病例對(duì)照研究00651.ppt

Case controlstudyRetrospectivestudy 1 分析流行病學(xué)方法 現(xiàn)況研究描述流行病學(xué)監(jiān)測(cè)觀察法生態(tài)學(xué)研究病例對(duì)照研究分析流行病學(xué)隊(duì)列研究流行病學(xué)研究方法臨床試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)法 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué) 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)社區(qū)干預(yù)實(shí)驗(yàn)數(shù)理法 理論流行病學(xué) 第一節(jié)病例對(duì)照研究 導(dǎo)學(xué) 1 掌握病例對(duì)照研究的基本原理 特點(diǎn)及資料的分析方法 2 熟悉病例對(duì)照研究的類型 設(shè)計(jì)與實(shí)施 偏倚及其控制以及用途及優(yōu)缺點(diǎn) 3 了解病例對(duì)照研究研究樣本量的計(jì)算 病例對(duì)照研究是分析流行病學(xué)研究方法中最基本 最重要的研究方法 需時(shí)短 得結(jié)論快 用于初步探討和驗(yàn)證疾病的危險(xiǎn)因素 方法簡(jiǎn)單 應(yīng)用廣泛 病例對(duì)照經(jīng)典案例 反應(yīng)停與嬰兒海豹肢畸形 母親妊娠期服用己烯雌酚與年輕女性陰道腺癌 早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶狀體纖維組織增生癥 年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用乙烯雌酚的關(guān)系 研究背景研究步驟研究結(jié)果 實(shí)例 乙烯雌酚 陰道腺癌 研究背景 美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn) 1966 1969年收治7例陰道腺癌患者 均為15歲 22歲女青年 通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2 陰道腺癌僅占陰道癌的5 10 非常罕見(jiàn) 而這7例全是腺癌 過(guò)去年齡均大于25歲 而這7例全在15歲 22歲之間 Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索7例病人加上另一個(gè)醫(yī)院的 例陰道腺癌患者作為病例組每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照 共32個(gè)對(duì)照調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對(duì)病例 對(duì)照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果見(jiàn)表1 研究步驟 表1陰道腺癌病例與對(duì)照的母親主要暴露因素的比較 研究結(jié)果 研究結(jié)果 在比較的因素中 只有三個(gè)因素有顯著差別母親懷孕期間使用過(guò)己烯雌酚激素治療 P 0 00001 母親以前流產(chǎn)史 P 0 01 此次懷孕陰道出血史 P 0 05 因有后兩個(gè)因素存在才使用己烯雌酚治療做出結(jié)論 母親在妊娠早期服用己烯雌酚使她們?cè)谧訉m中的女兒以后發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性增加 內(nèi)容 一 病例對(duì)照研究的基本原理 特點(diǎn)二 病例對(duì)照研究的類型三 病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施四 偏倚及其控制五 資料的收集 整理與分析六 病例對(duì)照研究的用途及優(yōu)缺點(diǎn) 一 基本原理與特點(diǎn) 一 基本原理以確診患某種特定疾病的病人作為病例組 以不患該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照組 通過(guò)追溯既往暴露史 測(cè)量并比較兩組對(duì)假設(shè)危險(xiǎn)因素的暴露比差異 檢驗(yàn)其危險(xiǎn)因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián) 淺灰色表示病例 白色表示對(duì)照 深灰色表示暴露圖16 1病例對(duì)照設(shè)計(jì)研究思路示意圖 二 特點(diǎn)1 屬于觀察性研究2 從果到因的研究3 一次病例對(duì)照研究可研究多個(gè)因素與疾病的聯(lián)系4 適宜條件下亦可起到驗(yàn)證病因的作用在驗(yàn)證罕見(jiàn)病的病因時(shí) 病例對(duì)照研究有時(shí)是唯一可行的研究方法 二 類型 1 按研究目的分類 1 探索性病例對(duì)照研究 2 驗(yàn)證性病例對(duì)照研究2 按目標(biāo)人群的來(lái)源分類 1 以人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究 2 以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究 3 按研究設(shè)計(jì)分類 1 成組研究 2 配比研究 1 成組研究 在病例和對(duì)照人群中分別選取一定數(shù)量的研究對(duì)象 僅要求對(duì)照數(shù)量等于或多于病例數(shù) 無(wú)其他特殊規(guī)定 其特點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行 可以獲得較多的信息 但不易控制混雜因素 常用于研究探索的初期階段 2 配比研究 配比 matching 以對(duì)結(jié)果有干擾作用的某些因素或特征作為配比因素 使對(duì)照組與病例組在匹配因素上保持相同的一種限制方法 1 個(gè)體匹配 配對(duì) 病例與對(duì)照以個(gè)體為單位匹配 可1 1 1 2 1 3 1 M 2 成組匹配 也稱群體匹配或頻數(shù)匹配 要求對(duì)照組與病例組在匹配因素的比例上相同 三 研究設(shè)計(jì)與實(shí)施 一 提出可疑危險(xiǎn)因素 二 確定目標(biāo)人群 三 研究對(duì)象的選擇 四 樣本含量的估計(jì) 五 研究因素的選擇和測(cè)量 三 研究對(duì)象的選擇 基本原則 代表性 病例要足以代表總體病例 對(duì)照要足以代表原人群中的非患病人群 可比性 病例與對(duì)照組在除患病因素外其他主要特征方面無(wú)明顯差異 1 病例的選擇 1 病例的選擇原則 納入病例組的病例應(yīng)該足以代表患病的總體 診斷正確可靠必須有暴露于研究因素的可能性 還應(yīng)該對(duì)其人口學(xué)特征 如年齡 性別 種族等 和其他影響因素做出明確的規(guī)定 盡量選擇新發(fā)病例 2 病例的來(lái)源 來(lái)自一般人群 來(lái)自醫(yī)院病例 3 病例的類型 新發(fā)病例 現(xiàn)患病例 死亡病例 不同來(lái)源病例的比較 不同類型病例比較 2 對(duì)照的選擇 1 對(duì)照選擇的原則 應(yīng)遵循具有代表性和可比性原則 注 必須是采用與病例相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確被排除的非患者 2 對(duì)照的來(lái)源 必須來(lái)自產(chǎn)生病例的源人群中 若病例為從社區(qū)中診斷的所有病例 對(duì)照可以從社區(qū)一般人群中選擇1個(gè)樣本 若病例產(chǎn)生于一般人群的1個(gè)樣本中診斷的全部病例 則對(duì)照可以采自一般人群或其樣本中的1個(gè)亞人群中的非病例 若病例采自某個(gè)醫(yī)院診斷的全部病例 則對(duì)照產(chǎn)生于病例同一醫(yī)院的其他患者的樣本 不同來(lái)源對(duì)照的比較 不同來(lái)源對(duì)照比較 3 匹配和分層 匹配的條件或變量應(yīng)該是與疾病無(wú)直接關(guān)系的因素 如果匹配變量中包括了疾病的危險(xiǎn)因素或病因 就不能正確分析該因素與疾病的關(guān)系 匹配條件或變量不宜太多 否則將給對(duì)照的選擇帶來(lái)困難 匹配比例一般可為1 1 1 2 1 3 最多不宜超過(guò)1 4 分層是指先按欲控制的混雜因素的不同組別將總體分層 然后從各層中按預(yù)定的比例隨機(jī)抽樣 例如 研究45歲以上人群中飲酒因素與心臟病的關(guān)系時(shí) 可將年齡分為4個(gè)組 45 50 55 60 按性別分男女兩組 將總體按不同的年齡 性別組分成4 2個(gè)層 然后從這些層中按一定比例隨機(jī)抽取病例和對(duì)照的樣本 這樣就可以使病例和對(duì)照中年齡 性別因素達(dá)到均衡一致 四 樣本含量的估計(jì) 決定樣本含量的因素 研究因素在對(duì)照人群中的估計(jì)暴露率 p0 預(yù)期暴露于該研究因素造成的相對(duì)危險(xiǎn)度 RR 或比值比 OR 假設(shè)檢驗(yàn)中第一類錯(cuò)誤概率 假設(shè)檢驗(yàn)中第二類錯(cuò)誤概率 或檢驗(yàn)效能 Power 1 1 非匹配病例對(duì)照研究的樣本含量估計(jì) 1 非匹配病例對(duì)照的樣本含量相等時(shí) 公式16 1 式中 和為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的分位數(shù) 當(dāng) 雙側(cè) 時(shí) 例1 擬研究吸煙與肺癌的關(guān)系 采用病例對(duì)照研究 設(shè)人群吸煙率為25 預(yù)期吸煙者因吸煙導(dǎo)致肺癌的RR為2 2 取 雙側(cè) 估計(jì)樣本含量n 按式16 1計(jì)算即病例組與對(duì)照組各需157人 2 非匹配病例數(shù) 對(duì)照數(shù) 1 c 則需要的病例數(shù)式中 和為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的分位數(shù) 2 匹配病例對(duì)照研究的樣本含量估計(jì) 1 1 1匹配設(shè)計(jì) Schlesselman推薦的公式如下 式16 3 式中 m為結(jié)果不一致的對(duì)子數(shù) 則需要的總對(duì)子數(shù)M為 式16 4式中 例2 按1 1匹配病例對(duì)照研究方法探討孕婦口服某種藥物與嬰兒先天性心臟病的關(guān)系 估計(jì)有20 的孕婦口服該藥物 設(shè)RR 2 6 雙側(cè) 估計(jì)樣本含量 按式16 3和16 4計(jì)算 2 1 R匹配設(shè)計(jì) 依照如下公式計(jì)算 式中 五 研究因素的選擇和測(cè)量 因素的選定 包括所研究的因素 其他可疑因素和可能的混雜因素 因素的規(guī)定 調(diào)查前有明確的規(guī)定 定量 分級(jí) 因素的收集 病例組與對(duì)照組的調(diào)查項(xiàng)目相同 最好有記錄或材料作依據(jù) 客觀指標(biāo)更好 四 偏倚及其控制 一 常見(jiàn)的偏倚1 選擇偏倚 selectionbias 2 信息偏倚 informationbias 3 錯(cuò)誤分類偏倚 misclassificationbias 4 混雜偏倚 confoundingbias 二 偏倚的控制應(yīng)在設(shè)計(jì)階段 實(shí)施階段和資料分析階段加以控制 設(shè)計(jì)階段應(yīng)加強(qiáng)科學(xué)設(shè)計(jì) 研究對(duì)象的選擇盡可能采用隨機(jī)抽樣原則 如果在醫(yī)院選擇病例 則應(yīng)從多個(gè)醫(yī)院選擇研究對(duì)象 并盡可能采用新發(fā)病例 實(shí)施階段收集的變量最好采用客觀指標(biāo) 減少調(diào)查偏倚 資料整理分析階段應(yīng)注意病例與對(duì)照兩組的均衡性 并利用分層分析方法 多因素分析方法處理 以排除混雜因素的作用 五 資料的收集 整理與分析 一 資料的收集資料大多數(shù)來(lái)源于調(diào)查人員使用專門設(shè)計(jì)的調(diào)查表直接詢問(wèn)研究對(duì)象本人或家屬 也可由通訊 登記報(bào)告 職業(yè)史記錄等方式獲得 二 資料的整理 對(duì)原始資料的再核查 即對(duì)所收集的調(diào)查表逐個(gè)進(jìn)行檢查 修正 驗(yàn)收 歸檔等 資料分析前的準(zhǔn)備工作 如按分析要求進(jìn)行分組 歸納 編碼 輸入計(jì)算機(jī)創(chuàng)建電子化數(shù)據(jù)庫(kù) 數(shù)據(jù)庫(kù)的清洗和邏輯檢查等 三 資料的分析1 描述性分析 1 描述一般特征對(duì)研究對(duì)象的一般特征 如病例和對(duì)照的性別 年齡 職業(yè) 疾病類型等進(jìn)行描述 2 均衡性檢驗(yàn)檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組之間除研究因素以外的各種特征是否齊同和近似 以考查組間的可比性 2 統(tǒng)計(jì)推斷 1 非匹配病例對(duì)照研究的資料分析 表16 1成組病例對(duì)照研究資料整理表 肺癌與吸煙關(guān)系的回顧性研究 統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)檢驗(yàn) 檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組的暴露率的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 當(dāng) 2 3 84時(shí) P 0 05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 當(dāng) 2 3 84時(shí) P 0 05 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)程度采用比值比 OddsRatio OR 來(lái)估計(jì) 比值 Odds 是指事物發(fā)生的概率與不發(fā)生的概率之比 病例組的比值對(duì)照組的比值 OR數(shù)值的意義OR值的意義 OR即暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍 OR 1時(shí) 表示暴露與疾病無(wú)關(guān)聯(lián) OR 1時(shí) 表示暴露因素使疾病的危險(xiǎn)性增加 稱為 正 關(guān)聯(lián) 即暴露因素為疾病的危險(xiǎn)因素 OR 1時(shí) 說(shuō)明暴露使疾病的危險(xiǎn)度減少 稱為 負(fù) 關(guān)聯(lián) 即暴露因素為疾病的保護(hù)因素 OR數(shù)值范圍對(duì)暴露與疾病關(guān)聯(lián)的意義 OR值的可信區(qū)間 confidenceinterval CI 計(jì)算 用Miettnen氏 2值法 計(jì)算公式為 1 CI u為正態(tài)離差值 為檢驗(yàn)水準(zhǔn) 當(dāng) 0 05時(shí)為95 CI 當(dāng) 0 01時(shí)為99 CI 例3 英國(guó)醫(yī)生Doll和Hill在1950年進(jìn)行了吸煙與肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究 資料如表16 3 試進(jìn)行分析 第一步 2檢驗(yàn) 檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組的暴露率有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性 如何下結(jié)論 第二步 計(jì)算暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度OR OR ad bc 688 59 650 21 2 97 第三步 計(jì)算OR值的95 CI 95 CI 結(jié)論 OR值的95 CI為1 83 4 90 結(jié)果說(shuō)明吸煙與肺癌高度有害 個(gè)體匹配病例對(duì)照研究的資料分析 資料整理 病例對(duì)照暴露史 a c b d 統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)檢驗(yàn) 采用McNemar配對(duì) 2檢驗(yàn) 計(jì)算如下所示 當(dāng)b c 40時(shí) 應(yīng)該使用校正公式 如果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 則暴露與疾病存在關(guān)聯(lián) 進(jìn)一步計(jì)算OR值 計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度 即OR值 OR c b b 0 計(jì)算OR值的95 CI Miettnen氏 2值法 例4 假定某研究者采用1 1匹配方法研究孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒海豹肢樣畸形的關(guān)系 數(shù)據(jù)如表16 5所示 第一步 2檢驗(yàn) 檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組的暴露率有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性 本例 2 480 769 6 63 20 01 則P 0 01 結(jié)論為拒絕無(wú)效假設(shè) 即兩組暴露率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 第二步 計(jì)算暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度OR 第三步 計(jì)算OR值的95 CI 95 CI 結(jié)論 OR值的95 CI為26 58 101 02 提示孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒出生畸形存在高度關(guān)聯(lián) 六 用途及優(yōu)缺點(diǎn) 1 用途 病例對(duì)照研究主要用于探索性病因研究 亦可作為驗(yàn)證病因研究的補(bǔ)充 用于疾病預(yù)防性與治療性研究 以評(píng)價(jià)效果和選擇治療方案 用于篩選與評(píng)價(jià)影響疾病預(yù)后的因素 以指導(dǎo)臨床實(shí)踐 用于中醫(yī)的病因病機(jī)研究和中藥的不良反應(yīng)等負(fù)性事件的研究 以推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展 2 優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 特別適用于罕見(jiàn)病的研究 有時(shí)往往是罕見(jiàn)病病因研究的唯一選擇 省力 省