新生兒黃疸課件_4

新生兒黃疸 黃疸是新生兒期常見癥狀之一 它可以是正常發(fā)育過程中出現(xiàn)的癥狀 也可以是某些疾病的表現(xiàn) 嚴(yán)重者可 致腦損傷 一 膽紅素代謝過程 二 新生兒膽紅素代謝特點 1 膽紅素生成多 新生兒膽紅素生成量比成人多 成人3 8 0 6 d 新生兒8 5 2 3 d 原因 新生兒紅細(xì)胞壽命短 70 90天 紅細(xì)胞數(shù)量多 宮內(nèi)相對缺氧使胎兒紅細(xì)胞量較多 生后破壞產(chǎn)生大量膽紅素 旁路和其他組織來源的膽紅素增加 2 白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素能力差 正常人1g白蛋白聯(lián)結(jié)15 膽紅素 100ml血漿中白蛋白可聯(lián)結(jié)20 25 膽紅素 新生兒1g白蛋白只聯(lián)結(jié)7 5 膽紅素 足月兒血漿白蛋白3 5g dl 最大聯(lián)結(jié)能力為25 dl 3 肝細(xì)胞攝取膽紅素能力低 剛出生嬰兒肝內(nèi)Y蛋白很少 為成人的5 20 甚至缺如 5 10天后達(dá)正常水平 因此影響了膽紅素攝取 4 肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素能力差 新生兒出生時肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶含量少 活力低 僅為正常的30 以下 一周左右開始上升 2周左右達(dá)成人水平 早產(chǎn)兒更晚 使間膽轉(zhuǎn)為直膽的過程受限制 5 肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素能力不足 新生兒肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素能力較成人差 若膽紅素產(chǎn)生過多或其他陰離子增加 都會引起其排泄障礙 尤其早產(chǎn)兒易引起暫時性肝內(nèi)膽汁淤積 6 腸肝循環(huán)旺盛 新生兒小腸內(nèi) 葡萄糖醛酸苷酶活性較高 剛出生時腸道內(nèi)缺乏正常菌群 腸腔內(nèi)胎糞約含膽紅素80 100 dl 相當(dāng)新生兒每日膽紅素生成量的5 10倍 三 新生兒生理性黃疸 由新生兒膽紅素代謝特點所致的黃疸為生理性黃疸 特點 1 生后2 3天出現(xiàn) 4 5天達(dá)高峰 7 10天消退 2 膽紅素水平 足月兒 221 mol L 12 9 dl 早產(chǎn)兒 255 mol L 15 dl 3 膽紅素水平增加的速度依日齡而不同 5 dl d 4 以未結(jié)合膽紅素為主 結(jié)合膽紅素 34 mol L 2 dl 5 無特殊臨床病理癥狀 四 病理性黃疸 不符合生理性黃疸者為病理性黃疸 或由新生兒膽紅素代謝特點以外原因引起黃疸者 符合以下特點之一即可 1 出現(xiàn)早 生后24h內(nèi)出現(xiàn) 2 水平高 足月兒膽紅素 221 mol L 12 9 dl 早產(chǎn)兒 15 dl 或膽紅素每天上升 85 mol L 5 dl 3 持續(xù)長 黃疸持續(xù)時間 足月兒 2周 早產(chǎn)兒 4周 4 黃疸退而復(fù)現(xiàn) 5 血清結(jié)合膽紅素 34 mol L 2 dl 五 病理性黃疸的原因分類 黃疸的發(fā)病因素隨時代而變化 70年代感染因素為第一位 溶血為第二位 目前圍生期因素為第一 溶血第二 原因不明 母乳性第三 感染第五 1 膽紅素生成增多的疾病 高間膽血癥 1 溶血性 同族免疫性溶血 ABO Rh溶血 紅細(xì)胞膜異常 球形 橢圓形 固縮形紅細(xì)胞增多癥 紅細(xì)胞酶異常 G 6 PD酶缺乏癥 血紅蛋白病 地中海貧血 以 地中海貧血常見 感染 細(xì)菌性敗血癥 2 紅細(xì)胞增多癥3 血管外出血 血腫 肺 腦等臟器出血 4 感染 細(xì)菌 病毒 螺旋體 支原體 衣原體 原蟲等 5 腸肝循環(huán)增加 消化道發(fā)育異常 饑餓 喂養(yǎng)延遲等 6 母乳喂養(yǎng) 母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸 1周內(nèi)母乳性黃疸 3個月內(nèi)7 藥物 催產(chǎn)素 紅細(xì)胞破壞增加 V k3等 8 V E缺乏 致溶血 2 肝細(xì)胞攝取 結(jié)合膽紅素減少的疾病 間膽增高 1 感染 各種感染均可影響肝細(xì)胞對膽紅素的代謝 2 母乳性 母乳中孕二醇 不飽和脂肪酸含量高抑制了葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力 母乳中 葡萄糖醛酸苷酶含量高 增強(qiáng)了腸肝循環(huán) 3 缺氧 酸中毒 低血糖 低體溫 低蛋白血癥 4 母親疾病 妊高征 貧血 心腎疾病 糖尿病 5 藥物 V K 水楊酸 母降壓藥等 6 微量元素缺乏 如鎂 抑制酶生成 7 甲低 先天愚型 肝酶受抑制 8 先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥 遺傳性 家族性暫時性高膽紅素血癥 先天性非溶血性黃疸 常染色體顯性遺傳 新生兒期發(fā)病 輕微 不易確診 診斷年齡平均18歲 3 腸肝循環(huán)異常 間膽增高 胎糞粘稠 排遲 腸閉鎖 藥物致腸麻痹等使胎便排泄不暢的因素 4 膽紅素排泄障礙 高直膽血癥 1 新生兒肝炎 乙肝 TORCH 腸道病毒及EB病毒感染肝炎 2 遺傳代謝性疾病 1 抗胰蛋白酶缺乏癥 半乳糖血癥 糖原累積癥 果糖血癥 酪氨酸血癥 糖原貯積癥等 3 Dubin Johnson綜合征 4 膽道阻塞 持續(xù)性淤膽 先天性膽道閉鎖 先天性膽總管囊腫 肝內(nèi)肝外膽管阻塞 肝動脈發(fā)育不良 家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥 5 獲得性肝內(nèi)膽汁淤積癥 感染 藥物致肝損傷 利副平 無味紅霉素 冬眠靈等 全靜脈營養(yǎng) 六 診斷 1 注意病史 胎次 感染史 缺氧史 黃疸出現(xiàn)時間 用藥史 家族史等 1 生后24h內(nèi)黃疸者注意ABO Rh溶血 2 生后2 3天黃疸多為生理性 如黃疸深 重 持續(xù)時間長應(yīng)病理性 多為圍產(chǎn)因素所致 3 黃疸發(fā)生在生后4 5天后 注意敗血癥 胎便排泄遲 4 生理性黃疸已過 黃疸持續(xù)加深一般情況又好 注意母乳性黃膽 5 尿色深黃染尿布 便白注意梗阻性 直膽高 便黃 尿淺黃不染尿布多為非梗阻性 間膽增高 2 查體時注意 1 黃疸部位與膽紅素水平 部位膽紅素水平頭頸部約100 mol L左右6 dl左右軀干上半部150 mol L左右9 dl左右軀干上下 大腿200 mol L左右12 dl左右上肢 膝關(guān)節(jié)下250 mol L左右15 dl左右手 足心 256 mol L 15 dl2 黃疸顏色 色鮮艷有光澤 橘黃色 金黃色多為間膽增高 暗綠色 灰黃色多為直膽增高 3 實驗室檢查 高間膽血癥 1 末梢血紅細(xì)胞 網(wǎng)織紅細(xì)胞 血紅蛋白 確定有無貧血 同時測肝功 確定膽紅素水平及類型 如間膽高 2 如疑為溶血性疾病 網(wǎng)織紅應(yīng) 6 有核紅細(xì)胞增高 3 母 兒血型 溶血三項 溶血三項 改良直接Coombstest 說明紅細(xì)胞被致敏 免疫性溶血 說明非免疫性溶血或非溶血性高間膽血癥 抗體釋放實驗游離抗體實驗注意 母 兒血型不合加前兩項任何一項陽性可以確診 必要時做間接Coombstest查游離抗體種類及效價 4 除外血型不合后 疑為G 6 PD酶缺陷 測高鐵血紅蛋白還原率 75 時測G 6 PD酶活性 疑為紅細(xì)胞形態(tài)異常 查血涂片 觀察球形 橢圓形 口形 固縮形等 10 15 有意義 紅細(xì)胞脆性增加 疑為血紅蛋白病 查血紅蛋白電泳 血涂片可見靶形紅細(xì)胞 紅細(xì)胞脆性降低 疑為催產(chǎn)素引起 測血鈉 滲透壓 均降低 疑為V E缺乏 測血中V E水平 5 感染致溶血 做血培養(yǎng) CRP 血沉 6 非溶血性高間膽血癥RBC增多癥 測Hb RBC壓積 低蛋白血癥 母乳性 目前無特殊檢測方法 有報道測母乳汁或嬰兒糞便中 葡萄糖醛酸苷酶含量 甲狀腺功能減低 測T4 TSH 膝關(guān)節(jié)X片 看骨化中心 B超甲狀腺 診斷步驟 正?；蚪档?總膽紅素 紅細(xì)胞形態(tài)異常 紅細(xì)胞酶缺乏 血紅蛋白病 藥物性溶血 感染 DIC 窒息 感染 頭顱血腫 IDM 幽門狹窄 小腸閉鎖 Lucey Driscoll綜合征 Grigler Najiar綜合征 Gilbert綜合征甲低 母乳性黃疸 感染 胎胎輸血母胎輸血 SGALGA 臍帶延遲結(jié)扎 細(xì)菌或TORCH感染 肝炎 半乳糖血癥 酪氨酸血癥 囊性纖維化 膽總管囊腫 膽道閉鎖 1 抗胰蛋白酶缺乏 足月兒 12 9mg dl 早產(chǎn)兒 15mg dl或每日上升 5mg dl 改良Coombs試驗 黃疸 升高 RBC壓積 正常 升高 直接膽紅素 陰性 陽性 RBC形態(tài) 網(wǎng)織RBC 正常 異常 足月兒 12 9mg dl 早產(chǎn)兒 15mg dl或每日升高 5mg dl Rh ABO及其他血型不合 病理性黃疸 生理性黃疸 七 高膽紅素血癥的危害 膽紅素腦病病理表現(xiàn)整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤 不同部位病變輕重不一 腦基底核等處最明顯病變部位的選擇性可能與神經(jīng)細(xì)胞酶系統(tǒng)的成熟度有關(guān)UCB對腦細(xì)胞的毒性作用 以對生理上最活躍的神經(jīng)細(xì)胞影響最大鏡下病理變化以神經(jīng)元細(xì)胞線粒體腫脹和蒼白明顯UCB影響細(xì)胞線粒體的氧化作用 使能量產(chǎn)生受抑 臨床分期 多于生后4 7天出現(xiàn)癥狀 發(fā)生機(jī)理 游離膽紅素梯度UCB濃度過高 白蛋白含量過低 存在白蛋白聯(lián)結(jié)點的競爭物等均使血游離膽紅素增高 致核黃疸 血 腦屏障的功能狀態(tài)UCB為脂溶性 與白蛋白聯(lián)結(jié)后 分子量大 不能通過血 腦屏障作用 受缺氧 感染 低血糖及酸中毒等因素影響 屏障開放 時 UCB 與白蛋白聯(lián)結(jié)的也可 進(jìn)入腦組織 新生兒血 腦屏障未成熟 尤其早產(chǎn)兒 生后頭幾天 膽紅素的細(xì)胞毒性神經(jīng)元的易感性 八 黃疸治療 光照療法 光療 是降低血清UCB簡單而有效的方法藥物治療換血療法 見新生兒溶血病 其他治療防止低血糖 低體溫糾正缺氧 貧血 水腫和心力衰竭等 光療 原理UCB在光的作用下 轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體 經(jīng)膽汁和尿液排出 波長425 475nm的藍(lán)光和波長510 530nm的綠光效果較好 日光燈或太陽光也有一定療效 光療主要作用于皮膚淺層組織 皮膚黃疸消退并不表明血清UCB正常 副作用可出現(xiàn)發(fā)熱 腹瀉和皮疹 多不嚴(yán)重 可繼續(xù)光療藍(lán)光可分解體內(nèi)核黃素 光療超過24小時可引起核黃素 紅細(xì)胞谷胱苷肽還原酶活性 加重溶血 光療時補(bǔ)充核黃素每日3次 5mg 次 光療后每日1次 連服3日血清結(jié)合膽紅素 68 mol L 4mg dl 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高時 皮膚呈青銅色即青銅癥 應(yīng)停止光療 青銅癥可自行消退 光療時應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水分及鈣劑 靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞 早期應(yīng)用臨床效果較好 用法為1g kg 6 8小時內(nèi)靜脈滴入 換血 能及時移去抗體和致敏的紅細(xì)胞 降低間膽 防止核黃疸 傳統(tǒng)的方法 臍靜脈單通道反復(fù)抽 輸血法 臍靜 動脈同步換血法 需要插管 難度較大 副作用及并發(fā)癥多 改良雙管同步換血法 為目前所提倡 多數(shù)采用周圍血管同步換血法 不需臍靜脈插管 創(chuàng)傷小 安全有效 無副作用 隨訪有條件做腦干誘發(fā)電位 頭核磁共振 了解基底節(jié)及腦白質(zhì)的損傷 腦損傷者繼續(xù)隨訪及干預(yù) 不同胎齡 出生體重早產(chǎn)兒干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn) 總膽紅素界值 mol L 出生體重光療換血光療換血光療換血 胎齡 24h 48h 72h 28w 17 86 86 120 86 120 120 154 120 154 175 1000g 1 5 5 7 5 7 7 9 7 9 10 28 31w 17 103 86 154 103 154 137 222 154 188 2571000 1500g 1 6 5 9 6 9 8 13