第三十二單元 上肢骨折.doc

第三十二單元上肢骨折【字體：大 中 小】【打印】 概述：三十二、上肢骨折1.鎖骨骨折（1）臨床表現（2）治療方法2.肱骨外科頸骨折（1）解剖概要（2）分類與治療3.肱骨干骨折（1）并發(fā)橈神經損傷的表現（2）治療4.肱骨髁上骨折（1）好發(fā)年齡（2）分類及其表現（3）嚴重并發(fā)癥（伸直型）5.橈骨下端骨折（1）好發(fā)年齡（2）分型及常見畸形表現上一節(jié)，我們講了骨折的總論，從這一節(jié)開始，我們開始討論骨折的各論。1.上肢骨 ：每側32塊，包括肩胛骨1、鎖骨1、肱骨1、橈骨1 、尺骨1、腕骨8、掌骨5、指骨14。（1）肩胛骨：呈三角形，分兩面、三緣、三角。后面有肩胛岡，末端延為肩峰，是肩部最高點。外側角形成關節(jié)盂，參與肩關節(jié)構成。上角、下角分別平對第二、第七肋，是計數肋骨的標志。（2）鎖骨：呈形，內側為胸骨端，外側為肩峰端。（3）肱骨解剖概要：肱骨主要結構 肱骨主要結構可歸納為兩頭、兩頸、兩溝：上大下小兩個頭 小頭推著滑車走 解剖外科兩個頸 骨折快往外科走 尺橈兩個神經溝 同名神經溝內走 為典型長骨，分一體兩端。上端為膨大的半圓形肱骨頭，參與肩關節(jié)的構成。下端有肱骨小頭和滑車，參與肘關節(jié)的構成。肱骨頭外下縮細稱解剖頸，肱骨上端與干交匯處為外科頸，因此處最易發(fā)生骨折需去外科治療而得名。肱骨外科頸為肱骨大結節(jié)、小結節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質骨和密質骨的交界處，位于解部頸（肱骨頭周圍的環(huán)形溝）下23cm，有臂叢神經、腋血管在內側經過，因此骨折可合并神經、血管損傷。肱骨干上起自肱骨外科頸下1cm處，下達肱骨髁上2cm處，肱骨干中、下1/3段交界處后外側有一橈神經溝，有橈神經緊貼通過。肱骨下端內上方后面有尺神經溝，有尺神經通過。肱動、靜脈及正中神經從上臂的下段內側逐漸轉向肘窩部前側，由肱二頭肌腱膜下進入前臂。肱骨髁上骨折時，肱動、靜脈及正中神經易被骨折端刺傷，或被擠壓在腱膜與骨折端之間，引起前臂缺血性肌攣縮或正中神經挫傷。橈神經與肱骨外髁較接近，故亦有被挫傷的可能。尺神經經過肱骨內上髁的后方，當骨折移位嚴重時，亦可被挫傷。（4）前臂骨：包括內側的尺骨和外側的橈骨，習慣稱為內尺外橈。1）尺骨：為一上大下小的長骨。主要結構有鷹嘴、滑車切跡、尺骨頭、橈切跡、尺骨莖突等。2）橈骨：主要結構有橈骨頭、尺切跡、橈骨莖突等。第一節(jié)鎖骨骨折一、臨床表現及診斷好發(fā)于青少年，多發(fā)生在鎖骨中1/3，多由間接暴力引起。在骨折總論中我們講過，骨折的局部表現：三大特有體征：畸形、反常活動、骨擦音或骨擦感；三大一般體征：疼痛與壓痛、局部腫脹與淤斑、功能障礙。骨折后局部有腫脹與瘀斑、疼痛，肩關節(jié)活動使疼痛加重。病人常用健側手托住肘部，同時頭部向患側傾斜。檢查時可見有畸形或觸到移位的骨折端，有局限性壓痛和骨擦感。上胸部的正位X線攝片檢查是不可缺少的。如暴力作用強大可合并神經、血管等周圍臟器的損傷。幼兒鎖骨骨折特點：幼兒因不能自訴疼痛部位，且皮下脂肪豐滿，畸形不甚明顯。但不愿活動上肢，且穿衣伸手入袖時有啼哭等癥狀時，應考慮有鎖骨骨折的可能。二、治療方法（一）幼兒青枝骨折和成人的無移位骨折：可用三角巾懸吊患肢3周。（二）有移位的骨折：可于手法復位后包橫8字繃帶或鎖骨帶固定，應密切觀察有無血管、神經壓迫癥狀，需隨時調整固定的松緊度。約34周后即可拆除外固定。（三）切開復位內固定第二節(jié)肱骨外科頸骨折一、分類與治療（一）分類：由于暴力作用的大小、方向，肢體位置及病人的骨質情況等因素可分為：1.無移位骨折；2.外展型骨折；3.內收型骨折；4.粉碎型骨折。（二）治療1.位骨折：不需要手法復位，用三角巾懸吊34周即可開始功能鍛煉。2.型骨折：手法復位，外固定方法治療。3.型骨折：手法復位，外展架固定為好。4.型骨折：嚴重者年齡過大，全身狀況差，可用三角巾懸吊；手法復位難以成功，可采用手術切開復位內固定治療；對青壯年嚴重粉碎骨折可采用尺骨鷹嘴骨牽引，輔以手法復位，小夾板固定。第三節(jié)肱骨干骨折一、肱骨干骨折的表現及診斷可有局部腫脹、壓痛、畸形、反常活動及骨擦感等癥狀。合并橈神經損傷時，有垂腕、各手指掌指關節(jié)不能伸直，拇指不能背伸以及手背橈側皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)。二、治療（一）手法復位、外固定：在充分牽引下，按骨折移位的反向，矯正成角及側方移位。（二）切開復位、內固定：其指征：1.反復手法復位失敗者；2.骨折端有分離移位或有軟組織嵌入者；3.合并神經血管損傷者；4.陳舊骨折不愈合者；5.影響功能的畸形愈合；6.同一肢體有多發(fā)骨折者；7.8-12小時以內的污染不嚴重的開放性骨折。內固定可根據情況采用鋼板、螺釘、鋼線或髓內針等。第四節(jié)肱骨髁上骨折一、好發(fā)年齡以10歲以下兒童為多，伸直型肱骨髁上骨折較常見，有時可有血管、神經損傷的嚴重并發(fā)癥。二、分類及其表現：伸直型和屈曲型（一）伸直型：骨折線從前下方斜向后上方。其臨床表現為傷后肘部疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部向后突出，并處于半屈位。局部壓痛，有骨擦音及異常活動，肘后三角關系正常。應注意：1.血管損傷：血管損傷大多系挫傷和壓迫后發(fā)生血管痙攣。早期癥狀為劇烈疼痛，動脈搏動消失，手部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，若不及時處理可發(fā)生前臂肌缺血性壞死，纖維化以后形成缺血性肌攣縮，導致爪形手畸形，造成嚴重殘疾。2.神經損傷：包括遲早中原鬧炊煙（即尺爪中猿橈垂腕）。（1）橈神經損傷：肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱橈肌。皮支主要布于手背橈側兩個半指及相應手背皮膚。損傷后表現為垂腕、各手指掌指關節(jié)不能伸直，拇指不能背伸以及手背橈側皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)。（2）尺神經損傷：肌支主要支配前臂尺側一個半屈?。ǔ邆韧笄『椭干罴〕邆劝?，簡稱一尺半深）和大多數手肌。皮支主要分布手掌尺側一個半指、手背尺側二個半指及相應手掌、手背皮膚。肱骨髁上骨折最易損傷尺神經，尺神經受傷后，除手部尺側皮膚感覺消失外，環(huán)、小指掌指關節(jié)過伸，指間關節(jié)屈曲呈爪形，表現為爪形手：拇指不能內收，其他四指不能外展及內收。（3）正中神經損傷：肌支主要支配前臂大部屈肌，皮支主要分布于手掌橈側三個半指及相應手掌皮膚。肱骨髁上骨折偶可引起正中神經擠壓性損傷，骨折復位后往往能自行恢復。損傷后表現為“猿手”：可出現拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和對掌，手掌橈側三個半手指感覺障礙。前臂肌神經支配 橈神經，真神氣全部伸肌肱橈肌 尺神經，好委屈一尺半深屈無力 其它屈肌歸正中前臂肌肉各有依 手部皮神經分布 手背中央一條線橈尺神經分兩邊 手掌橈側屬正中尺側歸尺一指半（二）屈曲型：骨折線從后下方斜向前上方。其臨床表現基本同伸直型，但與伸直型不同的是在肘部后方可觸到骨折端，合并血管、神經損傷者較少。三、治療（一）手法復位和后側石膏托固定 肘部腫脹較輕且橈動脈搏動正常者，可行手法復位及后側石膏托固定。（二）手術指征：1.手法復位失?。?.小的開放性損傷，污染不重；3.由神經血管損傷，可選擇手術治療。第五節(jié)橈骨下端骨折一、好發(fā)年齡及病因分類（一）橈骨下端骨折多見于成年及老年傷員，骨折發(fā)生在橈骨下端3cm范圍內。（二）多由間接暴力發(fā)生骨折。跌倒時，前臂旋前，腕關節(jié)背伸，手掌著地，可引起伸直型橈骨下端骨折（Colles骨折）。遠折段向背側及橈側移位。老年人橈骨下端骨折常為粉碎型，關節(jié)面可被破壞。幼年病人遭受同樣暴力，可發(fā)生橈骨下端骨骺分離。移位情況與成人相似。屈曲型橈骨下端骨折較少見，手背著地，腕關節(jié)急劇掌屈所致。遠折段向掌側及橈側移位。二、分型及常見畸形（一）伸直型畸形表現 1.銀叉（餐叉）型畸形：外傷后，因遠折端移向背側，側面可見典型的餐叉型畸形。 2.槍刺刀狀畸形：因遠折端向橈側移位，且有縮短移位時橈骨莖突上移至尺骨莖突同一平面，甚至高于尺骨莖突的平面，呈槍刺刀畸形。（二）屈曲型畸形表現：與伸直型相反，故稱反Colles骨折，可見骨折遠端向掌側移位，而近端向背側移位。三、治療多采用手法復位，結合小夾板外固定。注意患肢遠端血液循環(huán)，隨時調節(jié)松緊度，同時盡早開始功能鍛煉，外固定34周即可。例題：A1型題（2000-3-62）.伸直型橈骨下端骨折的畸形是（）A.垂腕型B.銀叉型C.尺偏型D.爪型E.僵硬型【答疑編號21320101：針對該題提問】答案：B（2002-2-85）.肱骨外科頸骨折的部位是（）A.肱骨大、小結節(jié)交界處B.肱骨大、小結節(jié)移行為肱骨干的交界處C.肱骨頭周圍的環(huán)形溝D.肱骨頭與肱骨干的交界處E.肱骨上端干骺端處【答疑編號21320102：針對該題提問】答案：B完全重復：2003-2-30.肱骨外科頸骨折的部位是A.肱骨大、小結節(jié)交界處B.肱骨大、小結節(jié)移行為肱骨干的交界處C.肱骨頭周圍的環(huán)形溝D.肱骨頭與肱骨干的交界處E.肱骨上端干骺端處【答疑編號21320103：針對該題提問】答案：BA2型題（2000-3-116）.男，30歲，被槍彈擊傷上臂中段，體檢：垂腕，各手指不能伸直，拇指、食指、中指背側麻木，肘關節(jié)屈伸活動正常。X線示：肱骨中段見1個彈頭形狀的金屬異物，骨質未見斷裂。其最可能的神經損傷是（）A.橈神經B.正中神經C.尺神經D.臂叢神經E.以上皆不正確【答疑編號21320104：針對該題提問】答案：A（139140題共用題干）2000-3-139 6歲男孩，摔倒時左手撐地。即出現左肘部疼痛、腫脹，橈動脈搏動減弱最可能的診斷是A.橈骨頭半脫位B.橈骨頭骨折C.肱骨髁上骨折D.肱骨干骨折E.尺骨鷹嘴骨折【答疑編號21320105：針對該題提問】答案：C試題點評：兒童有手著地受傷史，肘部出現疼痛、腫脹，橈動脈搏動減弱可診斷為肱骨髁上骨折。2000-3-140.傷后有垂腕表現，可能是A.肌損傷B.正中神經損傷C.橈神經損傷D.尺神經損傷E.缺血性肌攣縮【答疑編號21320106：針對該題提問】答案：C2002-4-97.伸直型肱骨髁上骨折多見于A.老年女性B.老年男性C.兒童D.中年女性E.中年男性【答疑編號21320107：針對該題提問】答案：C2003-1-51.中年，男性，不慎跌倒摔傷右肩。以左手托右肘部來診。頭向右傾，體檢見右肩下沉，右上肢功能障礙。胸骨柄至右肩峰連線中點隆起，并有壓痛，其可能的診斷是A.肩關節(jié)脫位B.鎖骨骨折C.肱骨外科頸骨折D.肩胛骨骨折E.肱骨解剖頸骨折【答疑編號21320108：針對該題提問】答案：B