顱腦損傷病人的護(hù)理最后定.ppt

1 顱腦損傷病人的護(hù)理 急診科曾小慧李珍 2 病歷介紹 患者 女性 47歲 因車禍致頭 胸及全身多處外傷1小時(shí)于2011年10月15日21 10急診入搶救室 查T36 3 P112次 分 R8次 分 BP150 80mmHg 呈深昏迷狀 左眼瞼青紫 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑為5 0mm 光反射消失 3 急救處理 心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通路 完善相關(guān)檢查氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸急請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診保留導(dǎo)尿 4 急診檢查結(jié)果 血?dú)夥治?酸堿度 7 06 Pac02 53mmHg 血常規(guī) 白細(xì)胞 23 109 L 中性粒細(xì)胞 16 4 109 L 血紅蛋白 108g 5 肝腎功能 電解質(zhì) Ck同工酶98U L 乳酸脫氫酶282U L 鉀3 3mmol l 凝血功能凝血酶時(shí)間28 0s 凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度67 4 6 初步診斷 重度顱腦損傷 7 顱腦損傷 顱腦損傷的定義指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害 8 概述 顱腦損傷多見于交通 工礦作業(yè)等事故 占全身各部位損傷的10 20 僅次于四肢損傷 但其致殘率及致死率均居首位 顱腦損傷分為頭皮損傷 顱骨損傷和腦損傷 三者可單獨(dú)存在 也可合并存在 對(duì)預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果 9 第一節(jié)頭皮損傷 頭皮解剖 分五層 皮膚 皮下組織 帽狀腱膜 腱膜下 顱骨外骨膜 特點(diǎn) 血運(yùn)豐富 抗感染和愈合能力強(qiáng) 但因組織致密 血管固定 不易回縮 損傷后出血多 頭皮損傷包括 頭皮血腫 頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種 表皮層 皮下組織 帽狀腱膜 腱膜下組織 顱骨骨膜 10 一 頭皮血腫 按血腫部位分為皮下 帽狀腱膜下 骨膜下血腫 共同表現(xiàn) 局部隆起 疼痛 觸痛 皮下血腫 帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫 11 三型頭皮血腫的鑒別 處理 小的 讓其自行吸收 早期冷敷以減少出血和疼痛 24 48小時(shí)后改用熱敷 以促進(jìn)血腫吸收 大的 穿刺抽血 加壓包扎 感染血腫 切開引流 防止擴(kuò)散 應(yīng)用抗生素 12 二 頭皮裂傷 多為銳器或鈍器打擊所致 頭皮血供豐富 頭皮裂傷較淺時(shí) 因受皮下纖維隔的牽拉 斷端血管不能收縮 出血量多 易發(fā)生失血性休克 現(xiàn)場(chǎng)急救 局部加壓止血 爭(zhēng)取24小時(shí)清創(chuàng) 著重檢查有無顱骨和腦損傷 若有腦脊液或腦組織外溢 按開放性腦損傷處理 13 三 頭皮撕脫傷 是一種嚴(yán)重的頭皮損傷 多由于機(jī)械力牽拉 使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫 劇烈疼痛 大量出血 警惕失血性休克或疼痛性休克的發(fā)生 較少合并顱骨和腦損傷 處理原則 包扎止血 防治休克 盡可能在傷后6 8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng) 皮瓣移植 14 第二節(jié)顱骨骨折 顱骨骨折定義指顱骨受到外來暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變 顱骨骨折約占顱腦損傷的15 20 可發(fā)生于顱骨任何部位 以頂骨最多 額骨次之 顳骨和枕骨又次之 臨床意義不在骨折本身 而在于骨折是否引起腦膜 腦 血管和神經(jīng)損傷 可合并腦脊液漏 顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染 15 顱骨骨折分類 按骨折部位 顱蓋骨折顱底骨折按骨折形態(tài) 線性骨折凹陷性骨折按骨折是否與外界相通 開放性骨折閉合性骨折 16 臨床表現(xiàn)及診斷 一 顱蓋骨折1 線性骨折 發(fā)生率高 局部壓痛 腫脹 應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血 X 或 CT 可以確診 2 凹陷性骨折 局部可捫及局限性下陷區(qū) 如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征 X 或 CT 可協(xié)助診斷 17 二 顱底骨折多因強(qiáng)大的間接暴力引起 常為線性骨折 易引起腦脊液漏 常因腦脊液漏而確診 可分顱前窩 顱中窩 顱后窩骨折 18 處理原則 一 顱蓋骨折 1 線性骨折 無需特殊處理 僅需休息 對(duì)癥治療 2 凹陷性骨折 如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療 二 顱底骨折 重點(diǎn)觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏 腦神經(jīng)損傷等合并癥 19 護(hù)理措施 一 防止顱內(nèi)感染保持外耳道 鼻腔和口腔清潔 每日兩次清潔 消毒 注意棉球不可過濕 以免液體逆流入顱 在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球 隨濕隨換 記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù) 以估計(jì)腦脊液外漏量 避免用力咳嗽 打噴嚏 擤鼻涕及用力排便 以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流 20 嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管 禁止耳 鼻滴藥 沖洗和堵塞 禁忌作腰穿 密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象 根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素 二 促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合 維持特定的體位到停止腦脊液漏3 5天 三 病情觀察 有無繼發(fā)性損傷 顱低壓 顱高壓綜合征 21 顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間 線性骨折 一般成人需2 5年 小兒需1年 若有顱骨缺損 可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù) 22 第三節(jié)腦損傷 一 概述腦損傷 腦膜 腦組織 腦血管和腦神經(jīng)的損傷 23 分類 一 根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為 開放性和閉合性腦損傷 二 根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性主要有腦震蕩 腦挫裂傷等 繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等 24 二 腦震蕩 腦震蕩為一過性腦功能障礙 臨床表現(xiàn) 病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙 持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘 不超過30分鐘 清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時(shí)的情況 稱逆行性遺忘 常有頭痛 惡心 嘔吐等癥狀 CT 檢查 無陽(yáng)性體征 處理原則 無需特殊處理 臥床休息1 2周 適當(dāng)鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛處理 25 三 腦挫裂傷 腦挫裂傷 包括腦挫傷和腦裂傷 病理生理 腦水腫高峰期在傷后3 4天 可能有癲癇 腦積水及腦萎縮等后遺癥 臨床表現(xiàn)和診斷 1 意識(shí)障礙2 局灶癥狀和體征3 頭痛 嘔吐4 顱內(nèi)壓增高和腦疝 5 特殊類型 腦干損傷6 診斷依 CT 和 MRI 檢查 26 腦干損傷 病人由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損 上行激活系統(tǒng)障礙而持久昏迷 傷后早期常出現(xiàn)嚴(yán)重的生命體征紊亂 心率及血壓波動(dòng)明顯 雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小 眼球位置歪斜或凝視 四肢張力增高 且去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作 伴單側(cè)或雙側(cè)椎體束征等 經(jīng)常出現(xiàn)高熱 消化道出血 27 處理原則 一 以非手術(shù)治療為主 一般處理防治腦水腫是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵促進(jìn)腦功能恢復(fù)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥 二 手術(shù)治療 如經(jīng)非手術(shù)治療無效 顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí) 應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù) 28 四 顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見 最危險(xiǎn) 卻又是可逆的繼發(fā)性病變 如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理 可引起腦疝危及生命 據(jù)血腫來源及部位分硬膜外血腫 硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫 據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時(shí)間分 急性 3天內(nèi) 亞急性 3天 3周 慢性 3周以上 29 2 硬腦膜下血腫 血液積聚在硬腦膜下腔 是最常見的顱內(nèi)血腫 分急性 慢性硬膜下血腫 1 硬膜外血腫 指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙典型有中間清醒期 顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)處理 確診后手術(shù)清除血腫 30 3 腦內(nèi)血腫 分淺部和深部血腫二種 臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主 若血腫位于重要腦功能區(qū) 可出現(xiàn)偏癱 失語(yǔ)等局灶癥狀 經(jīng) CT 確診后 行手術(shù)清除術(shù) 31 護(hù)理措施 1 現(xiàn)場(chǎng)急救 1 保持呼吸道通暢 2 妥善處理傷口 3 防治休克 4 做好護(hù)理記錄 32 2 病情觀察 動(dòng)態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的主要手段 15 30分鐘觀察記錄一次 包括意識(shí) 瞳孔 生命體征 神經(jīng)系統(tǒng)體征 其中意識(shí)觀察最為重要 33 a 意識(shí) 意識(shí)障礙的程度可視為腦損傷的輕重 意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無加重 可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù) 意識(shí)觀察既重要又不易掌握 觀察意識(shí)狀態(tài)既要判斷有無障礙 又要注意其程度及變化 34 意識(shí)分為清醒 嗜睡 模糊 昏睡 淺昏迷 深昏迷 譫妄狀態(tài) 35 Glasgow昏迷評(píng)分法 評(píng)定睜眼 語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 三者得分相加表示意識(shí)障礙程度 最高15分 表示意識(shí)清醒 8分以下為昏迷 最低3分 分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重 36 Glasgow昏迷評(píng)分法 37 b 生命體征病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂 監(jiān)測(cè)時(shí) 為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性 應(yīng)先測(cè)呼吸 再測(cè)脈搏 最后測(cè)血壓 38 c 瞳孔變化評(píng)估雙側(cè)瞳孔的形狀 大小 對(duì)光反射 對(duì)稱性對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要 有無間接光反射可以鑒別動(dòng)眼神經(jīng)和視神經(jīng)損傷 39 c 瞳孔變化中腦受損 瞳孔時(shí)大時(shí)小 雙側(cè)交替變化 對(duì)光反射消失 伴有眼球歪斜 橋腦損傷 雙側(cè)瞳孔極度縮小 對(duì)光反射消失 伴有中樞性高熱 腦干損傷 雙側(cè)瞳孔散大 光反射消失眼球固定藥物性瞳孔 雙側(cè)瞳孔散大 阿托品中毒 雙側(cè)瞳孔縮小 嗎啡 水合氯醛中毒 40 C 瞳孔變化腦疝 傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大 對(duì)側(cè)肢偏癱 意識(shí)障礙 腦疝早期 瞳孔略微縮小 時(shí)間很短 很難觀察到 繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大 對(duì)光反射遲鈍或消失 對(duì)側(cè)正常 腦疝中期 患側(cè)瞳孔散大 眼球固定 對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大 對(duì)光反射遲鈍或消失 腦疝晚期 雙側(cè)瞳孔散大 眼球固定對(duì)光反射消失 41 d 椎體束征原發(fā)性腦損傷引起的偏癱 在受傷時(shí)出現(xiàn) 不會(huì)繼續(xù)加重 繼發(fā)性腦損傷引起的偏癱 則在傷后逐漸出現(xiàn) 若同時(shí)還有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn) 則考慮為小腦幕切跡疝 42 3 昏迷護(hù)理保持呼吸道通暢 清理分泌物 氣管插管或切開 適宜的溫濕度 使用抗生素 保持正確體位 頭部抬高15 30 使頭與脊柱同一直線 營(yíng)養(yǎng) 使用多種方法加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 43 預(yù)防并發(fā)癥 壓瘡 泌尿系統(tǒng)感染 肺部感染 暴露性角膜炎 關(guān)節(jié)攣縮 肌萎縮 44 4 躁動(dòng)的護(hù)理 多因顱內(nèi)壓增高 呼吸道不通暢 尿潴留 膀胱充盈 便秘 冷熱刺激等引起 首先查找和排除躁動(dòng)的因素 再次使用保護(hù)性約束 避免使用鎮(zhèn)靜劑或強(qiáng)制性約束 最后繼續(xù)觀察和判斷病情變化 45 6 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理出血 感染 中樞性高熱 尿崩癥 胃出血 頑固性呃逆 癲癇 5 對(duì)抗腦水腫 降低顱內(nèi)壓 46 7 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 7 1消化道出血為下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)澈性潰瘍所致 大量使用皮質(zhì)激素也可誘發(fā) a 留置尿管 禁食水 負(fù)壓引流 b 觀察引流物的顏色及量 并記錄 必要時(shí)做大便潛血試驗(yàn)C 局部和全身使用止血藥d 觀察血壓及面色 47 7 2外傷性尿崩癥為下丘腦受損所致 a 記錄24小時(shí)尿量b 給予垂體后葉素或尿崩停行對(duì)癥處理c 隨時(shí)檢測(cè)電解質(zhì) 48 a 注意安全 防墜床和骨折 b 保持呼吸通暢 放舌墊c 對(duì)癥處理 7 3外傷性癲癇任何部位腦損傷可發(fā)生癲癇 但以大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū) 額葉 頂葉皮層區(qū)受損發(fā)生率最高 49 7 4高熱為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道 泌尿系或顱內(nèi)感染等 a 嚴(yán)密觀察體溫 并記錄b 體溫38 時(shí)行物理降溫 39 頭部帶冰帽或靜滴冰鹽水 c 防虛脫d 加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理e 必要時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理 50 7 5便秘以預(yù)防為主 必要時(shí)對(duì)癥處理或低壓灌腸 7 6急性神經(jīng)源性肺水腫可見于下丘腦和腦干損傷 主要表現(xiàn)呼吸困難 咳出血性泡沫痰 肺部滿布水泡音 血?dú)夥治鲲@示PaO2降低和PCO2升高 51 小結(jié) 顱腦損傷按部位分頭皮損傷 顱骨骨折和腦損傷 其病情的輕重 關(guān)鍵是否伴有腦損傷 腦損傷按病情分腦震蕩 腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫 腦震蕩是暫時(shí)性腦功能障礙 一般無腦器質(zhì)性損傷 處理主要是對(duì)癥 觀察 防止繼發(fā)顱內(nèi)血腫發(fā)生 腦挫傷應(yīng)采取脫水等措施控制腦水腫發(fā)生 配合抗炎 對(duì)癥等處理 嚴(yán)密觀察防止腦疝發(fā)生 顱內(nèi)血腫一旦確診應(yīng)盡早手術(shù) 清除血腫 止住出血 顱腦損傷護(hù)理 著重觀察神志 瞳孔 生命體征和肢體活動(dòng)等情況 注意體位 控制腦水腫 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 重癥按昏迷病人的護(hù)理 防止出血 感染 中樞性高熱 廢用綜合征 應(yīng)激性潰瘍 外傷性癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生 52 顱腦損傷病情急 變化快 護(hù)士必須了解顱腦外傷的基礎(chǔ)知識(shí)和救治原則 嚴(yán)密觀察病情變化 及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑 技術(shù)操作熟練 具有高度的責(zé)任心和較強(qiáng)的觀察力 為搶救工作創(chuàng)造良好條件 提高治愈率 防止并發(fā)癥 53 護(hù)理計(jì)劃 P1 心跳驟停I 持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀察患者病情 神志 瞳孔及生命體征的變化 床旁備好搶救儀器及藥品 迅速準(zhǔn)確配合搶救 并做好記錄 24h專人守護(hù)床旁O(shè)患者恢復(fù)心率 54 P2清理呼吸道無效 因意識(shí)障礙 氣管插管呼吸機(jī)的作用 使咳嗽 排痰受到限制 I2 保持病室清潔 維持室溫18 22度 濕度50 60 避免空氣干燥 隨時(shí)觀察病人呼吸 面色 意識(shí) 瞳孔變化 監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次 保持呼吸道通暢 防止腦缺氧 55 1 妥善固定氣管導(dǎo)管 及時(shí)清除呼吸道分泌物 嘔吐物 2 調(diào)整好呼吸機(jī)管路的位置及長(zhǎng)度 翻身時(shí)予以拍背 以使呼吸道痰痂松脫 便于引流 3 吸痰前先吸入純氧或過度通氣 每次吸痰時(shí)間 15秒 防止腦缺氧 4 痰液粘稠時(shí) 遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次 氣道濕化或霧化吸入每4 8小時(shí)1次 必要時(shí)行氣道沖洗 以濕化痰液 5 備氣管切開包于床旁 O2患者無窒息的發(fā)生 56 P3腦組織灌注異常 與顱內(nèi)出血 顱內(nèi)壓增高有關(guān) I3 隨時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄意識(shí)狀態(tài) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和生命體征 如病人突然出現(xiàn)煩躁不安 或劇烈頭痛 頻繁嘔吐等反應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 以防腦疝發(fā)生 抬高床頭15 30 若病人處于休克狀態(tài) 平均動(dòng)脈壓低于10 66KPa 80mmHg 或伴有脊髓損傷時(shí) 采取仰臥位 57 遵醫(yī)囑給高滲溶液 如甘露醇 并快速靜脈點(diǎn)滴 留置尿管以便準(zhǔn)確地測(cè)定利尿效果 一般在輸液后20min 30min內(nèi)起作用 在使用高滲溶液過程