門急診病歷書寫內(nèi)容及要求ppt課件.ppt

門診病歷書寫規(guī)范 門 急 診病歷書寫基本要求 門 急 診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門 急 診就醫(yī)過(guò)程中 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄 應(yīng)包括主訴 病史 體格檢查 輔助檢查 診斷及處理意見等記錄 門診病歷是處理醫(yī)療相關(guān)問(wèn)題的重要依據(jù) 門 急 診病歷基本內(nèi)容包括 門診病歷首頁(yè) 病歷記錄 化驗(yàn)單 檢驗(yàn)報(bào)告 醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 門 急 診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水 碳素墨水 不可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆 門 急 診病歷書寫基本要求 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱 修改并簽名 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí) 應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正 并在修改處簽屬名字和時(shí)間 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘 因搶救急診患者 未能及時(shí)書寫病歷的 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 并加以注明 書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間 門 急 診病歷書寫分類 首診記錄 首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診 內(nèi)容主要包括就診時(shí)間 科別 主訴 現(xiàn)病史 既往史 陽(yáng)性體征 必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果 診斷及治療意見和醫(yī)師簽名 復(fù)診記錄 患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄 可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\ 主要包括就診時(shí)間 科別 病史 必要的體格檢查和輔助檢查 診斷 治療處理意見和醫(yī)師簽名 重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果 病情變化 藥物反應(yīng)等 特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因 避免用 病情同前 字樣 體檢可重點(diǎn)進(jìn)行 復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征 并注意新發(fā)現(xiàn)的體征 診斷無(wú)變化者不再填寫診斷 診斷改變者則需寫診斷 對(duì)三次復(fù)診仍未明確診斷者 當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或收住院治療 留觀記錄 應(yīng)在門 急 診病歷續(xù)頁(yè)中書寫 包括時(shí)間 病情變化 診療處理意見等 遵照誰(shuí)觀察誰(shuí)記錄的原則 由相關(guān)醫(yī)師書寫 搶救患者病歷記錄 對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況 搶救記錄應(yīng)包括 搶救日期與時(shí)間 病情變化及相應(yīng)的搶救措施 檢驗(yàn)結(jié)果 參與搶救醫(yī)師的意見等 應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師 會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況 療效等 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名 記錄醫(yī)師簽全名 如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救 應(yīng)簽名 死亡患者病歷記錄說(shuō)明 對(duì)在門 急 診期間 包括觀察 監(jiān)護(hù) 搶救 臨時(shí)輸液等 死亡的患者 其死亡記錄應(yīng)包括 記錄日期與時(shí)間 死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果 確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí) 分 死亡原因分析及最大可能的死因 死亡診斷 記錄醫(yī)師簽全名 門急診病歷重點(diǎn)要求 一般項(xiàng)目 病史采集 體格檢查 輔助檢查 診斷 處理 一般項(xiàng)目 門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整 包括姓名 性別 年齡 歲 職業(yè) 住址等 診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí) 應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄 且注明時(shí)間并簽名 病史采集 主訴現(xiàn)病史既往史 主訴 主要癥狀或體征 時(shí)間不超過(guò)20字能產(chǎn)生第一診斷 現(xiàn)病史 簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間要與主訴時(shí)間相符主要癥狀的描述包括病變的起因 性質(zhì) 持續(xù)的時(shí)間 緩解的方法 伴發(fā)癥狀 診治過(guò)程和療效 既往史 特殊即往病史與本次病變有關(guān)的病史無(wú)特殊需注明 體格檢查 詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征 包括部位 大小 性質(zhì) 形狀 邊緣 與周圍組織的關(guān)系 活動(dòng)度等 與本病有鑒別意義的陰性體征 輔助檢查 記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查 記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱 檢查時(shí)間 項(xiàng)目 檢查編號(hào) 如CT 病理檢查 結(jié)果 有無(wú)報(bào)告單等 診斷 按規(guī)范書寫診斷病名不用癥狀代替診斷按主要診斷 次要診斷排列未明確診斷 應(yīng)在病名后加 符號(hào) 盡量避免用 待查 待診 處理 詳細(xì)記錄處理意見 包括必要的輔助檢查等 處理過(guò)程 處理效果 藥物治療 藥名 劑型 劑量 用法 對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明 必要時(shí)可要求患者簽名 處理后注意事項(xiàng)等 簽名 全名 字體清楚 易辨認(rèn) 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱門 急 診病歷首頁(yè)姓名性別年齡民族婚否工作單位 住址 職業(yè) 藥物過(guò)敏史 科別 初 復(fù)診時(shí)間 年月日時(shí)分主訴 現(xiàn)病史 發(fā)病時(shí)間 主要癥狀 伴發(fā)癥狀 診治經(jīng)過(guò)等 既往史 體檢 陽(yáng)性體征及必要的陰性體征 輔助檢查結(jié)果 初步診斷 治療意見 醫(yī)師簽名 共 頁(yè)第1頁(yè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱門 急 診病歷續(xù)頁(yè)科別 初 復(fù)診時(shí)間 年月日時(shí)分共 頁(yè)第 頁(yè) 知情同意書 特殊檢查 特殊治療知情同意書門 急 診手術(shù)知情同意書 特殊檢查 特殊治療知情同意書 特殊檢查 特殊治療是指具有下列情形之一的診斷 治療活動(dòng) 1 有一定危險(xiǎn)性 可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療 2 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤 可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療 3 臨床試驗(yàn)性檢查和治療 4 收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療 知情同意書 可直接書寫在病歷首頁(yè)治療意見欄或續(xù)頁(yè)上 如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處 在知情同意書下方的續(xù)頁(yè)中記錄 已與患者談話 并征得同意 或 已與患者談話 拒絕行 檢查 或治療 然后書寫處理意見 同時(shí)應(yīng)在特殊檢查 治療或手術(shù)登記本上登記 門急診患者的知情同意書由執(zhí)行科室保存 操作人員必須核驗(yàn)知情同意書 二 處方書寫基本規(guī)范 1 處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書 須由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具 2 患者一般情況下 臨床診斷需要寫清晰 完整 并與病歷記載相一致 3 麻醉藥品和精神藥品應(yīng)在取得麻醉藥品和精神藥品簽字權(quán)之后方可開具 4 字跡清楚 不得涂改 如需要修改 應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期 二 處方書寫基本規(guī)范 5 藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫 禁用商品名 藥品縮寫名稱或代號(hào) 書寫藥品名稱 劑量 規(guī)格 用法 用量要準(zhǔn)確規(guī)范 藥品用法可用規(guī)范的中文 英文 拉丁文或者縮寫體書寫 如肌肉注射 im 每天1次 qd 不能使用 遵醫(yī)囑 自用 等含糊不清的用語(yǔ) 6 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫 劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位 重量以 g 毫克 mg 微克 ug 納克 ng 為單位 容量以升 L 毫升 ml 為單位 國(guó)際單位 IU 單位 U 7 西藥和中成藥要分別開具處方 液體與藥品要分開開具處方 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種 中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方 二 處方書寫基本規(guī)范 8 患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡 新生兒 嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日 月齡 必要時(shí)要注明體重 9 規(guī)定必須做皮試的藥品 處方醫(yī)師必須注明過(guò)敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定 10 開具處方后的空白處劃一斜線來(lái)表示處方書寫完畢 處方格式 1 急診處方箋2 麻醉 第一類精神藥品處方箋3 第二類精神藥品處方箋4 處方箋 普通處方箋 5 兒科處方箋6 醫(yī)保處方箋 費(fèi)別自費(fèi)公費(fèi)保險(xiǎn)其他急診處方 ID號(hào) XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱急診處方箋姓名性別年齡科別病房床號(hào)診斷門診號(hào) 住院號(hào) R當(dāng)日有效醫(yī)師 簽章 年月日審核調(diào)配核對(duì)發(fā)藥藥費(fèi) 元角分 費(fèi)別自費(fèi)公費(fèi)保險(xiǎn)其他麻 精一處方 ID號(hào) XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱麻醉 第一類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號(hào)診斷門診號(hào) 住院號(hào) 患者身份證號(hào)代辦人姓名代辦人身份證號(hào)R當(dāng)日有效醫(yī)師 簽章 年月日審核調(diào)配核對(duì)發(fā)藥藥費(fèi) 元角分 費(fèi)別自費(fèi)公費(fèi)保險(xiǎn)其他精二處方 ID號(hào) XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱第二類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號(hào)診斷門診號(hào) 住院號(hào) R當(dāng)日有效醫(yī)師年月日審核調(diào)配核對(duì)發(fā)藥藥費(fèi) 元角分 費(fèi)別自費(fèi)公費(fèi)保險(xiǎn)其他普通處方 ID號(hào) XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱處方箋姓名性別年齡科別病房床號(hào)診斷門診號(hào) 住院號(hào) R當(dāng)日有效醫(yī)師 簽章 年月日審核調(diào)配核對(duì)發(fā)藥藥費(fèi) 元角分 費(fèi)別自費(fèi)公費(fèi)保險(xiǎn)其他兒科