如皋市工傷保險(xiǎn)待遇審批表.doc

如皋市工傷保險(xiǎn)待遇審批表 （表一 一次性待遇）單位名稱（蓋章） 編號(hào)姓 名性別出生年月身份證號(hào)碼社會(huì)保險(xiǎn)編號(hào)工傷發(fā)生或職業(yè)病診斷時(shí)間申報(bào)工傷時(shí)間工傷認(rèn)定書(shū)編號(hào)傷 殘 等 級(jí)傷殘鑒定表編號(hào)單位參保時(shí)間本市上一年職工月 平 均 工 資 元本人工資元月 因 工 傷 殘 （亡）一 至 十級(jí) 待 遇一次性傷殘(亡)補(bǔ) 助 金計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) 個(gè)月金 額 元喪 葬補(bǔ) 助 金計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)月金 額 元合 計(jì)金 額(大寫(xiě)) 萬(wàn) 仟 佰 拾元 角整 ￥ 元社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)同意根據(jù)工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按上述標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給一次性傷殘（亡）待遇。（蓋章）審核人簽字： 年 月 日單位經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話：注：1、本人工資是指職工受傷前12個(gè)月平均繳費(fèi)工資；2、申報(bào)工傷保險(xiǎn)待遇時(shí)，應(yīng)攜帶勞動(dòng)保障行政部門工傷認(rèn)定決定書(shū)、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)、治療工傷的原始病歷（門診、住院）、住院清單及原始票據(jù)、用人單位參加工傷保險(xiǎn)手續(xù)等材料； 3、此表一式三份：工傷職工所在單位、工傷職工、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份 。如皋市工傷保險(xiǎn)待遇審批表 （表二 傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)）單位名稱（蓋章） 編號(hào)姓 名性別出生年月身份證號(hào)碼社會(huì)保險(xiǎn)編號(hào)工傷發(fā)生或職業(yè)病診斷時(shí)間申報(bào)工傷時(shí)間工傷認(rèn)定書(shū)編號(hào)傷 殘 等 級(jí)傷殘鑒定表編號(hào)單位參保時(shí)間本市上一年職工月 平 均 工 資 元本人工資元月享受護(hù)理費(fèi)比 例 護(hù)理費(fèi)金 額(大寫(xiě)) 萬(wàn) 仟 佰 拾元 角整 ￥ 元傷殘津貼 享受傷殘津貼比例 以本人工資為基數(shù)計(jì)發(fā) 元 元傷 殘 津 貼金 額 (大寫(xiě)) 萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角整 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)同意根據(jù)工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按上述標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)待遇。執(zhí)行時(shí)間從 年 月 日至 年 月 日。（蓋章）審核人簽字： 年 月 日單位經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話：注：1、本人工資是指職工受傷前12個(gè)月平均繳費(fèi)工資；2、申報(bào)工傷保險(xiǎn)待遇時(shí)，應(yīng)攜帶勞動(dòng)保障行政部門工傷認(rèn)定決定書(shū)、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)、用人單位參加工傷保險(xiǎn)手續(xù)等材料； 3、此表一式三份：工傷職工所在單位、工傷職工、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份 。如皋市工傷保險(xiǎn)待遇審批表 （表三 供養(yǎng)親屬定期撫恤金） 單位名稱（蓋章） 編號(hào)因工死亡職工姓名性 別出生年月身份證號(hào)碼社會(huì)保險(xiǎn)編號(hào)傷亡時(shí)間工傷認(rèn)定書(shū)編 號(hào)供 養(yǎng) 親 屬 情 況姓 名性別出 生年 月 與工亡 職工關(guān)系是否孤身 居住地址聯(lián)系電話 本 人 工 資元/月 符合供養(yǎng) 條件人數(shù)合計(jì)計(jì)發(fā)撫恤金比例 % 按月發(fā)給撫恤金 元 元金額 (大寫(xiě)) 萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角整 社會(huì)保險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 審核意見(jiàn) 年 同意根據(jù)工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按上述標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給供養(yǎng)親屬定期撫恤金待遇。 執(zhí)行時(shí)間從 年 月 日至 年 月 日。 （蓋章） 審核人簽字 ： 年 月 日單位經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話：注：1、本人工資是指職工受傷前12個(gè)月平均繳費(fèi)工資； 2、申報(bào)工傷保險(xiǎn)待遇時(shí)，應(yīng)攜帶勞動(dòng)保障行政部門工傷認(rèn)定決定書(shū)、職工死亡證明或公安機(jī)關(guān)出具的戶籍注銷證明、符合供養(yǎng)條件親屬的身份證、戶口簿（或戶籍證明）、當(dāng)?shù)卣鼍叩墓B(yǎng)關(guān)系證明、用人單位參加工傷保險(xiǎn)手續(xù)等材料； 3、此表一式三份：工傷職工所在單位、工傷職工親屬、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份 。如皋市工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表 姓 名性別聯(lián)系電話身份證號(hào)碼社會(huì)保險(xiǎn)編號(hào)工傷發(fā)生或職業(yè)病診斷時(shí)間傷 殘 部 位及 程 度申報(bào)工傷時(shí)間工傷認(rèn)定書(shū)編號(hào)傷殘鑒定時(shí)間傷殘鑒定表編號(hào)申 請(qǐng) 項(xiàng) 目 配 置 類 別 配 換勞 動(dòng) 能 力鑒 定 意 見(jiàn)用 人 單 位意 見(jiàn) （蓋章） 年 月 日配置輔助器具單 位 意 見(jiàn)（蓋章） 年 月 日社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)同意按工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定配置輔助器具。（蓋章）審核人簽字： 年 月 日單位經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話：注：1、申報(bào)配置輔助器具費(fèi)用時(shí)，應(yīng)攜帶勞動(dòng)保障行政部門工傷認(rèn)定決定書(shū)、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)、用人單位參加工傷保險(xiǎn)手續(xù)等材料； 2、此表一式三份：工傷職工所在單位、工傷職工、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份 。如皋市工傷職工市外轉(zhuǎn)院（診）申請(qǐng)表 單位名稱 聯(lián)系電話姓 名性別出生年月身份證號(hào)碼社會(huì)保險(xiǎn)編號(hào)工傷發(fā)生或職業(yè)病診斷時(shí)間傷害部位轉(zhuǎn)出醫(yī)院科 別 轉(zhuǎn)院（診）理 由 擬轉(zhuǎn)往何醫(yī) 院經(jīng)治醫(yī)生簽 名 （蓋章） 轉(zhuǎn)出醫(yī)院意見(jiàn) （蓋章） 年 月 日科主任簽 名社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)同意轉(zhuǎn)院（診）治療。 審核人： （蓋章） 年 月 日轉(zhuǎn)入醫(yī)院審查意見(jiàn) 經(jīng)審查，確系該傷者本人在我院 住院治療。 （蓋章） 年 月 日受傷職工（或代理人）簽字： 聯(lián)系電話：注：1、申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)攜帶勞動(dòng)保障行政部門工傷認(rèn)定決定書(shū)、用人單位參加工傷保險(xiǎn)手續(xù)、出院小結(jié)（檢查報(bào)告）、醫(yī)療費(fèi)原始票據(jù)、住院費(fèi)用清單等材料； 2、此表一式二份：受傷職工、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份 。如皋市工傷職工異地就醫(yī)申請(qǐng)表 姓 名性別聯(lián)系電話身份證號(hào)碼 社會(huì)保險(xiǎn)編號(hào)工傷發(fā)生或職業(yè)病診斷時(shí)間工傷認(rèn)定時(shí)間住外地址郵政編碼住外原因住外定點(diǎn)醫(yī)院 等級(jí)地址等級(jí)地址用人單位意見(jiàn) （蓋章） 年 月 日居 住 地工 傷 保險(xiǎn) 經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 所選醫(yī)院為本地工傷保險(xiǎn)（基本醫(yī)療）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 （蓋章） 年 月 日 市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 意 見(jiàn) （蓋章） 審核人： 年 月 日 注：1、職工申請(qǐng)異地就醫(yī)時(shí)，須提供公安機(jī)關(guān)出具的居住證明； 2、申報(bào)工傷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)攜帶勞動(dòng)保障行政部門工傷認(rèn)定決定書(shū)、用人單位參加 工傷保險(xiǎn)手續(xù)、門(急)診病歷、出院小結(jié)（檢查報(bào)告）、醫(yī)療費(fèi)原始票據(jù)、住院費(fèi)用 清單等材料； 3、此表一式三份：受傷職工單位、受傷職工、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份 。如皋市工傷職工康復(fù)醫(yī)療申請(qǐng)表 單位名稱 聯(lián)系電話姓 名性別出生年月身份證號(hào)碼社會(huì)保險(xiǎn)編號(hào)工傷發(fā)生或職業(yè)病診斷時(shí)間傷殘部位及程度用人單位意 見(jiàn) （蓋章） 年 月 日協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)建議 （蓋章） 經(jīng)治醫(yī)生簽名： 科 主 任簽名： 年 月 日工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意 見(jiàn) （蓋章） 審核人： 年 月 日受傷職工（或代理人）簽字： 聯(lián)系電話：注：1、申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)攜帶勞動(dòng)保障行政部門工傷認(rèn)定決定書(shū)、用人單位參加工傷保險(xiǎn)手續(xù)、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院小結(jié)（檢查報(bào)告）、康復(fù)醫(yī)療費(fèi)原始票據(jù)、住院費(fèi)用清單等材料； 2、此表一式三份：受傷職工、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份 。如皋市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表 單位名稱 聯(lián)系電話姓 名性別出生年月身份證號(hào)碼社會(huì)保險(xiǎn)編號(hào)工傷發(fā)生或職業(yè)病診斷時(shí)間傷殘部位及程度舊傷復(fù)發(fā)時(shí)間復(fù)發(fā)傷情受傷病史及治療經(jīng)過(guò)用人單位意 見(jiàn) （蓋章） 年 月 日協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn) （ 蓋章） 經(jīng)治醫(yī)生簽名： 科 主 任簽名： 年 月 日工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意 見(jiàn) （蓋章） 審核人： 年 月 日受傷職工（或代理人）簽