超聲學(xué)科醫(yī)療糾紛防范與處理.ppt

超聲學(xué)科醫(yī)療糾紛防范與處理重點(diǎn)談產(chǎn)前診斷引發(fā)糾紛的防范與處理石嘴山市第一人民醫(yī)院功能科趙寧蘭 一 超聲醫(yī)生的苦衷超聲醫(yī)學(xué)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種無(wú)創(chuàng)性診斷和治療技術(shù) 超聲診斷最重要的特點(diǎn)是實(shí)時(shí)性 連續(xù)性 和重復(fù)性 與CT 核磁共振 核素掃描 構(gòu)成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的四大影像技術(shù) 隨著超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展 不僅在醫(yī)學(xué)診斷應(yīng)用方面有了新的提高 而且開(kāi)辟了無(wú)創(chuàng)治療新領(lǐng)域 與此同時(shí) 超聲診斷也就自然成為眾多臨床的依賴 一旦出現(xiàn)誤診 漏診 臨床行為很有可能放大超聲診斷失誤所帶來(lái)的后果 工作量大 門診病人 住院病人 急診病人無(wú)所不顧 超聲醫(yī)生整天處于一種誠(chéng)惶誠(chéng)恐 緊張的 責(zé)任狀態(tài) 二 超聲科醫(yī)療糾紛特點(diǎn)超聲科的醫(yī)療糾紛主要有診斷糾紛和治療糾紛兩大類 狹義的診 就是 檢查 的意思 最常見(jiàn)的診斷是誤診誤治 誤分錯(cuò)誤之誤和延誤之誤 二者的法律責(zé)任不同 前者更多體現(xiàn)的是技術(shù)性的 后者更多體現(xiàn)的是責(zé)任性的 超聲錯(cuò)誤診斷并不必然導(dǎo)致誤治 誤診沒(méi)有誤治的不承擔(dān)法律責(zé)任 誤診導(dǎo)致誤治的 超聲醫(yī)生與臨床醫(yī)生共同承擔(dān)責(zé)任 但要視疾病診斷的疑難程度 具體問(wèn)題具體分析 延誤主要是指對(duì)急診病人的不及時(shí)診斷而延誤對(duì)生命的搶救 導(dǎo)致嚴(yán)重后果的 必須承擔(dān)法律責(zé)任 如玩忽職守 脫崗 脫位等 超聲引起的治療糾紛同一般醫(yī)療糾紛基本雷同 其民事責(zé)任的承擔(dān)要具備損害事實(shí) 違法行為 因果關(guān)系 主觀過(guò)錯(cuò)四個(gè)要件 缺一不可 三 產(chǎn)前超聲診斷糾紛的處理超聲診斷中 最常見(jiàn)也是最難處理的糾紛是產(chǎn)前診斷糾紛 如B超檢查未發(fā)現(xiàn)異常 胎兒出生后畸形 缺臂 連體 兔唇 先天性腸閉鎖 先天性心臟病等等 此類糾紛時(shí)有發(fā)生 其發(fā)生率呈不斷擴(kuò)大趨勢(shì) 此類 官司 訴無(wú)章法 賠償漫天要價(jià) 法院判決個(gè)性化極高 醫(yī)療機(jī)構(gòu)哭不堪言 醫(yī)療糾紛是民事糾紛 怎樣確定侵權(quán)人的民事責(zé)任 確定侵權(quán)行為的歸責(zé)原則 確定侵害人身權(quán)民事責(zé)任構(gòu)成 怎樣承擔(dān)賠償責(zé)任 1 歸責(zé)原則民事通則106條民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第4條第8條 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第2條 確定了醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任的歸責(zé)原則是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則 主觀過(guò)錯(cuò)是損害賠償責(zé)任構(gòu)成的基本要件之一 缺少這一要件 即使加害人造成損害事實(shí) 并且加害人的行為與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系 也不承擔(dān)民事賠償責(zé)任 2 民事責(zé)任構(gòu)成既然法律確定醫(yī)療侵權(quán)行為適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則 其民事賠償責(zé)任的構(gòu)成就必須具備四大要件 即損害事實(shí) 違法行為 因果關(guān)系 主觀過(guò)錯(cuò) 四個(gè)要件缺少任何一個(gè)要件 就無(wú)法構(gòu)成侵權(quán)民事責(zé)任 3 錯(cuò)誤出生之損害事實(shí)要件 主要是生命權(quán)健康權(quán)身體權(quán)違法行為之要件有違法與行為兩個(gè)要素構(gòu)成 違法 違反衛(wèi)生管理法律 行政法規(guī) 部門規(guī)章和基本診療技術(shù)規(guī)范常規(guī) 行為 包括違法作為 不當(dāng)為而為之 和違法不作為 當(dāng)為而不為 由于超聲檢查行為是無(wú)創(chuàng)性的 其作為行為不可能造成胎兒損害 其行為與損害后果之間不存在法律因果關(guān)系 缺陷胎兒出生多數(shù)與不作為行為有關(guān) 如根據(jù)相關(guān)規(guī)定 應(yīng)當(dāng)檢查的而不予檢查 應(yīng)當(dāng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷的不予診斷 應(yīng)當(dāng)告知的而不予告知 應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)病史而不予詢問(wèn) 應(yīng)當(dāng)提出終止妊娠醫(yī)學(xué)建議而不予提出的 等等 法律因果關(guān)系是以事實(shí)因果關(guān)系為基礎(chǔ)的 作為民事責(zé)任構(gòu)成要件的因果關(guān)系 其 因 是違法行為 果 即損害結(jié)果 關(guān)系 是造成或引起 也就是說(shuō) 作為損害事實(shí)的 果 對(duì)應(yīng)的 因 是違法行為 這類案件的事實(shí)因果關(guān)系之要件的 果 究竟是什么 其對(duì)應(yīng)的 因 又是什么 如果 果 是指新生兒之 殘 那么對(duì)應(yīng)的 因 是致殘行為 產(chǎn)前超聲監(jiān)護(hù)是無(wú)創(chuàng)的 不可能發(fā)生致殘作用 這是眾所周之的事實(shí) 如果 果 是指胎兒不該出生 那么對(duì)應(yīng)的 因 是胎兒保健行為 胎兒保健義務(wù)主體是雙主體 胎兒保健機(jī)構(gòu)和孕婦 孕婦負(fù)有選擇好醫(yī)院 好B超 好醫(yī)生 多次胎兒保健檢查的義務(wù) 保健機(jī)構(gòu)對(duì)胎兒保健負(fù)有監(jiān)護(hù) 咨詢 指導(dǎo)的義務(wù) 是以孕婦選擇為前提條件的 孕婦保健義務(wù)至孕婦分娩之時(shí)結(jié)束 問(wèn)題是 由于受限有科學(xué)技術(shù)條件的局限沒(méi)有發(fā)現(xiàn)或者懷疑存在 母嬰保健法 第18條規(guī)定的情形 不該出生的出生了 對(duì)此負(fù)有監(jiān)護(hù) 咨詢 指導(dǎo)的義務(wù)保健機(jī)構(gòu) 法律責(zé)任何在 現(xiàn)行法律無(wú)明文規(guī)定 我們認(rèn)為 只要醫(yī)師盡到了相應(yīng)的法定義務(wù) 缺陷胎兒出生的責(zé)任 應(yīng)當(dāng)由孕婦方自行承擔(dān) 錯(cuò)誤出生之主觀過(guò)錯(cuò)要件 主觀過(guò)錯(cuò)表現(xiàn)為疏忽和懈怠兩種形成 疏忽大意過(guò)失主要表現(xiàn)為 醫(yī)師沒(méi)有盡到作為醫(yī)師的更高的注意義務(wù) 如發(fā)現(xiàn) 母嬰保健法實(shí)施辦法 第20條規(guī)定的五種情形之一的 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行產(chǎn)前診斷 由于醫(yī)師疏忽大意沒(méi)有進(jìn)行產(chǎn)前診斷 懈怠主要表現(xiàn)為過(guò)于自信 如在沒(méi)有確診存在 母嬰保健法 第18條規(guī)定的情形之一的 過(guò)于自信自己的經(jīng)驗(yàn) 提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見(jiàn) 5 關(guān)于侵權(quán)損害賠償法律適用 最高人民法院 關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋 第一條規(guī)定 因生命 健康 生體遭受侵害 賠償權(quán)利人起訴請(qǐng)求賠償義務(wù)人賠償財(cái)產(chǎn)和精神損害的 人民法院應(yīng)予受理 缺陷胎兒出生 不存在生命 健康 身體權(quán)侵害事實(shí) 因而此類糾紛不是人身?yè)p害賠償案件 請(qǐng)求賠償財(cái)產(chǎn)損失和精神損害于法無(wú)據(jù) 也不適用 醫(yī)療處理事故條例 產(chǎn)婦和新生兒均不是患者 不存在醫(yī)療事故侵權(quán)損害賠償問(wèn)題 綜上所述 錯(cuò)誤出生案件的處理 目前沒(méi)有相應(yīng)的法律規(guī)范 在刑法上法無(wú)明文規(guī)定不為罪 在民事侵權(quán)法上應(yīng)當(dāng)是法無(wú)明文規(guī)定不賠償 自1995年6月1日 母嬰保健法 事實(shí)以來(lái) 有關(guān)胎兒篩選 產(chǎn)前未發(fā)現(xiàn)缺陷胎兒而生下殘疾患兒的糾紛不斷發(fā)生 法院的判決大相徑庭 大致有三個(gè)種類 1 以違約為由提起賠償之訴 案例 2 以侵權(quán)為由提起錯(cuò)誤出生之訴 案例 3 以醫(yī)生未盡告知義務(wù)提起訴訟 案例 可見(jiàn) 我國(guó)對(duì)此類案件沒(méi)有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí) 有的法院不承認(rèn)此類訴訟 有的認(rèn)為構(gòu)成違約之訴 有的認(rèn)為構(gòu)成侵權(quán)之訴 賠償范圍的確定相當(dāng)混亂 判決結(jié)果大相徑庭 四 產(chǎn)前超聲診斷糾紛的防范 一 依法行醫(yī) 嚴(yán)格履行法定義務(wù)所謂依法行醫(yī) 就是超聲技術(shù)人員必須具備相應(yīng)的資質(zhì) 否則就是非法行醫(yī) 具備相應(yīng)資質(zhì)的超聲技術(shù)人員 必須依據(jù)法律規(guī)范嚴(yán)格履行法定義務(wù) 1 產(chǎn)前診斷義務(wù) 產(chǎn)前診斷并非是產(chǎn)前檢查工作必須承擔(dān)的義務(wù) 只有在特定情形下 醫(yī)師才負(fù)有產(chǎn)前診斷義務(wù) 何為異常 法律意義 母嬰保健法 第一條 為了保障母親和嬰兒 提高出生人口素質(zhì) 2 告知 說(shuō)明義務(wù)發(fā)條解讀 科學(xué)局限 明確意義 3 提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見(jiàn) 是診療活動(dòng)中的重大事件 履行這項(xiàng)義務(wù)必須嚴(yán)格依法進(jìn)行 慎之又慎 二 詳細(xì)詢問(wèn) 記錄病史 強(qiáng)化自身維權(quán)意識(shí) 檢查前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)高危因素 對(duì)羊水量異常 胎兒發(fā)育異常或可疑畸形 孕早期接觸過(guò)可能致胎兒先天性缺陷物質(zhì) 高齡產(chǎn)婦 有缺陷兒生育史的 要高度警惕 并客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 完整予以記錄 建議其選擇好醫(yī)院 好B超 好醫(yī)生多次檢查 必要時(shí)要將所使用的B超型號(hào) 使用年限予以告知 記錄 因?yàn)樵袐D既是胎兒保健的權(quán)利主體 也是胎兒保健的義務(wù)主體 其不作為行為導(dǎo)致缺陷胎兒出生的 應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)責(zé)任 三 診斷報(bào)告要規(guī)范 清楚 相關(guān)解釋實(shí)屬必要超聲是根據(jù)影像的改變來(lái)判決疾病 而對(duì)于改變不明顯的功能性疾病卻是無(wú)能為力的 胎兒篩選 產(chǎn)前檢查更是如此 顯示清楚的要事實(shí)