血小板輸注無效及處理措施.docx

血小板輸注無效及處理措施 血小板輸注對(duì)于各種血液病中因血小板減少所致的出血癥狀有顯著的治療效果。然而反復(fù)多次血小板輸注,可引起血小板的無效輸注。約有20%50%白血病患者,80%的再障患者長(zhǎng)期輸注血小板后輸注無效1。不僅如此,血小板輸注后還會(huì)引起發(fā)熱反應(yīng)、輸入后紫癜等并發(fā)癥。了解血小板無效輸注的病因及治療,對(duì)于血液病患者,尤其是骨髓衰竭的患者是十分必要的。1血小板無效輸注的有關(guān)概念111血小板無效輸注是指病人在輸注血小板后沒產(chǎn)生/適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)0,即血小板計(jì)數(shù)未見有效提高,臨床出血癥狀未見改善。一般認(rèn)為:病人至少連續(xù)兩次輸注足量隨機(jī)血小板后,沒有達(dá)到合適的CCI值,可認(rèn)為是血小板輸注無效(PTR)。判斷依據(jù)主要是輸注后血小板糾正計(jì)數(shù)增加指數(shù)(CCI)和血小板恢復(fù)百分率(PPR)2。其中,CCI按下式計(jì)算:CCI=(輸注后PLT-輸注前PLT)/Ll體表面積(m2)血小板輸入量1011式中,體表面積=010061患者身高(cm)+010128患者體重(kg)+0101529。若輸注1小時(shí)后,CCI7500/Ll,12小時(shí)后CCI6000/Ll,24小時(shí)后CCI4500/Ll,則可認(rèn)為輸注無效。PPR的計(jì)算式為:PPR=(輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù))全血容量100%輸注血小板總數(shù)P式中,血容量=體表面積215,P=2/3。若輸注1小時(shí)后,PPR30%,24小時(shí)后PPR72小時(shí)的濃縮血小板,其CCI可明顯下降。因此無效時(shí),應(yīng)優(yōu)先考慮輸新鮮的血小板。(3)血小板要求在(22?2)e,水平震蕩、透氣良好的血小板保存袋保存,如果保存條件不佳,可使產(chǎn)品中的血小板被破壞。炎熱或冰凍條件下或長(zhǎng)時(shí)間密閉包裝影響血小板換氣,可導(dǎo)致血小板嚴(yán)重?fù)p傷。21212發(fā)熱感染可引起血小板存活期縮短,特別是革蘭氏陰性桿菌敗血癥,可嚴(yán)重破壞血小板?？赡苁怯捎诟腥酒?血小板暴露隱蔽抗原,吸附抗體,形成免疫復(fù)合物,使被抗體包裹的血小板很快被消除。21213脾腫大正常情況下,脾集合約1/3骨髓生成的血小板和輸注后的血小板,脾腫大時(shí),病人血小板的回收率可減少20%左右。進(jìn)入循環(huán)血液的血小板數(shù)減少,影響輸注療效。21214DICDIC病程可大量消耗凝血因子和血小板,按常規(guī)劑量輸注血小板,可能因血小板消耗過多而出現(xiàn)血小板輸注無效。21215骨髓移植自體或同種異體骨髓移植后血小板輸注療效下降,在移植的造血細(xì)胞恢復(fù)期,可發(fā)生類似免疫個(gè)體發(fā)生自身-非自身免疫識(shí)別的暫時(shí)紊亂,這種免疫失衡導(dǎo)致血小板自身抗體上升6。急慢性GVHD和巨細(xì)胞病毒感染增加PAIgG水平。3血小板無效輸注的預(yù)防和處理輸注血小板應(yīng)嚴(yán)格掌握輸注指征,選擇質(zhì)量可靠的血小板制劑,需反復(fù)輸注者應(yīng)盡可能選擇單個(gè)供者機(jī)采血小板。輸注速度以患者可以耐受的速度盡可能快輸注,輸注后,注意觀察病情,尤其要檢測(cè)輸注后1小時(shí)的血小板計(jì)數(shù)。血小板無效輸注的治療,可針對(duì)不同病因采用不同的方法,非免疫因素以治療原發(fā)病為主,以增加血小板的輸入量來提高輸注效果。免疫因素則以預(yù)防為主,可采用白細(xì)胞濾器輸注或輸注免疫球蛋白。311減少患者接觸同種異體抗原的體會(huì)臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征,盡可能減少或避免輸血或血小板,減少患者接觸同種異體抗原,盡可能選擇單個(gè)供者血小板。一旦發(fā)生同種免疫,應(yīng)檢查患者體內(nèi)生成的同種抗體,以選擇相配合的血小板輸注。若僅存HPA抗體,最好在家庭成員中找到相配的血小板輸注。對(duì)于HLA同種免疫的病人,應(yīng)進(jìn)行HLA交叉配血,選擇配合者輸注。兩種抗體均有時(shí),應(yīng)選擇兩者相配的血小板輸注。同時(shí),最好要求ABO配合或者抗A、抗B滴度較低者7。312去除白細(xì)胞血小板保存過程中,會(huì)產(chǎn)生活性物質(zhì)如組胺、多種細(xì)胞因子,其主要來自于血小板中的白細(xì)胞,這些活性物質(zhì)隨保存時(shí)間延長(zhǎng)而增多,隨之發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生率也增高,降低血小板輸注療效。另外,血液中HLA抗原主要存在于白細(xì)胞上,以淋巴細(xì)胞膜表面濃度最高。防止同種免疫對(duì)于需要多次或長(zhǎng)期輸血、造血干細(xì)胞移植、器官移植等病人具有重要的意義。去白細(xì)胞能有效防止初次同種免疫,避免HLA抗體的發(fā)生。應(yīng)用白細(xì)胞濾器可將每單位血小板中混雜的白細(xì)胞數(shù)降至5106以下。313大劑量靜滴免疫球蛋白大劑量靜注IVIG,可封閉抗體,減少因免疫因素所至血小板的無效輸入。可提高60%以上因自身免疫性血小板減少病人的血小板計(jì)數(shù)8。314紫外線照射紫外線照射可滅活A(yù)PC,在不嚴(yán)重影響血小板功能的照射劑量下,可抑制免疫反應(yīng)。315除去血小板膜上的HLA抗原常用氯喹或枸櫞酸洗脫法除去血小板膜上的HLA抗原,然而在減少血小板膜上HLA抗原的同時(shí),血小板的質(zhì)量也受到了影響。316使用免疫抑制應(yīng)用免疫抑制劑對(duì)逆轉(zhuǎn)同種免疫有一定效果,而抗體的減少發(fā)生在用藥后至少兩周,對(duì)要求血小板支持療法即刻見效的病人不適宜。317發(fā)熱、DIC、BMT病人的處置應(yīng)積極治療原發(fā)病,患病期血小板消耗增加,可考慮增加血小板輸注次數(shù)。對(duì)于脾腫大的病人,必要時(shí)可行切脾術(shù)。輸注時(shí),加大血小板輸注劑量和輸注次數(shù)(但一般每次不宜超過2袋單個(gè)供者機(jī)采血小板)。318臨床輸注處理應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)雙頭輸血器,一頭連接血小板袋,一頭連接生理鹽水,輸注前開通生理鹽水管輸注少量鹽水濕化管道,輸注后,通過三通管將生理鹽水灌入血小板袋中,充分沖洗后,輸注沖洗液,減少血小板在血袋中的殘留和丟失。血小板