2015高危妊娠的識別與轉(zhuǎn)診課件

高危妊娠的識別與轉(zhuǎn)診 前言 2009年9月8日衛(wèi)生部部長陳竺在新聞發(fā)布會上介紹新中國成立60年來 從 缺醫(yī)少藥 到 病有所醫(yī) 國民健康水平持續(xù)改善 目前 我國人均期望壽命由新中國成立前的35歲 73歲 孕產(chǎn)婦死亡率由1500 10萬 34 2 10萬 嬰兒死亡率由200 降至14 9 這三項健康指標(biāo)已經(jīng)位居發(fā)展中國家前列 前言 2009 2012年母嬰保健行業(yè)發(fā)展前景分析及投資風(fēng)險預(yù)測報告 指出 按照聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)的要求 我國要在2015年將孕產(chǎn)婦死亡率下降至23人 10萬 嬰兒死亡率進一步下降 要達到這一宏偉目標(biāo) 我們的婦幼保健工作任重而道遠(yuǎn) 前言 孕產(chǎn)婦死亡主要原因 據(jù)世界衛(wèi)生組織1997年報告的資料 全球孕產(chǎn)婦死亡原因的分析 產(chǎn)科出血占25 產(chǎn)科感染占15 妊高病占12 阻塞性難產(chǎn)占8 流產(chǎn) 不安全 引起的死亡占13 其他產(chǎn)科直接原因為8 非產(chǎn)科直接原因為20 前言 我國孕產(chǎn)婦死亡中 產(chǎn)科出血占的比重很大 據(jù)1996年全國年報數(shù)據(jù) 孕產(chǎn)婦死亡原因中產(chǎn)科出血占54 5 內(nèi)科合并癥占22 妊高病11 49 產(chǎn)褥感染5 11 其他7 前言 云南省楚雄州1998年 2007年孕產(chǎn)婦死因監(jiān)測報告指出 產(chǎn)科出血是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因 構(gòu)成依次為 產(chǎn)科出血69 75 妊娠合并癥11 73 羊水栓塞8 02 妊高征4 32 經(jīng)州級孕產(chǎn)婦死亡評審組評審 結(jié)果為 可避免死亡 不可避免死亡分別為87 04 12 96 前言 可避免死亡 根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療保健設(shè)施條件和技術(shù)水平以及孕產(chǎn)婦身心狀況 死亡是可以避免的 但因某一環(huán)節(jié)處理不當(dāng)或失誤造成的死亡 不可避免死亡 由于本地區(qū)特別是省級醫(yī)療保健機構(gòu)技術(shù)水平所限 尚未無法避免的死亡 前言 我們婦幼醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該做以下工作 孕前保健 婚前保健孕期保健 早建冊 篩查高危 篩查遺傳病中 晚期對高危孕婦的管理分娩期保健 產(chǎn)褥期保健新生兒期保健 預(yù)防窒息 提供營養(yǎng)信息 計劃免疫 篩查 疾病防治等 初次產(chǎn)前檢查應(yīng)該做什么 孕12周左右 1 推算準(zhǔn)確預(yù)產(chǎn)期 詢問病史 鑒別高危 2 一般檢查 測血壓 身高 體重 骨盆測量 乳腺 心肺 甲狀腺檢查 3 檢查項目 子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 TORCH檢查血常規(guī) 凝血功能 尿常規(guī) 空腹血糖 微量元素及血清鈣 若初診無明顯缺失 整個孕期化驗三次即可 產(chǎn)前檢查項目 肝功 反映肝臟功能基本狀況甲肝 乙肝 丙肝 及早預(yù)防 防止透過胎盤傳給胎兒梅毒 如果患有梅毒 易發(fā)生流產(chǎn) 早產(chǎn) 而且早產(chǎn)兒成活率低 且大多為梅毒患者 艾滋病 篩查孕婦有無性傳播疾病 減少母兒之間的傳播心電圖 孕婦懷孕后心臟負(fù)擔(dān)加重 了解孕婦心臟情況 B超 了解胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)有無畸形和胎兒大小是否與妊娠月份相符 了解胎盤位置 羊水多少及臍帶情況 4 在準(zhǔn)備分娩的醫(yī)院建議母嬰保健手冊 產(chǎn)前檢查項目 孕中期檢查項目 1 孕15 19周內(nèi)行唐氏篩查唐氏篩查 唐氏綜合征 又稱21 三體綜合征或先天愚型 DS 是我國發(fā)病率高 危害性極大的先天缺陷性疾病 此類疾病絕大多數(shù)是突發(fā)的 并非家系遺傳而來 因此每個孕婦都有生先天缺陷兒的可能 而且患兒一旦出生則無法治愈 唯一避免的方法就是進行產(chǎn)前篩查 該方法對唐氏綜合征的檢出率為75 85 產(chǎn)前檢查項目 孕中期檢查項目 2 1 孕20周后可行妊娠血液動力學(xué)檢查 MP 2 孕20周后行ABO溶血檢測 孕婦為O型血 丈夫為A或B或AB型的可行紅細(xì)胞系統(tǒng)血型抗體檢測 若效價小于1 64 可能有發(fā)生ABO溶血可能 產(chǎn)前檢查項目 孕24 28周 糖尿病篩查試驗孕婦口服50g葡萄糖可溶于200ml水中 5分鐘內(nèi)服完 其后1小時采血化驗血糖 若血糖值 7 8mmol L 為糖篩查陽性 應(yīng)檢查空腹血糖 空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病 空腹血糖正常者進行葡萄糖耐量試驗 OGTT OGTT 采用空腹12小時后 口服75g葡萄糖 分別測量空腹 1小時 2小時 3小時血糖 若有兩項達到或超過正常值 可診斷為妊娠期糖尿病 僅一項高于正常值 診斷為糖耐量異常 產(chǎn)前檢查項目 孕晚期檢查項目 孕36周以后應(yīng)每周行胎心監(jiān)測檢查能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化 也可了解胎心與胎動及宮縮之間的關(guān)系 評估胎兒宮內(nèi)安危情況 產(chǎn)前檢查項目 高危妊娠是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及新生兒死亡的重要原因 高危妊娠 在妊娠期有某種并發(fā)癥 合并癥或致病因素可能危害孕婦 胎兒及圍生兒健康或?qū)е码y產(chǎn)者稱為高危妊娠 高危妊娠的識別 具有下列情況之一者屬高危妊娠 年齡 小于18歲或大于35歲 年齡大于35歲的孕婦屬于高齡產(chǎn)婦 身高 身高在145厘米以下 體重不足40公斤或超過85公斤 骨盆狹窄 容易發(fā)生難產(chǎn) 高危妊娠的識別 曾患過影響骨骼發(fā)育的疾病 如佝僂病 結(jié)核病等生殖道畸形 產(chǎn)道異常有遺傳病家族史 高危妊娠的識別 血型 女方血型是O型 而丈夫血型是非O型 或女方血型為Rh陰性而丈夫血型為Rh陽性者 則會出現(xiàn)母嬰血型不合 導(dǎo)致新生兒溶血癥 高危妊娠的識別 患有內(nèi)科疾病 如原發(fā)性高血壓 先天性心臟病 糖尿病 甲狀腺功能亢進 腎臟病 肝炎 貧血 內(nèi)分泌疾病等 高危妊娠的識別 既往有異常孕產(chǎn)史 如流產(chǎn)次數(shù)過多 早產(chǎn) 過期妊娠 死胎及各種難產(chǎn) 分娩過巨大兒及低體重兒 先天性畸形兒 手術(shù)產(chǎn) 產(chǎn)鉗 剖宮產(chǎn) 及有子癇前期癥狀或子癇病史者等 高危妊娠的識別 病毒性感染 如巨細(xì)胞病毒 皰疹病毒 風(fēng)疹病毒等 妊娠早期接觸有害物質(zhì) 如放射線 農(nóng)藥 化學(xué)毒物及服用對胎兒有害藥 高危妊娠的識別 妊娠期異常情況 妊娠期高血壓疾病 孕期出血 胎盤異常 過期妊娠 羊水過多 胎兒過大或過小 胎兒窘迫 胎兒宮內(nèi)生長受限 胎盤位置異常 高危妊娠的識別 妊娠期估計分娩有困難 如骨盆狹窄 胎位不正 臍帶異常 頭盆不稱以及可能出現(xiàn)產(chǎn)后出血 產(chǎn)后感染或產(chǎn)后休克等 其他情況 巨大兒 多胎妊娠等 盆腔腫瘤或曾有手術(shù)史的孕婦 高危妊娠 一般高危和重度高危兩大類 凡有各種內(nèi)科合并癥 因妊娠加重各系統(tǒng)的功能負(fù)擔(dān) 導(dǎo)致器質(zhì)性病變者屬重度高危 為加強高危妊娠的管理 對以下七種重度高危妊娠進行重點管理 高危妊娠的管理 高危妊娠的管理妊娠晚期出血 前置胎盤 胎盤早剝 不明原因產(chǎn)前出血等 妊娠合并內(nèi)科疾病 包括合并心臟病 肝炎活動期 腎臟疾病 糖尿病 活動性肺結(jié)核 甲亢 血小板減少 70 109 L 貧血 血色素 60克 L 子癇前期及子癇 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 死胎 指本次妊娠 其他 指危重疾病 高危妊娠的管理一旦發(fā)現(xiàn)以上七種重度高危妊娠 以下簡稱七種高危 應(yīng)及時填寫重度高危妊娠報告卡報縣級婦幼保健機構(gòu) 并進行重點管理 高危妊娠的管理制度 1 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生廳高危妊娠管理辦法 提高對高危妊娠的監(jiān)護手段 開設(shè)高危門診 高危病房 負(fù)責(zé)對高危妊娠診斷 處理及難產(chǎn)會診 轉(zhuǎn)診 搶救工作 接受鄉(xiāng)村轉(zhuǎn)送高危孕婦待產(chǎn) 必要時請市級以上醫(yī)療保健單位會診或轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院治療 2 開展縣域內(nèi)的孕產(chǎn)婦系統(tǒng)化管理及高危妊娠篩查 內(nèi)容包括 早孕檢查 建立孕期檔案 建冊 產(chǎn)前檢查 高危妊娠篩查及一般高危妊娠治療 管理 重度高危妊娠轉(zhuǎn)診 督促孕15 20周孕婦到醫(yī)院進行產(chǎn)前篩查 有異常孕產(chǎn)史或有遺傳病家族史的孕婦進行產(chǎn)前診斷 產(chǎn)后訪視 健康教育 高危妊娠的管理制度 3 建立孕產(chǎn)婦系統(tǒng)化管理登記簿 一般高危妊娠管理登記薄 重度高危妊娠轉(zhuǎn)診登記簿 優(yōu)生咨詢登記薄 準(zhǔn)確掌握 孕產(chǎn)婦保健 報表的上報數(shù)據(jù) 報表齊全 完整 實行檔案化管理 月報 每月5日前報縣婦幼保健站 4 醫(yī)生掌握高危妊娠診療常規(guī) 指導(dǎo)孕婦到醫(yī)院住院分娩 5 門診建立高危妊娠專案登記 高危系統(tǒng)監(jiān)護 追蹤管理 高危妊娠的管理程序 篩查評分登記監(jiān)護與矯治隨訪總結(jié) 高危妊娠產(chǎn)前評分表 每個孕婦篩查評分三次 一般初診一次 28周 37周一次 38周 臨產(chǎn)前一次 兩種以上高危因素在評分時 總分為各單項相加累積 級別則以單項中最高者記錄 5分為A級 10分為B級 20分為C級 5分為輕度高危 10分以上為重度高危 一 在孕期檢查中 每次檢查均須進行高危妊娠評分并做好記錄 評分 10分表示高度危險 5分為中度危險 0分表示無危險或輕度危險 比較每次評分結(jié)果 可以看出妊娠發(fā)展動向 凡篩查出來的高危孕婦應(yīng)進行專案管理 積極做好將高危向中 低危的轉(zhuǎn)化工作 高危妊娠的篩查 二 初篩要做到 五早 各級負(fù)責(zé)建冊的機構(gòu)和保健人員 要采取多種形式 利用多種渠道 早發(fā)現(xiàn)孕婦 早建立圍保手冊 12周內(nèi) 首診建冊時早篩查 通過詢問孕產(chǎn)史 既往史 家族史 結(jié)合體格檢查 常規(guī)化驗等項檢查 早發(fā)現(xiàn)有高危因素的孕婦 早納入系統(tǒng)保健監(jiān)護管理 高危妊娠的篩查 醫(yī)院的級別 一級 為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和設(shè)產(chǎn)科床位的廠 礦醫(yī)院 二級 為縣 市 級醫(yī)療 保健機構(gòu) 三級 為省 市級醫(yī)療 保健機構(gòu) 高危妊娠的轉(zhuǎn)診指征 按高危評分轉(zhuǎn)診的基本原則 評5分以上者 包括5分 一般鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)向二級醫(yī)療 保健機構(gòu)轉(zhuǎn)診 但可在中心鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行圍保治療 住院分娩時應(yīng)轉(zhuǎn)到二級機構(gòu) 評分 10分 不包括10分 應(yīng)向三級醫(yī)療 保健機構(gòu)轉(zhuǎn)診 按疾病轉(zhuǎn)診為絕對執(zhí)行原則 具體如下 高危妊娠的轉(zhuǎn)診指征 一 一級醫(yī)療 保健機構(gòu)高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診指征 1 孕晚期 28周 轉(zhuǎn)診的 骨盆狹窄 骨盆畸形 頭盆不稱 胎兒過大 估計 4000g多胎妊娠 胎位不正 有異常分娩史 高危妊娠的轉(zhuǎn)診指征 2 孕期需及時轉(zhuǎn)診的 流產(chǎn) 3次 貧血血色素 80g L或有出血傾向者 胎盤早剝 前置胎盤 有心臟 肝臟 腎臟疾病 血液病和慢性高血壓 中 重度妊高征 孕周 35周先兆早產(chǎn) 過期妊娠 胎死宮內(nèi) 胎兒窘迫 胎膜早破經(jīng)處理24小時不臨產(chǎn)者 高危妊娠的轉(zhuǎn)診指征 3 分娩期需及時轉(zhuǎn)診的 第一產(chǎn)程大于12小時 第二產(chǎn)程大于1 5小時 產(chǎn)后2小時內(nèi)陰道出血達到或超過400ml 胎盤因素引起的出血 如胎盤殘留 胎盤滯留 胎盤嵌鈍 胎盤粘連 部分植入等 宮縮乏力 軟產(chǎn)道損傷 全身因素 分娩時孕產(chǎn)婦出現(xiàn)異常情況 如 異常宮縮 病理性縮復(fù)環(huán) 血尿 4 晚期產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥感染 高燒 嚴(yán)重嘔吐 應(yīng)及時轉(zhuǎn)診 高危妊娠的轉(zhuǎn)診指征 二 二級醫(yī)療 保健機構(gòu)高危轉(zhuǎn)診指征 心臟病心功能III IV級 先心紫紺型 急性肝炎 慢性肝炎活動期 重癥肝炎 肝內(nèi)膽汁淤積癥 脂肪肝 腎炎伴腎功能重度損害 開放性肺結(jié)核 粟粒性肺結(jié)核 哮喘伴肺功能不全 再障 甲亢危象 糖尿病酮癥酸中毒 惡性腫瘤 自身免疫性疾病活動期 胸廓畸形伴肺功能不全 精神病活動期 ABO溶血癥 Rh溶血癥 高危妊娠轉(zhuǎn)診程序 一級機構(gòu)篩查出的不屬本級管理的高危孕婦應(yīng)及時轉(zhuǎn)二級醫(yī)療 保健機構(gòu) 嚴(yán)重高危者應(yīng)直接轉(zhuǎn)三級醫(yī)療 保健機構(gòu) 二級醫(yī)療 保健機構(gòu)接受的高危孕婦 根據(jù)其危險程度可在門診或病房治療 凡未按約定時間來診者應(yīng)采取多種方式進行追蹤隨訪 凡經(jīng)積極治療后癥狀未見緩解或病情加重者應(yīng)轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院 上級醫(yī)療 保健機構(gòu)對下級醫(yī)療 保健機構(gòu)轉(zhuǎn)入的高危孕產(chǎn)婦應(yīng)由高年資主治醫(yī)師以上的醫(yī)師認(rèn)真檢查處理 經(jīng)治療好轉(zhuǎn)但未臨產(chǎn)的高危孕婦 應(yīng)繼續(xù)觀察直至分娩 一 一級醫(yī)療 保健機構(gòu)1 早發(fā)現(xiàn)孕婦 在孕12周前進行早孕建冊 初篩高危孕婦 并落實由本機構(gòu)轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的二級機構(gòu)管理 2 對高危孕婦專案登記 配合二級醫(yī)院對嚴(yán)重高危孕婦加強管理 3 產(chǎn)后訪視3次 4 產(chǎn)后42天對母嬰進行健康檢查 高危妊娠管理中各級醫(yī)療 保健機構(gòu)的職責(zé) 二 二級醫(yī)療保健機構(gòu)1 健全產(chǎn)前檢查門診常規(guī) 提高產(chǎn)前檢查質(zhì)量 做到及時地篩查出新的高危因素 2 接受高危孕婦的轉(zhuǎn)診 設(shè)立高危門診及高危病房 由主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師專人管理 對高危妊娠進行住院監(jiān)護治療或跟蹤家庭治療 3 做好高危孕婦的登記隨訪和妊娠結(jié)卡工作 并定期進行分析上報 4 嚴(yán)重高危者應(yīng)及時轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院 高危妊娠管理中各級醫(yī)療 保健機構(gòu)的職責(zé) 三 三級醫(yī)療保健機構(gòu)1 開設(shè)高危?？崎T診及高危病房 接受嚴(yán)重高危孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診 由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師專人管理 2 開展高危妊娠的特殊檢查和處理 3 承擔(dān)下級醫(yī)療機構(gòu)高危妊娠的會診 搶救 治療 培訓(xùn)及業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)工作 4 做好高危妊娠的登記 管理結(jié)卡工作 高危妊娠管理中各級醫(yī)療 保健機構(gòu)的職責(zé) 危重孕產(chǎn)婦需轉(zhuǎn)診時 應(yīng)與上級醫(yī)院聯(lián)系 并派出醫(yī)師護送 轉(zhuǎn)出單位要有轉(zhuǎn)院小結(jié) 上級醫(yī)療機構(gòu)對下級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入的高危孕產(chǎn)婦應(yīng)由高年資主治醫(yī)師以上的醫(yī)師認(rèn)真檢查治療 門診高危孕婦轉(zhuǎn)出時 轉(zhuǎn)出單位應(yīng)填寫 重度高危妊娠轉(zhuǎn)診單 其中第一聯(lián)作存根保存 第二 三聯(lián)由高危孕婦攜帶到轉(zhuǎn)診醫(yī)院 就診時醫(yī)師留下第二聯(lián)并填寫好第三聯(lián)請孕婦家屬攜帶送回轉(zhuǎn)出單位 收回的三聯(lián)單應(yīng)貼在相應(yīng)的第一聯(lián)上 所有轉(zhuǎn)診存根與回單都應(yīng)保存并作專案管理 如轉(zhuǎn)出單位一周內(nèi)未收到三聯(lián)單回單 必須進行追蹤隨訪 高危妊娠如何轉(zhuǎn)診 一 妊娠期高血壓疾病 140 90mmHg Bp 150 100mmHg 尿蛋白陰性 無臨床癥狀者在當(dāng)?shù)刂委熞恢芎笕晕春棉D(zhuǎn) 應(yīng)轉(zhuǎn)市 縣級醫(yī)療保健單位高危門診治療 通過信息反饋 視病情管理 輕度子癇前期 發(fā)現(xiàn)后登記入冊 報告縣級婦幼保健機構(gòu) 及時轉(zhuǎn)市 縣醫(yī)療保健單位的高危門診治療 追蹤結(jié)局 如有好轉(zhuǎn) 一周后高危門診復(fù)查一次 正常后在當(dāng)?shù)囟ㄆ诋a(chǎn)前檢查 重度子癇前期及子癇 一經(jīng)發(fā)現(xiàn) 登記入冊 報告縣級婦幼保健機構(gòu) 立即專人護送至市 縣級醫(yī)療保健單位住院 監(jiān)護 治療 常見的高危妊娠監(jiān)護 轉(zhuǎn)診 處理 二 產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥前置胎盤 胎盤早剝 不明原因產(chǎn)前出血 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥等重度高危 應(yīng)及時轉(zhuǎn)市 縣醫(yī)療保健單位診斷 監(jiān)護 治療 常見的高危妊娠監(jiān)護 轉(zhuǎn)診 處理 三 內(nèi)科合并癥每次產(chǎn)前檢查常規(guī)問病史及檢查 如合并有心臟病 糖尿病 腎臟病 肺結(jié)核 肝炎等應(yīng)