強化基本功 ppt課件

強化基本功訓練 當前基層醫(yī)生提高之路 衛(wèi)生部北京醫(yī)院曾昭耆 當前的總體情況 學歷低 專業(yè)水平低 缺乏正規(guī)訓練工作范圍小 接觸病例局限沒有可以隨時指導工作的上級醫(yī)師沒有充分的診療設備靠局限的經(jīng)驗看病是他們難以提高的原因 基層醫(yī)生最缺什么 先進診療設備 一般不可能擁有在有健全的雙向轉(zhuǎn)診制度下 基層也不需要花大量經(jīng)費設置先進診療設備當前應將重點放在 如何通過有效方式 幫助他們 強化基本功 提高診斷能力 揚長避短 發(fā)揮基層醫(yī)生優(yōu)勢 基層醫(yī)療特點 短 診療設備條件差 長 1 復查 訪視方便 及時調(diào)藥 全面指導 2 對出院者持續(xù)治療 指導用藥 處理社會心理行為問題 3 與病人 家屬關(guān)系密切 易于合作 4 醫(yī)患關(guān)系長久 熟悉病人情況 長期隨訪 普遍存在的問題 基層醫(yī)生工作中和觀念上最常見的誤區(qū)是 沒有仔細收集病史 沒有仔細查體 沒有認真考慮診斷問題往往將某種癥狀 體征或化驗結(jié)果簡單地等同于某疾病 診斷是治療的基礎(chǔ) 沒有正確的診斷 就沒有正確的治療沒有正確的診斷 就識別不出危重病人沒有正確的診斷 就不能正確及時地轉(zhuǎn)診 診斷的重要性 舉例 1 男性94歲 基層醫(yī)生稱 病人尿少 下肢浮腫印象 腎功能衰竭 給予復方阿米洛利 無效 請求上級會診病人訴腹脹 查體 一般情況好 無貧血貌 恥骨上方膨隆 觸診膀胱明顯充盈診斷 前列腺增生 尿潴留處理 導尿 診斷的重要性 舉例 2 老年 盛夏 宴會 大吃海鮮 劇烈腹痛 嘔吐 診斷 壞死性腸梗阻 急癥手術(shù) 腸切除 術(shù)后心率120 130 分 診斷 心衰 西地蘭0 4mg 3次 無好轉(zhuǎn) 100 120滴 分輸入林格液 30分鐘心率復常水和電解質(zhì)失衡 圍手術(shù)期常見問題 根源和方向 有些人在初步了解一點表面現(xiàn)象后就做診斷 是因為對每個癥狀或體征都可能由不同疾病引起 沒有充分認識正確的診斷 依靠過硬的基本功基本功 指基礎(chǔ)醫(yī)學知識 認真的病史詢問和查體技術(shù) 醫(yī)生需要具備的基本素質(zhì) 一般知識和社會經(jīng)驗人際交流能力良好的醫(yī)德醫(yī)風和儀表風度 嚴肅 認真 親切 和藹 扎實的基礎(chǔ)醫(yī)學知識 解剖 生理 生化 醫(yī)患接觸 不同一般 病人是因為感到不適 發(fā)現(xiàn)異常情況才來找醫(yī)生的他對自己的健康存在著擔心和恐懼把希望寄托于醫(yī)生所以很注意醫(yī)生的形象 態(tài)度認識這點很重要 重視 初次印象 多數(shù)情況下 病人對醫(yī)生不熟悉盡管從 簡介 中大體知道希望醫(yī)生技術(shù)高 人品好能夠關(guān)心患者 解決自己的問題因而 醫(yī)生要注意儀表風度 行為舉止善于 展示自己 取得信任 通過與病人接觸展示自己 詢問病史和查體的過程 不僅是醫(yī)生在了解病情 實際上病人也在不聲不響地對醫(yī)生觀察和猜測 他們不僅想從醫(yī)生的表情中猜測自己的病情 而且希望通過觀察舉止風度來評價醫(yī)生的醫(yī)術(shù)和人品 有些時候 病人對醫(yī)生的觀察甚至不亞于醫(yī)生對病人情況的分析 舉例 70歲男性重癥急性心肌梗死伴休克患者 醫(yī)生詢問病史 查體后 他悄聲告訴他的兒子 小子 我的病能好 你看那位老大夫 態(tài)度和善 沉著穩(wěn)重 我信得過他 好的儀表風度能治病 扎實的基礎(chǔ)醫(yī)學知識 如 解剖學 解剖學是醫(yī)科院校最重要的專業(yè)基礎(chǔ)科目之一 也是醫(yī)學生首先接觸的第一門功課掌握人體解剖學是醫(yī)生認識和診斷疾病最重要的基礎(chǔ)基層醫(yī)生多半沒有親自解剖尸體的機會 從教科書的附圖大多只獲得一種平面印象 知道其立體關(guān)系 對臨床現(xiàn)象就能理解深些 問題 長期臥床患者發(fā)生下肢靜脈血栓形成的好發(fā)部位 在左腿WHY 局部解剖學特點 因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和右側(cè)髂總動脈之后通過 最易受壓迫而致下肢靜脈回流受限 左髂總靜脈 髂總動脈 脊柱 對此種患者應特別注意檢查下肢 必要時應記錄雙側(cè)下肢各標測部位的周徑 如突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)大于另一側(cè)而找不出其他原因 即應高度警惕 下肢靜脈血栓形成可無明顯癥狀 但卻常潛伏著重大的 甚至致死性危險 基礎(chǔ)醫(yī)學功底是否扎實 是否能隨時結(jié)合實際應用 對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用 案例 她為什么消化不良 56歲女患者 卵巢癌手術(shù)后 消瘦 醫(yī)生給安排高蛋白飲食 迫切希望加強營養(yǎng) 以便盡早開始化療 但病人進食后持續(xù)腹脹腹痛 主管醫(yī)生先后給予幾種助消化藥 解痙攣藥及促胃腸蠕動藥 并由護士攙扶散步 均無緩解 活動后腹痛反而加重 故請我會診 我前往診視是在上午11時左右 見病人消瘦 衰弱 舟狀腹 查體發(fā)現(xiàn)上腹部有明顯胃型 病人早餐后已三小時 胃腸蠕動活躍根據(jù)病史和查體 我的診斷印象是 上腸系膜動脈綜合征 上腸系膜動脈綜合征 小腸系膜較長 可比較自由活動 而十二指腸橫部卻被Treitz韌帶固定在腹膜后 內(nèi)臟下垂時 十二指腸不會隨著下垂 卻使十二指腸空腸曲的彎度變大 從而加重了十二指腸壅積 上腸系膜動脈 十二指腸 胃 上腸系膜動脈綜合征 又名十二指腸壅積征 涉及一個常被忽視的解剖關(guān)系 上腸系膜動脈是腹主動脈向腸系膜發(fā)出的一個動脈分支 十二指腸橫部從右側(cè)經(jīng)過腹主動脈和上腸系膜動脈形成的夾角下 走向左側(cè) 進入空腸 上腸系膜動脈 十二指腸 這個夾角的大小與腹內(nèi)脂肪多少有很大關(guān)系 通常胖人由于有脂肪襯墊 夾角較大 瘦人或內(nèi)臟下垂者 夾角變小 其結(jié)果是上腸系膜動脈壓迫了十二指腸 使其中內(nèi)容物難以通過 造成十二指腸壅積 這個病人手術(shù)前由于存在腫瘤 可能已較消瘦 但真正形成十二指腸壅積很可能與手術(shù)有關(guān) 在雙側(cè)卵巢 輸卵管 子宮及大網(wǎng)膜切除后 病人腹腔下部空虛 肯定加重內(nèi)臟下垂 導致惡性循環(huán) 即 消瘦 內(nèi)臟下垂 夾角變小 十二指腸不通暢 進食后腹痛 食欲不佳 更消瘦 內(nèi)臟下垂加重 如果醫(yī)生根本不記得這個解剖學特點 不知道這種病癥 就只會想用助消化藥 解痙攣藥及促胃腸蠕動藥 實際上都不能解決問題因為病人不是消化不良 不是胃腸痙攣 也不是胃腸動力不足 而是因管腔外的壓迫所致的機械性梗阻 促進蠕動反而會加重腹痛 只有用餐后胸膝位的治療方法 使內(nèi)臟上移 加大上腸系膜動脈與腹主動脈的夾角 減少對十二指腸的壓迫 才能緩解十二指腸壅積 這種情況也可見于其他原因所致重度消瘦者 內(nèi)臟下垂 常見癥狀為食后持續(xù)飽脹 查體發(fā)現(xiàn)上腹部有胃型但需與幽門梗阻鑒別 兩者均可見胃型 但后者梗阻部位在幽門 而上腸系膜動脈綜合征的梗阻部位在十二指腸橫部 正確處理 囑 停藥 試行每餐后胸膝位15分鐘 如能堅持半小時更好此后患者腹痛消失 食欲恢復正常 體重穩(wěn)定增高 順利地開始化療 病情逐漸好轉(zhuǎn) 注 胸膝位做法跪床上 軀干前傾使肩胸貼床面 雙上臂平展 曲肘 頭向一側(cè)偏 前臂置頭兩側(cè) 大腿保持垂直 使臀部高于胸部 這個病例再次證明 首先是 解剖 生理等基礎(chǔ)醫(yī)學知識不能忘 在日常工作中 又要善于通過了解病史和仔細查體掌握的臨床資料 聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學知識 進行深入的分析思考 這些是得到正確診斷的重要途徑 醫(yī)生的臨床基本功 物理診斷技能 詢問 收集病史 查體 望觸叩聽以上技能相互參照聯(lián)系 不可分隔 高水平的臨床思維能力貫穿其中 收集病史的技巧 診斷疾病本質(zhì)上是一種探索過程 不是簡單地聽病人講述和記錄 不是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填寫 應充分運用所有知識 調(diào)動全部感知能力 高度注意地從病人的體型 姿態(tài) 面色 語調(diào) 表情等方面 篩取各種可能有意義的資料 進行及時分析思考 及時發(fā)現(xiàn) 處理危重情況 首先要注意的是病人的全身基本情況 包括有無神智障礙 強迫體位 有無劇烈疼痛 昏迷 休克 缺氧 大出血或其他緊急病情應在初步問清病情和重點查體后 及時給予必要的對癥處理不顧病情問病史容易出問題 避免使用醫(yī)學術(shù)語 詢問病史要避免使用醫(yī)學術(shù)語 應根據(jù)病人的文化程度盡可能采用他們易于聽懂的語匯 包括方言 特別對來自農(nóng)村 外地 少數(shù)民族的患者 或因病情虛弱 發(fā)音嘶啞 氣短的患者 更要注意聽清他的訴說 必要時應由醫(yī)師復述一遍 以免誤聽誤記 即使有文化的病人也可能錯誤使用一些醫(yī)學術(shù)語 例如分不清腎炎和腎盂炎 血尿和血紅蛋白尿 風濕和類風濕 休克和暈厥 肌瘤和肉瘤 栓塞和血栓形成 所以即使病人似乎已經(jīng)說出了明確的診斷 也應通過詢問具體情況來核實 采集病史的關(guān)鍵 問 是 問 而不是單純的 聽 和 記 因為很少有病人能夠照醫(yī)生寫病歷的順序和要求 有條不紊地進行敘述 有的病人由于種種原因不愿多說話 醫(yī)師只能一點點地問 有的病人說話羅嗦 容易離開主題或分不清主次 醫(yī)師又要善于辨別哪些是必須弄清的 哪些是無關(guān)緊要的 詢問 鑒別 排除 隨著病人的訴說 醫(yī)生應該不斷思考其中可能隱含著什么問題 每種癥狀或體征都可能由好幾種 甚至幾十種疾病引起 醫(yī)生必須全方位考慮 再通過詢問 鑒別 排除 逐漸縮小范圍 向?qū)嶋H病情靠近 49歲女患者 兩年來頻發(fā)心悸 胸悶和心前區(qū)不適 按冠心病多方治療無效 我院心內(nèi)科醫(yī)生做了系統(tǒng)檢查 無冠心病證據(jù)患者仍不放心 由丈夫陪來診 患者表情焦慮 問月經(jīng)情況 稱絕經(jīng)已7年 更年期無類似癥 僅兩年來突然頻發(fā) 細問發(fā)病規(guī)律 在家從事各種勞動均不發(fā)病 僅于外出購物時發(fā) 特別是路遇熟人與她聊天 就經(jīng)常發(fā)病細問才知 患者丈夫有冠心病 2年前在他院做了PTCA 妻子聽說一部分人術(shù)后會再狹窄 故仍很擔心 這就是她外出發(fā)病的原因目前她還不是冠心病患者 是焦慮癥 病例 女性39歲 教師 平日體健 近3個月來覺特別口干 躁熱 需常大量喝涼開水和冷飲 多尿 給學生上一節(jié)課 45分鐘 即需小便 排出尿量較多 晚間飲水也多 夜尿3次以上 既往無 查體 一般情況良好 無脫水征 血壓心率正常 血常規(guī)正常 尿常規(guī) 除比重1010外 無異常 血生化 正常 多種腫瘤標記物 性激素水平正常 甲狀腺功能正常 月經(jīng)正常 性欲及性功能無改變 我問 發(fā)病時有什么特殊情況嗎 她說沒有 我問 有沒有什么不愉快的事情 眼看病人當即表情沉重說 有 能說說什么事嗎 就是我的哥哥死了 他多大年紀 比我大兩歲 什么病死的 車禍 病人眼圈發(fā)紅 流淚 哭了我問她 對醫(yī)生說起過這事嗎 她說沒有 醫(yī)生也從來沒問過這些 精神性多飲多尿癥 病例 收集病史的藝術(shù) 為了能用較短的時間抓住最重要的情況 醫(yī)師要善于及時提問 使病人的敘述回到主題醫(yī)師的提問應盡可能采用一種 中性 的態(tài)度 可以適當啟發(fā)引導 又必須防止暗示患者按照醫(yī)師的主觀愿望回答 以免把問題引入歧途應語氣柔和 若需要阻止或打斷病人說話 不應粗暴 要講究技巧 不好的 榜樣 某醫(yī)生對90多歲 很有文化的婦女說 你不要說話 問你什么說什么 睡覺好嗎 答 不好 吃安眠藥 吃了多久 答 有幾年了 什么叫幾年 兩三年是幾年 八九年也是幾年 你到底吃了幾年啦 別忽視 過去病史 過去病史 一般居于相對次要的地位 但是又不能草率地認為既往病史都不重要 只有對病情做到全面了解和通盤分析后才能下結(jié)論 有人把了解過去病史的要求概括為 系統(tǒng)回顧 大體上說是可以的 即需要按各系統(tǒng)疾病可能出現(xiàn)的病狀逐一提問 但有的醫(yī)生實際上并沒做到 而只在書寫病歷時才做形式上的系統(tǒng)回顧 即把病人未提及的情況簡單地理解為 無 殊不知 有時一點很小的疏忽也可能導致嚴重的后果 病例 忽視過去史的嚴重后果 50多年前的病例 一位中年男性 因肥胖及血壓高 醫(yī)生給予飲食控制及體育療法結(jié)果誘發(fā)了肝硬變 腹水 惡液質(zhì) 導致死亡 追尋原因 病人在十余年前曾患黃疸型肝炎 如果掌握了這個過去史 可能存在潛在的肝硬變 節(jié)食不過狠 運動不過量 就可能避免這個嚴重后果 病例 52歲干部 1970年因右上腹痛 B超示肝膿腫 穿刺證實為阿米巴性 自述平日衛(wèi)生情況 無大便異常 20多年前 戰(zhàn)爭時期 在部隊曾患過阿米巴痢疾 始終體現(xiàn)鑒別診斷 醫(yī)師在采集病史過程中不僅是邊問邊記 而且還要邊想邊記 對于每個主要癥狀都應搞清與之有關(guān)的相應情況每當病人說起一種癥狀時 醫(yī)師心里即出現(xiàn)好幾種 甚至幾十種可能產(chǎn)生此種癥狀的病因 不同病因間的鑒別點通過追詢就可得到支持或不支持某種病的根據(jù) 產(chǎn)生一些傾向性 可能是什么病而為什么不大像是別的什么病 其他相關(guān)資料的收集 職業(yè)飲食習慣煙酒等嗜好女性的經(jīng) 產(chǎn) 孕史等 職業(yè) 的實際內(nèi)涵 同樣的一種職業(yè) 當初在國家機關(guān)或國營單位通?？梢园床烤桶嗟毓ぷ?但如今成了個體戶 外資或合資企業(yè)的 白領(lǐng) 雖然收入可能明顯提高 但主觀上和客觀上的精神壓力也大得多了 有不少人成天工作在現(xiàn)代化的全封閉辦公場所 長期與電腦和復印機打交道 失去了以往按時到戶外做工間操的條件 又還不具備工余時間到郊外休息的住房和交通設備 這種新的生活方式也會對健康產(chǎn)生不良影響 了解飲食習慣并不容易 通常 病人只告訴你他每天大概吃多少 主食 實際上 現(xiàn)在已經(jīng)完全不能代表真正的營養(yǎng)狀況并非病人有意回避 而是不認識它的重要性 例如 男病人往往沒提起參加宴會 飲酒吃肉的頻度和攝入量 女病人則忽略了吃零食的情況 而這些 常常是導致肥胖的原因 鹽的攝入更難以弄清 攝入鹽過高對心腦血管病不利 但在問到病人吃得咸不咸時 得到的會答往往比較含糊 一般吧 還可以 不是病人不愿說 而是不知該怎么說 如果病人的父母吃得較咸 他從小就已養(yǎng)成了這種習慣 所以不可能做出客觀的評價若攝入鹽多少對病人很重要 應實地看看病人的吃飯情況 甚至親自嘗一下 了解鹽攝入的重要性 病例 男性62歲 高級廚師 心梗后多次發(fā)作急性肺水腫 常于晚間急診住院搶救 高度紫紺 端坐呼吸 滿肺濕羅音 重時需用呼吸機 但一般經(jīng)治療后迅速好轉(zhuǎn)病人性格樂觀 開朗 病情緩解后談笑風生可是 通常1 2月 他又會心衰再發(fā) 急診入院 多方追尋心衰誘因 據(jù)稱工作不多 不累 通常是指導徒弟干活 食量不大 不喜油膩 不嗜煙酒 家中無煩惱事 對他為什么頻發(fā)心衰 特別是為什么每次都如此 戲劇性 迅速緩解 無法解釋無意間拉開病人床頭柜 發(fā)現(xiàn)一大瓶咸菜 約一斤 細問才知 他不愛雞鴨魚肉 專門愛吃咸菜 而且吃得多 1 2天就吃完一瓶 這才恍然大悟 注意保護病人隱私 詢問病史過程中可能涉及病人隱私或一般不愿提起的事 如婦女離婚再嫁 大齡未婚 家庭內(nèi)部不和 某些精神創(chuàng)傷等 如非與本病有密切關(guān)系 不必深究 如懷疑有致病誘因 可向家屬解釋后詢問 如病人自己說出 醫(yī)師只應作為與疾病有關(guān)的情節(jié)向上級醫(yī)師報告 不得任意擴散 醫(yī)生泄露就醫(yī)者的隱私 不僅是不道德 而且也是一種違法行為 20歲未婚女孩 發(fā)燒半月余 家長稱她受涼感冒熱病容 體溫39 5 白細胞15000 中性90 手指末端散在黑色壞死灶診斷 敗血癥 原因 陰毛扎手 大量膿性白帶三天后 突發(fā)雙眼全盲 右側(cè)癱瘓 失語診斷 多發(fā)性腦膿腫在非正規(guī)醫(yī)院做水囊引產(chǎn)后隱瞞病史 病例 認真和目的明確的查體 找證據(jù) 通過查體 從病人身上尋找陽性或陰性體征 即可使診斷思維更加接近實際病情查體要求 既全面又有重點查體應是全面的 醫(yī)生應熟悉查體的正規(guī)次序 形成 條件反射 按部就班地進行 以免遺漏陽性體征 但又要帶著詢問病史中發(fā)現(xiàn)的問題 以之作為疑點在查體中加以證實或否定 明白這個道理 查體就不會是搞形式 走過場 而像是在為一樁疑案搜尋物證 必然會十分全面而又有重點 門診查體 找重點 所謂重點 是指在收集病史過程中發(fā)現(xiàn)的疑點 對與疑點有關(guān)的體征做出有把握的肯定結(jié)論 無論是陽性或陰性 都對診斷有重要的意義 70歲女胸痛 帶狀皰疹 外 骨 皮三科 查體注意事項 首先是注意當時的環(huán)境 如果需要病人 特別是女性 寬衣解帶 應該讓無關(guān)人離開 以減少病人的顧慮 在寒冷季節(jié)注意及時覆蓋 避免受涼醫(yī)生還要注意自己的手和聽診器是否太冷 特別注意態(tài)度嚴肅 和藹 手法穩(wěn)定 準確 禮貌地提出自己的目的和對病人的要求如病人有劇烈疼痛 昏迷 休克 缺氧 大出血或其他緊急病情 醫(yī)生不可無動于衷 仍舊按部就班地查體 應在初步問清病情和重點查體后 及時給予必要的對癥處理 查體 望觸叩聽 望診 要 善觀氣色 在診斷過程中 醫(yī)生應充分運用所有知識 調(diào)動全部感知能力 高度注意地從病人的體型 姿態(tài) 面色 語調(diào) 表情等方面 篩取各種可能有意義的資料 作為進行及時分析思考的根據(jù)要像一些有經(jīng)驗的老中醫(yī)那樣 善觀氣色 怎樣 善觀氣色 看第一眼 知道病人的性別 體型 大致年齡 從他的穿著 估計其生活水平 職業(yè)特點 聽口音 猜想他是哪里人 從而知其生活 飲食習慣根據(jù)談吐 語匯 估計其文化程度 從表情 神態(tài) 語調(diào) 了解其情緒 心理狀況 從動作 語音 語速 估計其病情輕重 從說話多少和表達方式 分析其性格內(nèi)向或外向 從膚色 判斷他大致是哪類病 病例 中年男病人在妻子陪同下來 訴 血壓高 醫(yī)生看他 胖 頸短 面紫紅 說話鼾音問 睡眠好嗎 答 很好妻子說 他沾枕頭就著問 打呼嗎 打的厲害 憋氣嗎 經(jīng)常半天不喘氣 都怕他憋過去了醫(yī)生心里明白了 不是一般高血壓是阻塞性睡眠呼吸暫停 病例 從 第一眼 知道病情 視診 皮膚粘膜顏色 紫紺 黃染 潮紅 蒼白皮疹 斑疹 丘疹 水皰 壞疽充血 皮下瘀斑 蜘蛛痣 色素斑靜脈曲張 血液流向 口唇發(fā)紫 紫紺皮膚粘膜黃染 黃疸病例 女性51歲 3個月前偶爾照鏡子發(fā)現(xiàn)鼻唇溝及口周皮膚發(fā)黃 1個月后面部明顯 手足掌皮膚也黃 感覺右上腹間歇隱痛 服保肝利膽藥治療無效 來就診 查體 前額 鼻唇溝 口周 手足掌 手足背至腕 踝均可見黃染 但粘膜及鞏膜不黃 軀干及四肢近端也不黃 復查肝功能 膽紅素完全正常 追問病史 近半年曾大量進食南瓜 病例 54歲男性風心瓣膜病患者 發(fā)燒十多天白細胞 血培養(yǎng)幾次 抗O及類風濕因子正常診斷 風濕活動 感染性心內(nèi)膜炎 與心臟病無關(guān)的感染性 非感染性疾病 查體 結(jié)膜 口腔黏膜 皮膚見散在針尖大小出血點診斷 感染性心內(nèi)膜炎 觸診 觸摸哪里 脈搏 橈 頸 足背動脈 心尖搏動 震顫 甲狀腺 眼球皮膚 溫度 濕度 彈性 水腫 脫水表淺淋巴結(jié) 肝脾 包塊壓痛部位觸摸到什么 陽性體征的意義 腹部壓痛深淺的鑒別 區(qū)別腹部壓痛的深淺 對鑒別病變器官有意義鑒別腹內(nèi)壓痛和腹壁肌肉痛的方法 仰臥 囑病人頭部離枕 使腹肌緊張 如原壓痛減輕或消失 表明為腹內(nèi)壓痛 緊張的腹肌抵擋了醫(yī)生手的壓力 如壓痛仍存在或引起自發(fā)痛 表明為腹壁肌肉痛 病例 南方某城市的一個病例 一中年男子暈倒街頭 檢查 神志模糊 面色蒼白 肢端厥冷 心率110 分 血壓60 30 印象 急性心肌梗死 但心電圖無心梗圖形 否定了心梗診斷遂診斷 休克原因待查 實際上太籠統(tǒng)再查體 發(fā)現(xiàn)患者腹膨隆 觸診左上腹有劇痛手術(shù)證實為脾破裂 追問病史 患者有慢性脾腫大 那天在街上 曾有對面快走的人 搖動的手臂撞了他的肚子 視診 觸診 女性12歲 發(fā)燒2周 伴牙齦出血查體 體溫39 5 C 脈搏120次 min 呼吸22次 min 血壓90 60mmHg 面色蒼白 虛弱 下肢散在皮下瘀斑 頸 腋窩 腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié) 無壓痛 心率120次 分 無雜音 呼吸音正常 腹軟 肝脾腫大 血常規(guī) 白細胞1 5 109 L 淋巴0 99 血紅蛋白80g L 骨髓穿刺示增生活躍 淋巴細胞68 診斷 急性淋巴細胞白血病 叩診 叩哪里 心界 肺叩診音 呼吸音 上下界 腹部鼓音區(qū) 移動性濁音沖擊性叩診 骨折上頜竇 乳突神經(jīng)反射叩 聽 到什么 陽性體征的意義 叩診 病例 通過仔細查體進行鑒別 女性85歲 持續(xù)性房顫 訴右腿突發(fā)劇烈疼痛 行走困難 初步印象 心房內(nèi)血栓脫落 導致下肢動脈堵塞 檢查 患側(cè)下肢皮溫 膚色正常 動脈搏動良好 叩擊足底 引起髖部沖擊痛 診斷 股骨頸骨折 追問病史 否認曾摔跤 在家活動時 有右髖部撞到桌子角的情況 患者有重度骨質(zhì)疏松 輕微碰撞引起骨折 叩診 病例 男性28歲 因突發(fā)左胸痛 伴胸悶憋氣2小時來急診 查體 急性病容 無紫紺 體溫正常 呼吸22次 分 心率119次 分 左上肺呼吸音減弱 局部叩診呈鼓音 腹軟 肝脾未觸及 下肢無水腫 胸片示 兩肺紋理清楚左肺尖肺組織壓縮 可見氣胸線 診斷 左上氣胸 叩診 觸診 病例 病例 男性68歲 因乏力5年 勞累后明顯 近3個月感腹脹 食欲欠佳 尿少 伴雙下肢水腫 查體 面色晦暗 鞏膜輕度黃染 頸部及胸部可見蜘蛛痣 腹膨隆 腹壁靜脈曲張 血流向周邊 腹部無壓痛及反跳痛 肝未及 脾肋下4cm 移動性濁音 雙下肢可凹性水腫 ALT108U L AST92U L 乙型肝炎DNA 診斷 乙型肝炎 肝硬化 視診 叩診 觸診 病例 女性84歲 糖尿病及陳舊性心梗 因右腳輕度感染到醫(yī)院就診 經(jīng)輸液給抗生素治療 次日出現(xiàn)平臥氣短 第3天癥狀加重 不能平臥 查體 消瘦 頸靜脈無怒張 心率110 分 左背4肋間以下呈濁音 腹軟 肝肋下可及 輕度壓痛 無腹水征 下肢不腫 胸片發(fā)現(xiàn)左胸膜腔積液約60 超聲心動圖見心臟搏動弱 心包積液0 9厘米 聽診 聽哪里 血壓 心臟及多處血管雜音 包括頸動脈 鎖骨下動脈 股動脈 腎動脈 甲狀腺 肺呼吸音 羅音 腸鳴音 胸膜 心包摩擦音聽到什么 陽性體征的意義 例1 男性73歲 作家 因有胸悶憋氣 醫(yī)生長期診斷為冠心病 給予硝酸酯類及復方丹參滴丸等藥 并囑限油膩 但無效 患者來我處門診檢查 消瘦 身高172厘米 體重40公斤 血糖血脂正常 心電圖示垂位心 無其他異常 血壓130 80 心率94 分 心臟聽診有典型喀喇音 超聲心動圖證實為二尖瓣脫垂 給予阿替洛爾 并囑加強營養(yǎng) 增加體重 這可算是冠心病診斷 擴大化 的典型病例 此患者除為老年人外 沒有一點像冠心病 醫(yī)生只要知道有二尖瓣脫垂這個病 知道什么是喀喇音 就應首先想到它 而不是人人都是冠心病 個個給丹參滴丸和低脂肪低膽固醇飲食 二尖瓣脫垂常伴有結(jié)締組織軟弱及內(nèi)臟下垂 增加體重 有利病變緩解 癥狀減輕 與冠心病治療是相反的 例2 女性69歲 因憋氣 咳嗽少痰半月來診 醫(yī)生給照胸部X片 報告稱 肺門陰影擴大 醫(yī)生給予抗生素及化痰藥 囑兩周后復查 兩周后癥狀未減輕 胸部X片所見相同 醫(yī)生懷疑腫瘤 囑做胸部CT平掃 但CT醫(yī)生認為必須做加強掃描 否則應做核磁共振 病人很緊張 來門診求我診視 查體 表淺淋巴結(jié)不大 胸骨兩側(cè)第3肋間可聞收縮期雜音 左側(cè)較強 近 級 我告訴她 心臟有病 可能為先天性 房間隔缺損 她說 哎呀 對啊 20多年前就有醫(yī)生說過我心臟有病 但因一直沒有不適 我自己也忘了 我分析 很可能由于房間隔缺損引起的分流導致肺門血管的異常搏動 有的醫(yī)生稱之為 肺門舞蹈 這種動態(tài)性改變 在胸片上即表現(xiàn)為肺門陰影擴大 申請胸透 報告稱 肺門搏動性血管影 證實了診斷 從這個病例看 首先是醫(yī)生思路局限 只想到肺炎和腫瘤 沒有聽診 或聽診水平不高 再就是 不知道老年人也可能存在先天性心臟病 先天性心臟病患者可以活到老年 我曾見過一位90歲女病人 因胸悶憋氣 長期被診斷為冠心病 在一次請我會診時 發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第3肋間響亮的收縮期雜音 經(jīng)超聲心動圖證實為先天性房間隔缺損 一般規(guī)律是 房間隔缺損的缺孔越小 雜音越響 但分流量少 對血液循環(huán)影響不大 故癥狀可能很輕 病人可以長期存活 例3 40歲男性 高血壓已10多年 通常在180 110mmHg左右 經(jīng)用當時所有的降壓藥物治療 效均不佳 一次查體聽到腎區(qū)血管雜音 診斷 腎動脈狹窄 繼發(fā)性高血壓 后經(jīng)腎血管造影證實 手術(shù)治愈 腎動脈狹窄可為單側(cè)或雙側(cè)性 病變性質(zhì)可為先天性 炎癥性或動脈粥樣硬化性 后者見于老年人 前兩者主要見于青少年 凡進展迅速的高血壓或高血壓突然加重 呈惡性高血壓表現(xiàn) 藥物治療無效者 即應懷疑本癥 本癥多有舒張壓中 重度升高 體檢時可在上腹部或背部肋脊角處聞及血管雜音 超聲或腎動脈造影可明確診斷 繼發(fā)性高血壓雖然不多見 在高血壓患者中約僅占5 本例患者年輕發(fā)病 血壓較高 藥物治療效差 因而引起醫(yī)生懷疑 聽到腎區(qū)血管雜音即可證實此類病例一旦被證實 并有手術(shù)指征 大多數(shù)可得到較為徹底的解決 例4 74歲男性 因右下腹痛并觸及包塊 被診為闌尾炎 另一醫(yī)生復查 發(fā)現(xiàn)右下腹包塊隨心跳有搏動 并聽到血管雜音 經(jīng)B超證實髂動脈瘤 這個病例 若不是仔細查體 發(fā)現(xiàn)搏動性包塊 并聽到血管雜音 就可能被當作闌尾炎安排手術(shù) 其后果 例5 90歲男性 因胸悶憋氣反復發(fā)作2天 心電圖有明顯ST T改變 被診斷為冠心病 心肌缺血 收入病房 經(jīng)休息 給氧和抗心絞痛藥治療 病情逐漸緩解 但上級醫(yī)生查房時認為處理不夠積極 囑給予硝酸甘油靜脈點滴 觀察一小時后 心電圖未見好轉(zhuǎn) 上級醫(yī)生認為藥量不足 囑增高藥濃度 其后病人神志不佳 血壓明顯下降 心電圖缺血加重 于2小時后死亡 尸體解剖發(fā)現(xiàn)其主動脈瓣高度鈣化及狹窄 不能通過小拇指 提示在高濃度硝酸甘油作用下周圍血管阻力顯著下降 致主動脈瓣跨瓣壓差增大 心室內(nèi)壓顯著高于主動脈根部壓 即冠脈灌注壓 導致心肌嚴重缺血 促成患者死亡 應想到 高齡患者心瓣膜可能存在退行性改變 如果認真查體 應能在主動脈瓣區(qū)聽到響亮 粗糙的收縮期雜音 向頸部放射 從病歷記載看 醫(yī)生們可能未仔細聽診 因而也未注意到這個重要體征 這種疏忽 導致嚴重后果 例6 65歲女性 訴呼吸困難3天 逐漸加重 既往病史不明 查體 體溫38 5度 脈搏104 分 輕度紫紺 無三凹征 心臟未聞明顯雜音 肺野少量哮鳴音 肺底濕羅音 左側(cè)較多診斷 囑患者右側(cè)臥 數(shù)分鐘后再次聽診 發(fā)現(xiàn)肺底濕羅音逐漸轉(zhuǎn)向右側(cè) 診斷 呼吸道感染 伴左心衰竭肺底濕羅音可隨體位移動 表明肺淤血水腫 以上大多屬于心血管部位的聽診 其實呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的聽診 也同樣重要 老一輩醫(yī)學家更加善于應用聽診器 發(fā)現(xiàn)一些意想不到的問題 查體 病史 查體發(fā)現(xiàn)病史中未涉及的異常體征 應補充詢問有關(guān)病史 互相補充 反復印證 87 Xiuxi 如何正確使用輔助檢查 首先靠病史和查體 解決大部分問題 一些病例雖然也需要用特殊檢查 但都是基于充分的分析思索 心中有數(shù)了 才 有的放矢 地選用 不是想當然地 撒大網(wǎng) 其目的很明確 就是為了尋找客觀證據(jù) 進一步證實診斷 誤區(qū) 對化驗結(jié)果評價過高 把它與疾病之間簡單地劃等號 而不了解 許多化驗結(jié)果的敏感性 特異性都并非100 如 胎甲蛋白 肝癌CK 急性心肌梗死抗DNA抗體 紅斑狼瘡癌胚抗原 腸癌CA 199 胰腺癌PSA 前列腺癌 辯證地看待化驗結(jié)果 承認化驗結(jié)果的意義 又要看到它主要具備參考價值 醫(yī)生應該以患者臨床情況為依據(jù) 結(jié)合實驗室報告 進行分析思考影象科室檢查所見也只是 影象 而非病變本身 案例 肺部陰影 1 中年女性 因發(fā)燒咳嗽半月 醫(yī)生為除外肺炎給照胸片 報告稱 右下肺團塊狀影 可疑肺癌 建議盡快做CT檢查 透視報告 未見異常 X片所見為乳暈 為什么X片中左側(cè)沒有發(fā)現(xiàn)團塊狀影 50歲男性 干部體檢胸片報告有 右上肺大片陰影 我作為終檢醫(yī)師對此需要核實 便為他申請胸部透視 放射科卻又給照胸片 所見相同 再次申請胸部透視 放射科仍拒絕 因為怕吃X線 做了胸部斷層拍片 報告 無異常 查體發(fā)現(xiàn) 病人右側(cè)肩胛部皮膚有大片黑色胎記 這就是胸片報告所謂的 右上肺大片陰影 案例 肺部陰影 2 男性 59歲 某大公司老總 工作緊張 脾氣急 口重 5年前在某心臟病?？漆t(yī)院診斷冠心病 未做冠造 連續(xù)3年健康檢查均有肌酸激酶高 此次體檢仍高 醫(yī)生懷疑心梗 病人第二天到心內(nèi)科要求住院診治 由我接診 查體 一般好 體重80kg BP150 100 心率80 分 律齊 無雜音 帶來的ECG示不完全性左前半束支阻滯 幾次化驗單中肌酸激酶256 369u 同工酶均正常 復查ECG所見與以往相同 心梗 CK的故事 首先解釋 1 從無心梗癥狀 2 歷次ECG均無心梗圖形 3 肌酸激酶高均不超過正常高限1倍 4 酶高歷時很久 無動態(tài)改變 5 肌酸激酶同工酶均正常 6 當時曾做過平板運動試驗陰性 7 此次ECG也不支持 然后告之 很多心外原因可致肌酸激酶高 詳細講解了包括肌病 劇烈運動 肌肉注射 肌肉挫傷等引起肌酸激酶增高的道理 病人恍然大悟地插話 啊 原來是這樣 接著說 他有腰間盤突出 多年來每天按摩 按摩師操作手法特別重 把知識交給病人 CK主要分布在骨骼肌 心肌 腦及消化道中 肺 腎 肝 脾中也含微量 CK高并非心梗所專有 肌病變或肌損傷均可致CK明顯升高 決不可將CK 簡單地與心肌梗死等同起來 必須聯(lián)系臨床情況進行具體分析 合理解釋特殊檢查結(jié)果 不要迷信先進檢測結(jié)論 68歲女患者 12年前因卵巢癌做了根治手術(shù)及腹腔淋巴結(jié)清掃 其后因下肢淋巴結(jié)回流障礙 幾次發(fā)生丹毒 一次丹毒高燒時 突發(fā)劇烈腰痛 甚至不能輕微搬動 骨掃描及核磁共振發(fā)現(xiàn)腰5 骶1有放射濃聚與浸潤性病灶 故影像科診斷為卵巢癌骨轉(zhuǎn)移 L5S1 同位素濃聚區(qū)膀胱 病例 續(xù) 同位素骨掃描 核磁共振 單從影象看核磁共振醫(yī)生的分析合理 椎間盤無破壞可以除外結(jié)核 結(jié)合病史 應該考慮是腫瘤轉(zhuǎn)移 臨床醫(yī)生的獨立思考 醫(yī)生們認為 CA 125無增高 B超肝脾腎 腹膜后無轉(zhuǎn)移灶 特別是 腫瘤轉(zhuǎn)移所致疼痛應為漸進性 而本例為突發(fā)劇痛 而且病損侵及相連二椎體 據(jù)此 臨床診斷為丹毒向深部發(fā)展引起的骨髓炎經(jīng)用抗生素治療后 逐漸好轉(zhuǎn)醫(yī)生應用了先進診療手段 但是 沒有對它迷信 而是結(jié)合臨床情況來分析 考慮它的實際意義 怎樣分析信息 通過收集病史和身體檢查 醫(yī)生所了解到的這些信息往往是分散的 零星的 各自獨立 的 它們只是一些表面現(xiàn)象的堆積 難以說明疾病的本質(zhì) 不能形成診斷 分析臨床病情信息 是一個高度復雜的思維過程 是從初級到高級 從感性到理性 從現(xiàn)象到本質(zhì)的認識過程 其間的每一步都要求有嚴密的邏輯推理和理論依據(jù) 而不是隨心所欲地臆測 臨床思維是醫(yī)生知識 經(jīng)驗 技能的總體體現(xiàn) 醫(yī)學前輩張孝騫教授說 病情就像人的面孔一樣 沒有兩個是相同的 這些教導對認識個體差異性十分重要 臨床思維能力訓練 醫(yī)生要善于運用自己已有的知識 經(jīng)驗 在認真收集病情信息后 對疾病現(xiàn)象進行認真的分析 綜合 比較 辨別 推理 判斷 從哲學角度看 對客觀事物的正確認識來源于實踐 從實踐開始 上升到理論 再用來指導實踐 是認識真理的過程 醫(yī)生認識疾病也是這樣 從病人那里直接獲得的第一手資料 是醫(yī)師進行臨床思維的根據(jù)臨床思維的 精髓 是對病史和查體的各種情況都從機理上考慮一個 為什么 去粗取精 去偽存真 由此及彼 由表及里 從病史和查體過程中獲得的信息 有的十分重要 有的價值不大 醫(yī)生要善于識別各自的意義 去粗取精 這些信息有的確實可靠 有的僅是一種假象 其原因 既可能是醫(yī)生對某體征識別錯誤 也可能由于病人對某個癥狀的感受差異 甚至也有病人因故隱瞞病情或 偽病 去偽存真 對各種