兩種手術(shù)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)功能的比較.doc

兩種手術(shù)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)功能的比較醫(yī)學(xué)臨床研究2012年2月第29卷第2期JClinRes,Feb.2012,Vol29,NQ2?臨床研究?兩種手術(shù)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)功能的比較馮晰曼馬旭姜荃月(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨科,遼寧沈陽110032)摘要【目的】評價(jià)兩種手術(shù)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折對骨折愈合及腕關(guān)節(jié),前臂功能的影響.【方法】采集本院2005年1月至2010年1月A0/ASIF分類中C型橈骨遠(yuǎn)端骨折完整病例43例,分別采用掌側(cè)和背側(cè)入路治療.對兩種手術(shù)入路方法的骨折愈合時(shí)間,腕關(guān)節(jié)及前臀旋轉(zhuǎn)范圍及通過GartlandWerley評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較.【結(jié)果】掌側(cè),背側(cè)入路均有神經(jīng)損傷可能,兩種入路方法的骨折愈合時(shí)間,腕關(guān)節(jié)活動范圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組GartlandWerley評分結(jié)果優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.【結(jié)論】掌側(cè)入路或背側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折均可達(dá)到滿意效果.關(guān)鍵詞橈骨骨折/外科學(xué);腕關(guān)節(jié)中圖分類號R683.41文獻(xiàn)標(biāo)識碼A文章編號16717171(2012)02033302橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床上十分常見.但對于AO/ASIF分類中C型的患者,手法復(fù)位保守治療骨折很難達(dá)到良好復(fù)位和穩(wěn)定,目前傾向于手術(shù)治療1.作者對本院2005年1月至2010年1月手術(shù)治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折完整病例共43例,分別采用掌側(cè)和背側(cè)入路治療,探討手術(shù)切口的選擇對橈骨骨折愈合和遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)功能的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下.1臨床資料1.1一般資料本組43例,男15例,女28例,年齡3877(63.47.1)歲;其中摔傷31例,車禍8例,高處墜落傷4例.受傷至手術(shù)時(shí)間均<3周,平均(7.O3.7)d.骨折AO/ASIF分類:C1型15例,C2型18例,C3型10例.手術(shù)人路的選擇依據(jù)不同組醫(yī)生的習(xí)慣和熟練程度,分為掌側(cè)入路(A組)和背側(cè)入路(B組),兩組病例均征得知情同意.A組:24例,男8例,女16例,年齡(64.37.6)歲,AO分類:C9例,C10例,C.5例;B組:19例,男7例,女12例,年齡(62.86.8)歲,AO分類:C6例,C8例,C.5例.例兩組患者年齡和骨折分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.1.2治療方法兩組均采用臂叢或全身麻醉(合并其他部位損傷者).A組:掌側(cè)人路,通過橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱分離進(jìn)入,部分切開旋前方肌,注意保護(hù)正中神經(jīng)及其掌皮支,充分顯露橈骨遠(yuǎn)端骨折處,掌側(cè)解剖型LCP固定.B組:背側(cè)入路,于拇長伸肌腱與橈側(cè)腕長短伸肌腱之間進(jìn)入顯露橈骨遠(yuǎn)端背側(cè),T型LCP鋼板固定.術(shù)中注意保護(hù)橈動脈及其分支.術(shù)后腕部短石膏外固定23周,支具保護(hù)下逐步功能鍛煉.定期復(fù)查X線片.所采集病例術(shù)后隨訪均超過1O個月.1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后隨訪1O12個月時(shí)隨訪腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動活動度,參照GartlandWerley腕關(guān)節(jié)功能評分體系口(包括局部畸形,主觀感受,客觀功能,并發(fā)癥等四個方面):優(yōu),02分;良,38分;可,92O分;差,21分.1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件.測量數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(-zS)表示,兩組骨折愈合時(shí)間,關(guān)節(jié)活動范圍行t檢驗(yàn),GartlandWerley評價(jià)(優(yōu)良率)行Y檢驗(yàn).6HosseiniEsfahaniF,BahadoranZ,MirmiranP,a1.Dietaryfructoseandriskofmetabolicsyndromeinadults:TehranLipidandGlucosestudyJ.NutrMetab(Lond),2011,8(1):50.7BrownCM,DullooAG,YepuriG,a1.FructoseingestionacutelyelevatesbloodpressureinhealthyyounghumansJ.AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol,2008,294(3):73O一737.83韋軍民,朱明煒,張忠濤,等.果糖對創(chuàng)傷后患者血糖,胰島功能響及其安全性的臨床研究J.消化外科,2005,4(6):405408.9鄧小明,左云霞,古妙寧,等.鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(樂加)用于手術(shù)中輸液治療的臨床評估J.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2O10,31(6):485-491.(本文編輯:詹道友)收稿日期2011-0722醫(yī)學(xué)臨床研究2012年2月第29卷第2期JClinRes,Feb.2012,Vol29,No22結(jié)果兩組病例傷后6個月內(nèi)骨折均愈合,無骨不連病例.隨訪1O個月,A組5例術(shù)后出現(xiàn)一過性正中神經(jīng)損傷癥狀,3個月內(nèi)均消失,B組3例出現(xiàn)輕微橈神經(jīng)皮支損傷癥狀,12個月均消失,無肌腱斷裂病例出現(xiàn),無肌腱激惹現(xiàn)象出現(xiàn).A組平均愈合時(shí)間為(16.43.3)周,B組為(16.03.9)周.兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).兩組腕關(guān)節(jié)各方向活動范圍,及前臂旋轉(zhuǎn)范圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).兩組優(yōu)良率差異無顯著性(79.179/6VS78.95,P>0.05).見表1.表1兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動情況,對比健側(cè)活動范圍及Gartland-Werley評價(jià)3討論橈骨遠(yuǎn)端骨折治療不當(dāng)容易并發(fā)慢性疼痛及關(guān)節(jié)僵硬,嚴(yán)重影響手部及腕關(guān)節(jié)活動功能.文獻(xiàn)報(bào)道3關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25,關(guān)節(jié)面是否修復(fù)直接影響骨折愈合后的功能.AO/ASIF分類C型骨折手法復(fù)位保守治療不能維持其正常解剖位置,近年來治療更傾向于手術(shù)治療.手術(shù)仍以鋼板固定為主.關(guān)于手術(shù)入路的選擇,目前仍有爭議.常用的有橈掌側(cè)和橈背側(cè)兩種.文獻(xiàn)報(bào)道_4橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)相對平坦,經(jīng)掌側(cè)入路切開復(fù)位時(shí),較易將鋼板放置在橈骨的掌側(cè),部分切開旋前方肌,將鋼板插入旋前方肌下方,減少鋼板對腕部各肌腱的干擾,有利于手部肌力和腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù).但掌側(cè)切口增加了正中神經(jīng)的損傷的幾率,尤其是正中神經(jīng)及其掌皮支變異時(shí)更易損傷.手術(shù)為避免醫(yī)源性腕管綜合癥而不能縫合腕管,減少了手部肌腱的支點(diǎn),從而降低了手部肌力.橈背側(cè)入路鋼板固定有時(shí)需切除liser結(jié)節(jié),Chen等Is認(rèn)為容易產(chǎn)生術(shù)后伸指肌腱激惹及腕部活動受限等并發(fā)癥,而Kandemir等_6則認(rèn)為低切跡的背側(cè)人路接骨板能夠有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生.但從本組病例中作者體會,由于選擇鋼板較薄,邊緣圓頓,釘頭較平滑,術(shù)中注意保護(hù)肌腱腱膜,術(shù)后隨訪并未發(fā)現(xiàn)肌腱疲勞性斷裂病例.但仍有橈神經(jīng)損傷病例.本研究兩組病例術(shù)后骨折愈合時(shí)間相仿,說明切口的選擇對橈骨遠(yuǎn)端血液供應(yīng)無顯著影響.兩組病例均未發(fā)現(xiàn)骨折再移位情況,說明掌側(cè)和背側(cè)鋼板都能達(dá)到穩(wěn)定的生物力學(xué)要求.鄧芒等也通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)兩種人路放置接骨板,穩(wěn)定性上并無明顯差異.掌側(cè)入路仍較易造成正中神經(jīng)牽拉傷,本組掌側(cè)入路發(fā)生正中神經(jīng)損傷病例占20.8,作者等認(rèn)為神經(jīng)的變異及術(shù)中的暴力牽拉均為其致傷因素.而背側(cè)入路,由于橈神經(jīng)皮質(zhì)在此區(qū)域已分?jǐn)?shù)支,手術(shù)雖經(jīng)2,3肌腱鞘管進(jìn)入但牽拉暴露仍有損傷橈神經(jīng)皮質(zhì)可能.本組背側(cè)人路病例橈神經(jīng)皮支損傷病例占15.7(3/19),均較輕微,恢復(fù)均較理想.兩組病例遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)活動范圍及優(yōu)良率并無差異,說明AO/ASIF分類中C型骨折,選擇合理治療方案,鋼板安置無論掌側(cè)或背側(cè),手術(shù)遠(yuǎn)期術(shù)后功能恢復(fù)均較滿意.參考文獻(xiàn)1張彥,李維漢,張躍云,等.不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定2O例體會J.醫(yī)學(xué)臨床研究,2009,26(6):1O37-1038.E23GartlandJJJr,WerleyCW.EvaluationofhealedCollesfracturesEJ.JBoneJointSurg(Am),1951,33(4):895907.E3ProtopsaltisTS,RuchDS.VolarapproachtodistalradiusfracturesJ.JHandSurgAm.2008,33(6):958965.E4姜保國.橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后臨床隨訪及功能恢復(fù)不良的分析J.中華手外科雜志,2008,24(2):6668.EsChen,NealC,Jupiter,JesseB.ManagementofdistalradialfracturesJ.JBoneJointSurg(Am),2007,89(9):20512062.61KandemirU,MatityahuA,DesaiR,eta1.Doesavolarlockingplateprovideequivalentstabilityasadorsalnonlockingplat