縣醫(yī)院版臨床路徑股骨干骨折臨床路徑.doc

股骨干骨折臨床路徑（縣醫(yī)院版）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011100號(hào)一、股骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為股骨干骨折（ICD-10:S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3:79.35）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形、反?；顒?dòng)。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折。（三）治療方案選擇的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。 3.全身狀況允許手術(shù)。4.首選髓內(nèi)針固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:S72.30股骨干骨折疾病編碼。 2.外傷引起的單純性、閉合性、新鮮股骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-7天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X光片、心電圖；（4）骨科X線檢查（需包括骨折上、下關(guān)節(jié)）。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：如骨科CT檢查、雙下肢血管彩色超聲等。3.根據(jù)患者病情，使用預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術(shù)前24-48小時(shí)停止用藥）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第3-7天。1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)，必要時(shí)植骨。3.手術(shù)內(nèi)固定物：帶鎖髓內(nèi)針或鋼板螺釘。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。5.輸血：根據(jù)出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9-13天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、凝血功能、X光檢查。2.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝功能、腎功能、CT。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行；（2）預(yù)防下肢靜脈血栓形成藥物：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，根據(jù)患者病情酌情使用；（3）其他對(duì)癥藥物：消腫、止痛、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。4.保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常、常規(guī)化驗(yàn)無(wú)明顯異常。2.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。3.切口無(wú)異常。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)。3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：5000-15000元。二、股骨干骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 16天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要診療工作 詢問(wèn)病史與體格檢查 完成首次病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷書寫 開具檢查、化驗(yàn)單 確定診斷 行患肢牽引或制動(dòng) 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前檢查項(xiàng)目 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 完成所需檢查 對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 有并發(fā)癥時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食） 患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型 尿常規(guī)鏡檢 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 感染性疾病篩查 胸部X光檢查 心電圖 血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)） 肢體拍片（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 雙下肢血管彩色超聲（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評(píng)估 觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 觀察患者情況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 術(shù)前宣教 夜間巡視 觀察患者情況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 術(shù)前宣教 夜間巡視病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6日住院第5-7日（手術(shù)日）住院第6-8日（術(shù)后第1日）主要診療工作 向患者及其家屬交待術(shù)前注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書 麻醉師術(shù)前訪視并簽署知情同意書 簽署自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書 簽署輸血知情同意書 完成手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備 實(shí)施手術(shù) 完成術(shù)后病程記錄 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng) 檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥 麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥 查看患者 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng) 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查電解質(zhì)（必要時(shí)） 指導(dǎo)患肢功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù) 術(shù)晨禁食水 術(shù)區(qū)備皮 抗菌藥物皮試 配血（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 普食或流食（術(shù)后6小時(shí)后） 切口引流 心電監(jiān)護(hù)或生命體征監(jiān)測(cè) 補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑： 急查血常規(guī)（必要時(shí)） 輸血（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 普食或流食 切口引流 補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用 抗凝治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及生化檢查 輸血（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 術(shù)前患者準(zhǔn)備（手術(shù)前沐浴 更衣備皮） 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 提醒患者術(shù)晨禁食水 腸道準(zhǔn)備（必要時(shí)） 術(shù)前給予麻醉前用藥 觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 觀察并記錄引流情況 夜間巡視 觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng) 觀察并記錄引流情況（必要 時(shí)） 夜間巡視病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-9日（術(shù)后第2日）住院第8-12日（術(shù)后第3-7日）住院第13-14日（術(shù)后第8-9日）住院第15-16日（術(shù)后第10-12日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 切口換藥，拔除引流 術(shù)后病程記錄 必要的化驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查 指導(dǎo)患肢功能鍛煉 根據(jù)病情決定停用靜脈抗菌藥物 上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)后行X光檢查 術(shù)后病程記錄 指導(dǎo)并檢查患肢功能鍛煉情況 上級(jí)醫(yī)師查房 切口換藥 查看術(shù)后X線片 確定患者是否可以出院 向患者交待出院注意事項(xiàng)復(fù) 查日期和拆線日期 開出院診斷書 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 普食 抗凝治療長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 普食長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院臨時(shí)醫(yī)囑：