā) 生 對使用石膏 夾板 牽引的患者 襯墊應(yīng)平整 松 軟 保持患者皮膚清潔 避 免局部刺激 及時清除患者尿液 糞便 汗液等機體排泄物和分泌物 避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚 保持床單位整潔 干燥 平整 促進(jìn)皮膚血液循環(huán) 可采用溫水浴 應(yīng)避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚 按摩 以免加重皮膚損傷 改善機體營養(yǎng)狀況 對病情允許的患者 鼓勵其攝入高蛋白 高維生素 含 鋅飲食 必要時協(xié)助胃腸外營養(yǎng) 健康教育 對家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教 提高患者從醫(yī)行為 部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 五 壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程五 壓瘡創(chuàng)面護(hù)理操作流程 操作流程 要點說明 核對 患者姓名 告知 患者及家屬操作的目的 意義 配合方法 評估 患者病情 意識 活動能及合作程度 評估患 者營養(yǎng)及皮膚狀況 有無大小便失禁 實施 1 協(xié)助患者舒適體位 暴露壓瘡部位 以治療巾 墊予壓瘡部位下 2 移除舊敷料 辨別壓瘡及分期 3 創(chuàng)面的局部評估 觀察壓瘡的部位 大小 長 寬 深 創(chuàng)面組織形態(tài) 潛行 竇道 滲出液等 4 針對壓瘡的分期及創(chuàng)面情況給予洽當(dāng)?shù)奶幚?1 懷疑深層組織損傷 出現(xiàn)血皰時 針刺后將 液體排出 粘貼透明敷料 優(yōu)拓 美皮貼敷料處 理 如無血皰 應(yīng)做好預(yù)防的同時 注意觀察評 估 2 I 期 禁忌按摩 粘貼透明薄膜 如無脫落 通常 1 周左右更換 或者每隔 4 6 小時應(yīng)用賽膚 潤輕柔受壓部位 只要有可能 不要將患者翻轉(zhuǎn) 壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面 3 II 期 直徑大于 5mm 的水泡 粘貼透明敷 料 直徑小于 5mm 大水皰按血皰處理的方法 4 III 期和 IV 期 進(jìn)行徹底清創(chuàng) 去除壞死組 織 減低感染機會 促進(jìn)肉芽組織生長 促進(jìn)創(chuàng) 面愈合 或為植皮或皮瓣移植皮手術(shù)做好創(chuàng)面床 準(zhǔn)備 5 無法分期 清除創(chuàng)面覆蓋物后確定分期 再 按各分期的創(chuàng)面處理 5 執(zhí)行壓瘡預(yù)防措施記錄 記錄處理方法 并做好交班 1 血皰和水泡處理 安爾碘消毒 局部皮膚后 再用生理鹽水棉球?qū)?多余的消毒液清洗干凈 針刺后將 液體排出 再貼透明敷料并在敷料 外血皰邊緣的不同位置針刺 3 4 針 外層用紗布 根據(jù)紗布的吸收 情況每日 1 次或隔日 1 次更換紗布 透明敷料如沒有松脫一般 7 10d 更換 或者使用優(yōu)拓 美皮貼敷料 外層使用紗布 根據(jù)紗布的吸收情 況每日 1 次或隔日 1 次更換紗布 內(nèi)層敷料 2 3d 更換 1 次 2 焦痂處理 如不適宜銳性清創(chuàng) 或有難以清除的壞死組織時 用水 凝膠或水膠體進(jìn)行自溶清創(chuàng) 3 黃色腐肉 滲液多 生理鹽水 清洗 剪除軟化的壞死組織 方紗 抹干 高吸收性的敷料 4 感染創(chuàng)面 檢查細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 用藥 使用銀離子敷料或使用含碘 敷料 禁止使用密閉敷料如水膠體 敷料 5 肉芽組織生長較多 滲液較多 生理鹽水清洗 方紗抹干 藻酸鹽 親水纖維 泡沫敷料等 6 肉芽組織生長較少 滲液較少 生理鹽水清洗 方紗抹干 水膠 體 厚裝 泡沫 油紗敷料等 7 上皮爬行的創(chuàng)面 生理鹽酸清 洗 方紗抹干 水膠體 薄裝 泡沫 薄裝 油紗度敷料 部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 六 預(yù)警風(fēng)險六 預(yù)警風(fēng)險 壓瘡患者追蹤記錄壓瘡患者追蹤記錄 科室 床號 住院號 病危 病重 級護(hù)理 報告時間 姓名 性別 年齡 入院時間 疾病診斷 院外帶入 期 填寫 病人皮膚壓瘡觀察記錄表 若 期 會診 有 無 預(yù)警風(fēng)險 上報時 Braden 評分 分 難免壓瘡 預(yù)警 有 無 期 填寫 病人皮膚壓瘡觀察記錄表 壓瘡診斷 院內(nèi)發(fā)生 預(yù)警 有 無 申報難免壓瘡 有 無 會診 有 無 壓瘡 預(yù)警部位 A 枕后 B 耳廓 C 肩胛 D 肘部 E 腕部 F 髖部 G 骶尾 H 臂部 L 髕骨 J 外踝 K 內(nèi)踝 L 足跟 M 其它 1 使用 Braden 壓瘡風(fēng)險評估護(hù)理措施單 并落實到位 2 使用 壓瘡護(hù)理單 并落實到位 3 向患者及家屬講解壓瘡相關(guān)知識及預(yù)防壓瘡的重要性 以取得其配合 目 前 已 落 實 護(hù) 理 措 施 4 其它 護(hù)理部跟蹤記錄 日 期 Braden 評分或皮膚情況 指 導(dǎo) 意 見 簽名 部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 七 壓瘡危險因素評估七 壓瘡危險因素評估 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 評估患者的壓瘡危險因素 篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群 操作重點步驟操作重點步驟 1 判斷患者是否屬于高危人群 高危人群指昏迷 極度煩躁 大小便失禁 水腫 惡液質(zhì) 惡性腫薯 營養(yǎng)不良 肥胖 疼痛 發(fā)熱 服用鎮(zhèn)靜劑者及手術(shù)超過 2 小時以上者 2 判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險因素 1 危險因素包括局部因素和全身因素 2 局部因素有壓力 摩擦力 剪切力 潮濕等 見 相關(guān)鏈接 3 全身性因素有感覺 營養(yǎng) 組織灌注 年齡 體重 體溫 精神 心理因素等 3 選用合適的壓瘡評估量表 系統(tǒng)分析和評估各種危險因素 評分表見 相關(guān)鏈接 得出總的 風(fēng)險分值 4 向患者 家屬講解發(fā)生壓瘡的危險性 取得家屬的理解和配合 結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn) 1 篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群和危險因素 避免或降低壓瘡發(fā)生的危險 2 患者 家屬對護(hù)士的解釋和操作表示理解和滿意 3 記錄完整 準(zhǔn)確 相關(guān)鏈接相關(guān)鏈接 Braden 評分表 表 5 1 Braden 評分 得分 項目 1 分2 分3 分4 分 感覺完全受限非常受限輕度受限未受損 潮濕持久潮濕非常潮濕有時潮濕 很少潮濕 活動力限制臥床可坐椅子偶爾行走 經(jīng)常行走 移動力 完全無移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限 營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好 磨擦力 剪切力有問題 有潛在問題 無明顯問題 注 最高 23 分 最低 6 分 15 18 分 為輕度危險 13 14 分 為中度危險 10 12 分 為高度危險 9 分以下 為極度危險 評分標(biāo)準(zhǔn)說明見后頁 部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 八 八 BradenBraden 評分標(biāo)準(zhǔn)說明評分標(biāo)準(zhǔn)說明 癥狀癥狀1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分 感覺感覺 完全受限 完全受限 對疼痛刺激無 反應(yīng) 非常受限 非常受限 只對疼痛刺 激有反應(yīng) 呻吟或躁動 輕度受限輕度受限 對口頭指令 反應(yīng) 但不能表達(dá)不適或 需求 未受損 未受損 對口頭指令 反應(yīng) 沒有感覺限制及 表達(dá)疼痛不適的感覺缺 陷 潮濕潮濕持續(xù)潮濕 持續(xù)潮濕 由于尿液 汗 腺等 皮膚總是呈潮濕狀 每當(dāng)患者更換體位或翻身 時均能觀察到潮濕 非常潮濕 非常潮濕 皮膚經(jīng)常 但不總是潮濕 每班至 少更換一次床單位 有時潮濕 有時潮濕 皮膚偶爾潮 濕 每天需要更換至少一 次床單位 很少潮濕很少潮濕 皮膚經(jīng)常 性保持干燥 只需要常 規(guī)更換床單位 活動力活動力限制臥床 限制臥床 限制于床上可坐椅子 可坐椅子 不能獨立步 行 必須在協(xié)助下坐在 椅子或輪椅上 偶爾行走 偶爾行走 能步行一段 距離 大部分時間臥床或 坐在椅子上 經(jīng)常行走 經(jīng)常行走 每天至少 在房間外活動2次 日 間每2 h在房間至少活 動2次 移動力移動力 完全無移動 完全無移動 沒有幫助時 身體或遠(yuǎn)端肢體不能做任 何輕微的移動 嚴(yán)重受限 嚴(yán)重受限 身體或遠(yuǎn)端 肢體偶爾輕微移動 但 不能獨立頻繁移動或作 明 顯的動作 輕度受限輕度受限 身體或遠(yuǎn)端 肢體能獨立進(jìn)行小的 頻 繁的移動 未受限 未受限 無需幫助即 可進(jìn)行大部分的 頻繁 的移動動作 營養(yǎng)營養(yǎng) 非常差非常差 從未吃完一份飯 很少能進(jìn)食 1 3份飯 喝 水很少 未進(jìn)流質(zhì)飲食或 禁食 或只能喝水 或靜 脈補液5天以上 可能不足 可能不足 通常只吃 1 2份食物 偶爾能吃 完一份飯 或攝人的流 質(zhì)或鼻飼飲食低于最佳 需要量 足夠 足夠 能進(jìn)食半份以上 的食物 或以鼻飼或全腸 道營養(yǎng)而維持營養(yǎng)需求 非常好 非常好 能進(jìn)食幾乎 整份飯菜 從不拒絕進(jìn) 食 摩擦和摩擦和 剪切力剪切力 有問題 有問題 活動時需要中等 到大部分的幫助 不借助 床單位的摩擦 不能完全 抬起身體的整個部分 經(jīng) ?；麓不蛞?痙攣 攣 縮和振動導(dǎo)致持續(xù)的摩擦 有潛在問題 有潛在問題 自主移動 微弱或需要小部分幫助 在移動時 皮膚可能與 床單 坐椅 約束帶 或其他器械摩擦 相對 來說 大部分時間能在 椅子或床上保持良好的 體位 只是偶爾會滑下來 無明顯問題 無明顯問題 在床上或椅 子上能獨立移動 移動時 手部肌肉有足夠的力量支 持 所有時間都能保持良 好的體位 部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 九 九 BradenBraden 壓瘡風(fēng)險評估護(hù)理措施單壓瘡風(fēng)險評估護(hù)理措施單 姓名 性別 年齡 科室 床號 住院號 診斷 日 期 時 間 Braden 得分 護(hù)理措施 鼓勵轉(zhuǎn)動體位 幫助變換體位 每天下床坐椅子 1 體位 轉(zhuǎn)換 其他 移動患者時要正確使用移動技巧 摩擦點處粘貼保護(hù)膜 保持半坐臥位 床頭搖起應(yīng) 30 特殊 情況除外 側(cè)臥位 30 特殊情況除外 2 減少 摩擦力 和剪切 力 其他 氣墊床 翻身床 肘部和足后跟使用壓力減緩裝置 翻身枕 3 壓力 減緩用 具的使 用其他 每天定時檢查皮膚情況 特別是受壓部 位 幫助搞個人衛(wèi)生 例如床上浴 更換衣 物 當(dāng)皮膚弄臟時及時清潔 干性皮膚使用皮膚潤膚霜 受刺激浸潤區(qū)域使用皮膚保護(hù)物品 使用紙尿片或紙尿褲 使用尿套 留置導(dǎo)尿管 大便失禁者安裝造口袋或收集器材 4 皮膚 護(hù)理 其他 合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入 鼻飼 靜脈高營養(yǎng) 5 支持 營養(yǎng) 監(jiān)測飲食攝入和排出 部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 其他 其他 責(zé)任護(hù)士簽名 審核者簽名 十 病人難免壓瘡知情通知書十 病人難免壓瘡知情通知書 病人姓名 性 別 年 齡 科 別 床 號 住院號 因患 疾病 經(jīng)評估病人屬發(fā)生壓瘡的可能可能 高危高?；颊?雖經(jīng)積極采取 相應(yīng)措施 但患者可能產(chǎn)生不可避免的壓瘡 已向患者及親屬說明情況及相應(yīng)的護(hù)理措施 患者及家 屬表示知情理解 患者簽名 家屬簽名 關(guān)系 護(hù)士簽名 醫(yī)生簽名 年 月 日 部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 十一 病人皮膚壓瘡觀察記錄十一 病人皮膚壓瘡觀察記錄表表 科室 姓名 性別 年齡 住院號 trn 診斷 rn 一 壓瘡 來源 院外 院內(nèi) 其它 二 壓瘡發(fā)生 現(xiàn) 日期 年 月 日 時 接診檢查人 發(fā)現(xiàn)人 trn 三 壓瘡 部位 骶尾 髖部 脊柱 肩胛 肘部 膝部 外踝 足跟 枕部 耳廓 其他 壓瘡描述 cm trn 四 分期 1 可疑深部組織損傷 局部皮膚顏色的改變 如變紫 變紅 但皮膚完整 2 期 皮膚完整 發(fā)紅 與周圍皮膚界限清楚 壓之不褪色 3 期 部分表皮缺損 皮膚表淺潰瘍 基底紅 無結(jié)痂 也可為完整或破潰的血泡 4 期 全層皮膚缺失 但肌肉 肌腱和骨骼尚未暴露 可有結(jié)痂 皮下隧道 5 期 全層皮膚缺失伴有肌肉 肌腱和骨骼的暴露 常有結(jié)痂和皮下隧道 6 不能分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和 或 痂皮 五 壓瘡情況 1 局部皮膚顏色的改變 2 水皰 3 表皮缺失 4 腐肉 5 潰瘍 6 焦痂 7 其他 六 治療方法 換藥 貼水膠體敷料 其他 七 護(hù)理措施 使用 壓瘡護(hù)理單 并落實到位 其他 部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò) 有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 八 轉(zhuǎn)歸 1 肉芽生長 2 結(jié)痂 3 愈合 4 未愈 九 護(hù)理部檢查情況及意見 護(hù)理部檢查人 年 月 日 時 十二 壓瘡風(fēng)險預(yù)警報告表十二 壓瘡風(fēng)險預(yù)警報告表 科室 床號 住院號 病危 病重 級護(hù)理 報告時間 姓名 性別 年齡 入院時間 診斷 壓瘡風(fēng)險預(yù)警部位 A 枕后 B 耳廓 C 肩胛 D 肘部 E 腕部 F 髖部 G 骶尾 H 臂部 L 髕骨 J 外踝 K 內(nèi)踝 L 足跟 M 其它 壓瘡風(fēng)險預(yù)警報告人姓名 工作年限 職稱 評分及依據(jù) 因素 分 分 分4 分得分 感覺 完全喪失或昏 迷 嚴(yán)重喪失或模 糊 輕度喪失或淡 漠 未受喪失或清 醒 潮濕持