糖尿病患者手術(shù)前后的內(nèi)科處理.doc

糖尿病患者手術(shù)前后的內(nèi)科處理一、手術(shù)治療對(duì)糖尿病的影響當(dāng)糖尿病患者伴有外科疾病和手術(shù)、麻醉等情況下，作為一種應(yīng)激狀態(tài)，可使體內(nèi)兒茶酚胺、胰高糖素、生長(zhǎng)激素及類固醇激素等分泌增多，胰島素活性相對(duì)下降，使其代謝紊亂，如促進(jìn)糖原分解、糖原異生、脂肪與蛋白質(zhì)分解等，血糖升高，勢(shì)必導(dǎo)致糖尿病加重。一般中、小手術(shù)可使血糖升高1.11mmol/L左右，大手術(shù)可使血糖升高2.054.48mmol/L，麻醉劑可使血糖升高0.552.75mmol/L。當(dāng)血糖控制不佳（11.1mmol/L）時(shí)，中性粒細(xì)胞的吞噬功能和單核細(xì)胞的活力下降，免疫功能減退，抗體生成減少，機(jī)體細(xì)胞內(nèi)殺菌能力降低，易導(dǎo)致感染或感染不易控制。感染常又使糖尿病加重，二者互為因果。血糖高于11.1mmol/L，可影響傷口的愈合。對(duì)于輕型糖尿病，單純用飲食控制或加口服降糖藥治療即能控制者，血糖在6.08.9mmol/L以內(nèi)，又屬小型手術(shù)，如疝修補(bǔ)術(shù)、乳房切除術(shù)及大隱靜脈剝脫術(shù)等，對(duì)糖尿病影響不大，除加強(qiáng)觀察血糖、尿糖外，一般不需特殊處理。而對(duì)于病情較重，需要用胰島素者，或1型糖尿病人，施行諸如食管、胃或胰腺等大型手術(shù)，需用全身麻醉者，應(yīng)特別慎重處理，以減少和避免各種并發(fā)癥。二、手術(shù)前準(zhǔn)備控制血糖和尿糖在理想水平術(shù)前一周每日至少攝入糖類250400g，使糖原儲(chǔ)備充分。禁食者每日提供100150g葡萄糖，可保證紅細(xì)胞及腦細(xì)胞的能量供給，并可減少脂肪與蛋白質(zhì)的分解代謝和預(yù)防酮癥，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及維生素的不足。血糖維持在7.258.34mmol/L、尿糖“”“”，使糖尿病控制于穩(wěn)定狀態(tài)。手術(shù)指征 在藥物治療期間，空腹血糖應(yīng)保持在7.258.34mmol/L，一般以最高不超過10mmol/L為宜，24小時(shí)尿糖定量低于510g，無酮癥和酸中毒。但血糖不要求低于正常水平，因低血糖會(huì)導(dǎo)致心率增快和腦功能障礙。術(shù)中、術(shù)后低血糖比輕度高血糖更為危險(xiǎn)。藥物治療一般要求對(duì)原來應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素者，于術(shù)前23d改為正規(guī)胰島素，每日34次，以便于調(diào)整劑量。原為口服較大劑量降糖藥者，為便于手術(shù)時(shí)靜脈給藥，亦應(yīng)在術(shù)前改為小劑量正規(guī)胰島素。近年來有主張用正規(guī)胰島素每日3次，晚餐或臨睡前加用中效或預(yù)混的人胰島素26U者，可有助于控制夜間或清晨高血糖。如病情比較穩(wěn)定，口服降糖藥劑量也不大，又系一般手術(shù)，可維持原治療方案。一般擇期手術(shù)前3d應(yīng)停用長(zhǎng)效口服降糖藥，改為短效口服降糖藥。麻醉的選擇 一般全身麻醉對(duì)血糖的影響較大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等則影響較少，尤其是針刺麻醉，影響更小，宜于采用。普萘洛爾易引起麻醉中的低血壓及延遲性低血糖，故手術(shù)前應(yīng)停用。急診手術(shù)的處理 糖尿病未控制而施行外科緊急手術(shù)者，除加重糖尿病的病情外，對(duì)任何手術(shù)的耐受力很差，應(yīng)盡可能推遲手術(shù)時(shí)間，至少要35h，以便糾正酮癥、酸中毒及電解質(zhì)失調(diào)，然后施行手術(shù)。術(shù)前需測(cè)定血糖、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?。?yán)重的酮癥酸中毒或高滲性昏迷病人，應(yīng)為手術(shù)禁忌，需搶救治療治療糾正后，待血糖降至13.9mmol/L，生命體征穩(wěn)定，才考慮手術(shù)。具體的方法是，開始輸?shù)葷B鹽水，加入正規(guī)胰島素，其劑量可根據(jù)酸中毒程度和病人年齡而定。隨后胰島素用量可根據(jù)12h后測(cè)定的血糖而定。一般認(rèn)為，無糖尿病酮癥酸中毒患者急診手術(shù)，血糖宜在13.9mmol/L以下施行。留置導(dǎo)尿管，觀察每小時(shí)尿量及尿糖定性或酮體。當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)，可輸入全血，并輸入碳酸氫鈉，糾正酸中毒。每小時(shí)尿量超過40ml，應(yīng)給予補(bǔ)鉀。同時(shí)，預(yù)防性使用抗生素，對(duì)于預(yù)防和降低術(shù)后并發(fā)癥亦很重要。三、手術(shù)日處理(一)一般處理 手術(shù)日晨：測(cè)空腹血糖、尿糖定性及尿酮體。中、大型手術(shù)、尚需留置導(dǎo)尿管，以便術(shù)中及時(shí)觀察尿量、尿糖及尿酮體，并做相應(yīng)處理。中、大 型手術(shù)禁食：以510葡萄糖液500ml加正規(guī)胰島素緩慢靜滴，間斷配以復(fù)方氯化鈉25003000ml，并根據(jù)病人年齡及心、肺功能酌情增減。尤其高齡者，靜滴高濃度葡萄糖時(shí)更需緩慢；快速高濃度葡萄糖可能導(dǎo)致大量糖尿，甚至出現(xiàn)酮癥。(二)合理應(yīng)用胰島素 凡平時(shí)用胰島素治療者，手術(shù)時(shí)必須繼續(xù)應(yīng)用胰島素治療。手術(shù)日清晨可給1/41/3全日量的正規(guī)胰島素。術(shù)中采用正規(guī)胰島素（RI）靜脈滴注法，將RI加入葡萄糖液中靜滴，一般輕型糖尿病人葡萄糖與RI之比為4171，重型糖尿病人、大手術(shù)或合并感染者，葡萄糖與RI之比約為2131。術(shù)中需每12h和術(shù)后34h監(jiān)測(cè)尿糖和尿酮體，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和CO2結(jié)合力（取血部位應(yīng)遠(yuǎn)離輸液血管）。按每日所需糖200250g補(bǔ)充。尿糖保持在“”“+”及血糖保持在6.711.1mmol/L為安全。一般最大范圍血糖不宜超過13.9mmol/L、低于2.8mmol/L。若術(shù)中血糖11.1mmol/L，可補(bǔ)加短效胰島素4U。不能要求尿糖為陰性，否則有的低血糖的危險(xiǎn)。若血糖、尿糖水平過高，則有導(dǎo)致酮癥酸中毒的危險(xiǎn)。也可每6h注射RI一次，劑量參照術(shù)前用量和每次注射RI前所測(cè)尿糖、酮體而定。必須記住胰島素劑量個(gè)體差異很大，需在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下予以調(diào)整。有條件者可應(yīng)用胰島素泵治療，此外，尚需注意適當(dāng)靜脈補(bǔ)充鉀鹽及磷鹽。四、手術(shù)后處理(一)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖糖尿病對(duì)外科手術(shù)的影響，主要取決于術(shù)后2周血糖、尿糖的控制。患者回病房后，應(yīng)立即測(cè)血糖、尿糖，如尿糖在“+”以上，繼續(xù)靜滴胰島素，比例可適當(dāng)放寬或皮下注射68U。要求46h測(cè)尿糖1次，以保持尿糖“”“+”左右，血糖在7.2511.1mmol/L為安全，一般以7.8mmol/L為好。(二)維持正常代謝術(shù)后每日所需糖類250300g，不包括食物中蛋白質(zhì)（含50）和脂肪（10）在體內(nèi)轉(zhuǎn)變糖類的成分。必要時(shí)亦可調(diào)整胰島素劑量，使之既不發(fā)生酮癥酸中毒，又不致低血糖。同時(shí)不能忽視維生素、氨基酸、電解質(zhì)，尤其是鉀鹽的補(bǔ)充和給予必要的抗生素預(yù)防感染，這對(duì)傷口的愈合會(huì)起到良好的作用。除消化道手術(shù)外，可在術(shù)后34d逐漸恢復(fù)正常飲食。使用正規(guī)胰島素7d后可改為原來用量或恢復(fù)與長(zhǎng)效胰島素混合使用，同時(shí)改為皮下注射。逐漸過渡到原來的糖尿病治療方案。(三)控制酮癥當(dāng)出現(xiàn)酮癥時(shí)，急測(cè)血糖、血?dú)夥治?、CO2結(jié)合力和電解質(zhì)，分清是糖尿病酮癥，還是饑餓性酮癥。后者屬糖類攝入不足，血糖相對(duì)偏低，所以每天補(bǔ)充糖類不能低于250g，尤其在垂體或腎上腺切除后，機(jī)體對(duì)胰島素敏感性銳增。當(dāng)遇有出虛汗、心率快等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)觀察血壓，警惕低血糖休克與內(nèi)出血休克相混淆，必要時(shí)靜注50葡萄糖液2040ml以助鑒別，如為低血糖所致，可立即好轉(zhuǎn)。另外需注意，某