臨床藥師論文燒傷護(hù)理論文：臨床藥師對(duì)燒傷患者的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐.doc

臨床藥師論文燒傷護(hù)理論文：臨床藥師對(duì)燒傷患者的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐摘 要 燒傷治療是集抗感染、營養(yǎng)等為一體的綜合性治療，應(yīng)根據(jù)燒傷患者感染菌、藥敏試驗(yàn)結(jié)果等內(nèi)容選擇適宜的抗菌藥物、合理的用法及用量。臨床藥師通過對(duì)燒傷患者提供的藥學(xué)服務(wù)，總結(jié)了從藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)角度規(guī)范抗生素的使用，同時(shí)應(yīng)關(guān)注圍手術(shù)期預(yù)防用藥和燒傷外用抗菌藥物的使用及真菌感染情況，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)相關(guān)藥物的選擇及用藥過程中的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等，并重視燒傷患者營養(yǎng)支持過程中高血糖發(fā)生原因、胰島素與維生素C配伍禁忌、局部使用磺胺嘧啶銀致白細(xì)胞下降等，為臨床用藥提供參考。關(guān)鍵詞 燒傷；感染；營養(yǎng)；藥學(xué)服務(wù)燒傷后皮膚作為人體抵御微生物入侵的天然屏蔽被破壞，創(chuàng)面成為細(xì)菌生長的良好培養(yǎng)基，適宜的溫度及濕度有利于細(xì)菌大量繁殖。感染是引起燒傷患者病死的主要原因1，控制感染是治療燒傷的中心環(huán)節(jié)之一。銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌是燒傷感染的主要病原菌，嚴(yán)重?zé)齻€可能出現(xiàn)真菌、厭氧菌和病毒感染。青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、多肽類、頭孢菌素等主要用于革蘭陽性（G+）菌感染，氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類、第三代頭孢菌素和含酶抑制劑類主要用于革蘭陰性（G-）菌感染2。我院臨床藥師多次在燒傷科查房、會(huì)診中發(fā)現(xiàn)有關(guān)藥物尤其是抗感染藥物治療中存在的一些問題?，F(xiàn)通過分析會(huì)診中的典型病例，探討有關(guān)抗感染、營養(yǎng)支持治療中的安全用藥問題。1抗生素的合理使用1.1從藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)角度規(guī)范抗生素使用方法革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞菌、大腸埃希菌，革蘭陽性球菌如金黃色葡萄球菌在燒傷創(chuàng)面感染中最常見，且其種類在創(chuàng)面的存在過程中經(jīng)常變換3，個(gè)體差異大，因此，要求臨床不斷地調(diào)整抗感染治療方案。早期多見革蘭陰性桿菌感染，后期多為球菌感染或混合感染。我院常規(guī)治療一般為休克期采用三代頭孢菌素，圍手術(shù)期換用碳青霉烯類。涉及使用的抗生素多為我院三線用藥，藥物的選擇應(yīng)以藥敏試驗(yàn)結(jié)果為主要依據(jù)，重癥患者經(jīng)驗(yàn)治療開始前應(yīng)收集病灶處的標(biāo)本，并立即送檢，術(shù)前1824 h在最近一次抗生素使用前應(yīng)再收集標(biāo)本送檢，為圍手術(shù)期選用抗菌藥物提供依據(jù)。患者，男性，31 a，燒傷總面積85，休克期為預(yù)防感染給予頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2 g，ivgtt，bid；手術(shù)前1天，給予美羅培南1 g，ivgtt，bid，次日手術(shù)持續(xù)4 h。術(shù)后長期醫(yī)囑給予美羅培南1 g，ivgtt，bid。美羅培南半衰期約為1 h，靜脈注射12 h后，約70%的藥物以原形從尿液排泄，所以患者手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中不能達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵細(xì)菌的藥物濃度，容易引起燒傷創(chuàng)面感染的擴(kuò)散。建議美羅培南在術(shù)前麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)使用，且手術(shù)時(shí)間大于3 h，應(yīng)在術(shù)中給予第二劑。喹諾酮類藥物為濃度依賴性抗生素，其殺菌效力取決于Cmax/MIC或AUC24/MIC等主要參數(shù)，且有較長的抗菌后效應(yīng)（post antibiotic effect,PAE），每日一次使用不但可以提高治療效果，還可以防止細(xì)菌突變4。我院燒傷科使用的氟喹諾酮類藥物主要為氟羅沙星，一般用法為0.2 g，ivgtt，bid，經(jīng)建議改為每日一次用藥方法。1例4 a燒傷患兒，便常規(guī)檢查顯示白色念珠菌陽性，考慮到患者目前為腸道菌群失調(diào)，無全身感染的證據(jù)，建議給予制霉菌素片，因其口服不吸收，避免對(duì)患兒器官的損害，適合治療消化道感染。在停用抗生素及口服制霉菌素片7 d后，便真菌陰性。1.2關(guān)注外用抗生素、消毒液燒傷創(chuàng)面早期清創(chuàng)、換藥對(duì)控制細(xì)菌增殖非常關(guān)鍵，部分中等燒傷面積以上，特別是深度燒傷，可外用抗菌藥物。但為避免交叉過敏現(xiàn)象或出現(xiàn)其他解救困難等問題，基本原則是全身應(yīng)用的抗生素不得外用5?；純海?，4 a，醫(yī)囑給予左氧氟沙星0.3 g，術(shù)中沖洗。藥師認(rèn)為全身應(yīng)用的抗生素不可以外用，因很快會(huì)造成細(xì)菌耐藥，且氟喹諾酮類藥物即使外用，也會(huì)局部吸收，從而影響兒童軟骨發(fā)育，建議停用。臨床常用燒傷外用藥包括對(duì)革蘭陽性菌作用較強(qiáng)、對(duì)銅綠假單胞菌無效的苯扎氯銨，只對(duì)革蘭陽性球菌有效的復(fù)合溶菌酶等。臨床常見此兩種消毒劑聯(lián)合外用，因不能覆蓋燒傷創(chuàng)面常見的革蘭陰性菌，應(yīng)根據(jù)病區(qū)細(xì)菌流行情況或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用藥物。1.3關(guān)注二重感染大劑量應(yīng)用抗生素或創(chuàng)面外用磺胺嘧啶銀可能導(dǎo)致耐藥菌株和真菌二重感染的發(fā)生。由于重癥燒傷患者抗生素使用時(shí)間長，二重感染的現(xiàn)象較為多見，真菌侵襲性感染的死亡率較高，因此關(guān)注二重感染非常重要。藥學(xué)服務(wù)中應(yīng)監(jiān)測便、尿、痰標(biāo)本，觀察患者有無腹瀉、口腔黏膜有無白斑等，并辨別真菌為定植或感染。真菌定植現(xiàn)象在停用抗菌藥后可自行消失，只有被診斷為侵襲性真菌病時(shí)，方有全身應(yīng)用抗真菌藥的指征。1例20 a女性患者，無呼吸道燒傷。應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦4 d，美羅培南7 d后，痰培養(yǎng)回報(bào)念珠菌陽性；便、尿標(biāo)本檢查未見真菌；創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌，未見真菌。血常規(guī)：WBC17.4109L-1，N 88.0%，T 38.2，此時(shí)患者術(shù)后創(chuàng)面干燥?；颊邿o肺部基礎(chǔ)疾病，侵襲性真菌感染的唯一危險(xiǎn)因素為使用抗菌素，根據(jù)念珠菌病臨床診療指南判斷，念珠菌可能為污染或定植，因?yàn)楹粑婪置谖锓蛛x出念珠菌，很少提示系統(tǒng)性念珠菌病，不推薦使用抗真菌藥物治療，復(fù)查痰培養(yǎng)結(jié)果未再見真菌，密切關(guān)注患者病情發(fā)展情況。2營養(yǎng)支持過程中的干預(yù)燒傷后機(jī)體處于超高代謝狀態(tài)，異化代謝顯著增加，大量營養(yǎng)物質(zhì)通過創(chuàng)面炎性滲出而丟失。由于創(chuàng)面修復(fù)燒傷病人需要攝入高蛋白、高熱量的營養(yǎng)物質(zhì)以維持氮平衡，否則易發(fā)生營養(yǎng)不良，免疫功能紊亂，免疫分子合成減少，機(jī)體衰竭，誘發(fā)后期侵襲性感染。燒傷后早期腸道喂養(yǎng)不僅能使腸道復(fù)蘇，減少腸毒素移位的腸源性感染，降低體內(nèi)炎性介質(zhì)與激素水平，而且可改善其他內(nèi)臟血液流量，有利于功能恢復(fù)6?；颊吣行?，28 a，既往無糖尿病史。休克期給予抗休克、預(yù)防感染治療，腸內(nèi)營養(yǎng)為短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，腸外營養(yǎng)為脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液。入院后血糖13.6 mmolL-1。第10天空腹血糖8.6 mmolL-1，肝功能：ALT 187.5 IUL-1，AST 121.6IUL-1，口服二甲雙胍片效果不佳，血糖水平持續(xù)偏高。入院第30天空腹血糖9.2 mmolL-1，此時(shí)患者燒傷病情已好轉(zhuǎn)。患者血糖持續(xù)偏高，醫(yī)源性因素可能較大。燒傷患者入院初期處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖升高較為常見，但多為一過性，一般可在1周內(nèi)恢復(fù)正常；而此患者血糖持續(xù)偏高1個(gè)月，顯然已不是應(yīng)激性高血糖。經(jīng)查閱資料可能與營養(yǎng)的代謝并發(fā)癥，生長激素的使用7有關(guān)。綜合考慮患者曾出現(xiàn)肝功能異常，屬于代謝并發(fā)癥的可能性較大，遂根據(jù)病情減少腸內(nèi)外營養(yǎng)，患者血糖逐漸恢復(fù)正常。3關(guān)注藥物相互作用及藥物不良反應(yīng)3.1維生素C與三磷酸腺苷輔酶胰島素存在相互作用臨床中將維生素C加入三磷酸腺苷輔酶胰島素溶液中出現(xiàn)變色現(xiàn)象，分析原因：維生素C中含有與葡萄糖相似的弱糖酸結(jié)構(gòu)，較易使氫離子附著形成活性維生素C，而胰島素含有鋅，二者結(jié)合，則可形成螯合型維生素C，使藥物的穩(wěn)定性下降8。胰島素與維生素C屬于配伍禁忌，在一定濃度時(shí)會(huì)出現(xiàn)變色，應(yīng)盡量避免在同一種液體中混用。3.2局部使用磺胺嘧啶銀致白細(xì)胞降低不良反應(yīng)用1%磺胺嘧啶銀糊劑外涂吹干是目前燒傷創(chuàng)面保痂治療的常用方法。兩例青年患者用藥后白細(xì)胞數(shù)分別由用藥前的21.5109L-1，25.2109L-1降至2.2109L-1（第3天）和1.6109L-1（第2天），清除創(chuàng)面磺胺嘧啶銀后白細(xì)胞數(shù)在48 h內(nèi)恢復(fù)正常?？偨Y(jié)兩例患者的用藥過程、白細(xì)胞變化規(guī)律，排除燒傷病程及其他藥物的可能影響因素，確定磺胺嘧啶銀與白細(xì)胞數(shù)量變化具有相關(guān)性，可能與磺胺嘧啶銀抑制人的骨髓細(xì)胞生長，對(duì)真皮成纖維細(xì)胞有細(xì)胞毒作用有關(guān)。建議臨床局部使用磺胺嘧啶銀應(yīng)注意用量，包括藥物涂布的范圍、厚度（約1.5 mm）、換藥次數(shù)（每日12次）、用藥時(shí)間等，每日不超出30 g的極量。對(duì)于用量大、用藥時(shí)間較長的患者，應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等?？垢腥驹跓齻闹委熯^程中起著關(guān)鍵的作用，抗菌藥物的選擇應(yīng)遵從抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，參考藥敏結(jié)果，結(jié)合藥物抗菌譜、吸收、分布、代謝、排泄等特點(diǎn)，掌握好用藥時(shí)機(jī)。參考文獻(xiàn)1魏迪南，劉軍.燒傷患者細(xì)菌學(xué)調(diào)查及耐藥性分析J.中華燒傷雜志，2006，22（2）：92-95.2柴家科，盛志勇.淺談臨床防治燒傷感染對(duì)策J.中華燒傷雜志，2008，24（2）：84.3郭振榮.燒傷學(xué)臨床新視野M.北京：清華大學(xué)出版社，2005：154.4汪復(fù).抗菌藥物合理應(yīng)用的幾個(gè)問題J.中國抗感染化療雜志，2005，5（1）：1-3.5盛志勇，王愛霞，何三光，等.應(yīng)