放射人員職業(yè)健康檢查基本信息表.doc

廣東省惠州市職業(yè)病防治院放射工作人員職業(yè)健康檢查基本信息表體檢編號（打印指引單后填寫）：姓 名性別出生日期相片出生地民族職務(wù)/職稱身份證號聯(lián)系電話家庭住址文化程度體檢類別上崗前 在崗期間 離崗時 離崗后 應(yīng)急放射工作職業(yè)史項 目年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月工作單位部門/工種放射線種類每日工作時數(shù)或工作量累積受照計量過量照射史備 注非放射工作職業(yè)史起止年月工作單位部門工種有害因素種類、名稱防護措施自覺癥狀： 聲明：本人所填寫情況屬實。本人已了解本次企業(yè)所安排的體檢項目，同意進行體檢，并同意醫(yī)療機構(gòu)將檢查結(jié)果告知本人工作單位。 簽名：年 月 日 （單位簽章）年 月 日備注：本頁由放射工作人員填寫，經(jīng)用人單位簽章確認(rèn)。職業(yè)照射種類：照射源職業(yè)分類及其代號1 核燃料循環(huán)鈾礦開采1A 鈾礦水冶1B 鈾的濃縮和轉(zhuǎn)化1C 燃料制造1D 反應(yīng)堆運行1E 燃料后處理1F 核燃料循環(huán)研究1G 其他1H2 醫(yī)學(xué)應(yīng)用診斷放射學(xué)2A 牙科放射學(xué)2B 核醫(yī)學(xué)2C 放射治療2D 介入放射學(xué)2E 其它2F3 工業(yè)應(yīng)用工業(yè)輻照3A 工業(yè)探傷3B 發(fā)光涂料工業(yè)3C 放射性同位素生產(chǎn)3D測井3E 加速器運行3F 其他3G4 天然源民用航空4A 煤礦開采4B 其他礦藏開采4C 石油和天然氣工業(yè)4D礦物和礦石處理4E 其他4F5 其他教育5A 獸醫(yī)學(xué)5B 科學(xué)研究5C 其他5D既往患病史（包括職業(yè)病史）：編號疾病名稱診斷日期診斷單位治療經(jīng)過轉(zhuǎn)歸月經(jīng)史：初潮： 歲，經(jīng)期： 天，周期： 天，末次月經(jīng)或停經(jīng)年齡： 婚姻史：結(jié)婚日期： 年 月 日 配偶接觸放射線情況： 配偶職業(yè)及健康狀況： 生育史：孕次： 次，活產(chǎn)： 次，早產(chǎn)： 次，死產(chǎn)： 次，自然流產(chǎn)： 次，畸胎： 次，多胎： 次，異位妊娠： 次，不孕不育原因： 現(xiàn)有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 月 日子女健康情況： 個人生活史：（長期生活地區(qū)，飲食習(xí)慣，有無地方病流行地區(qū)或疫區(qū)生活史、藥物濫用情況及煙酒嗜好等） 不吸煙 ，偶吸煙 ，經(jīng)常吸煙 ， 支/天、共 年，戒煙 年；不飲酒 ，偶飲酒 ，經(jīng)常飲酒 ，共 年；家族史：（家族中有無遺傳性疾病、血液病、糖尿病、高血壓病，神經(jīng)精神性疾病，腫瘤，結(jié)核病等） 其它：醫(yī)師簽名： 年 月 日備注：本頁體檢時由體檢醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫