病歷質量獎懲辦法.doc

關于調整病案管理的辦法 為了進一步提高醫(yī)院病歷書寫質量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，保證病歷質量的客觀性、真實性和完整性，督促醫(yī)務人員及時、準確、規(guī)范的完成病歷書寫，經院長辦公會研究，特調整我院病歷管理獎懲管理辦法。一、運行病歷的獎懲管理規(guī)定：（一）病歷書寫時限管理及獎懲(質控辦每月6日統(tǒng)計醫(yī)院數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)，從科室績效中扣除） 1.24小時內未完成入院記錄，扣10元。 2.8小時內未完成首次病程記錄，扣10元。 3.48小時內無首次上級醫(yī)師查房，扣10元。 4.缺每周最少一次主任醫(yī)師或科主任查房，扣10元/份。5.日常病程記錄：不按規(guī)定時限記錄病程記錄，每次10元。6.搶救記錄未在搶救完6小時內補記，扣30元。7.入院記錄、首次病程記錄、術前小結、手術記錄、術后病程記錄要在書寫規(guī)定的時限內打印，病歷書寫及時打印（滿頁打?。?，打印不及時，每頁10元。 8.上級醫(yī)師不及時簽名，扣10元/份。9.各項知情同意書，手術風險評估、手術安全核查填寫缺項或不及時簽字扣10元。（二）病歷內涵處罰考核管理方式：按照衛(wèi)生部運行病歷檢查評分標準進行考核，參照附件考核項目（應有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當事醫(yī)師10元，（三）組織考核形式1.病歷時限考核：每月5-7日對各臨床科上月度病歷進行全院檢查統(tǒng)計，數(shù)據(jù)以醫(yī)院數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計為主，每月8日公布。2.病歷內涵考核：質控辦每月不定期從各科室抽查不少于20%的運行病歷進行檢查，病歷要求住院時間超5天或手術病歷，下個月3-5日進行匯總公告。二、病案歸檔的管理及獎懲措施：（一）病案歸檔的管理要求：1.病案要在7個工作日內回歸病案室達100%；2.病案要在2個工作日內回歸病案室達95%；3.每月4號之前科室將上月的出院病歷上交到病案室。（二）病案歸檔的獎懲：1.臨床科室病案在7個工作日內回歸病案室90%，按規(guī)定處罰扣責任醫(yī)生100元/份，科主任10元/份。2.對損毀、遺失病案者扣罰1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。3.病歷排序、首頁缺項、填寫錯誤、缺頁等納入整改內容，需整改的病歷病案室質控員由內網通知書寫病歷醫(yī)生，接到病案室質控員通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及時整改每份扣當事人100元。4.病歷每解鎖一次扣當事人10元。5.病案在2個工作日內回歸病案室達95%、7個工作日內回歸病案室達100%、每月4號前回歸病案室達100%，獎勵該科室500元/月。每月度病歷不足35份的科室不給予獎勵。三、病案終未質量的管理及獎懲： 按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2010版和江西省住院病歷質量評價標準對病案終未質量進行管理和控制。質控辦每季度抽查各科室不少于20%的歸檔病歷進行檢查。 (一)科室獎懲辦法：每季度科室病歷甲級率達100%，無丙級病歷，給予該科室500元獎勵；每出現(xiàn)一份丙級病歷扣該科室500元績效。每季度病歷不足100份的科室不給予獎勵。 （二）個人獎懲辦法：1. 對附件考核的項目（應有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當事醫(yī)師10元，科主任負連帶責任，按所扣當事醫(yī)師金額的10%扣罰，從當月績效中扣除。2.每出現(xiàn)一份乙級病歷扣當事人50元。3.每出現(xiàn)一份丙級病歷扣當事人500元，診療組長200元，科主任200元。4.病歷評比比賽獎懲辦法：每季度舉行一次病歷評比比賽，從已回歸病案室的病歷中隨機抽取（詳見比賽規(guī)則），設個人獎項取前6名，其中一等獎1名，獎勵500元；二等獎2名，獎勵300元；三等獎3名，獎勵200元。病歷評比比賽中若發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣罰500元，乙級病歷扣罰300元，并通報全院。若均為甲級病歷不處罰，通報全院后三名。四、門急診病歷（含留觀病歷）1.質控辦每月不定期抽查門診病歷，不書寫門急診病歷者每份罰款100元；2.書寫不合格門（急）診病歷每份罰款10元（缺主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和處理任何一項者為不合格）；3.值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款30元。五、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。六、本辦法由醫(yī)院院長辦公會負責解釋。 二0一六年五月十八日附：考核的項目：1 病歷首頁填寫項目不全；2 首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷等；3 入院記錄明顯缺項；4 入院48小時內無主治醫(yī)師首次查房記錄；5 病人死亡后24小時內未完成死亡記錄；6 搶救記錄未在搶救后6小時以內完成；7 輔助檢查報告單未整齊粘貼或未標記或缺少輔檢報告單；8 病歷中因復制粘貼造成明顯錯誤；病程記錄不及時。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；9 缺少病重（危）通知單；10 無患者入院病情評估；11 科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72小時內完成；12 住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；13 病歷中無上級醫(yī)師對病情的分析,更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析；14 缺少手術前討論；15 缺少手術風險評估；16 缺少手術替代方案；17 缺少手術后病情再評估；18 缺少手術前小結；19 術前談話中沒有顯示是否需要再次手術記錄；20 越級手術或未經授權擅自開展手術；21 缺少手術記錄；22 缺少麻醉手術前訪視記錄或記錄表填寫不完整；23 缺少麻醉手術后訪視記錄或記錄表填寫不完整；24 缺少手術安全核查記錄或記錄表填寫不完整；25 缺少二及以上手術并發(fā)癥預防措施，如：預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)措施及病程記錄；26 診療方案或手術方案未經主治醫(yī)師或以上級醫(yī)師簽名確認；27 新開展的手術、新技術或重大手術未經科主任或經授權的上級醫(yī)師簽名確認或未向醫(yī)務科申報、審批；28 住院超過30天的患者，病程中無原因分析及評價記錄；29 發(fā)生藥械不良反應未在病程記錄中顯示；30 使用特殊使用級抗菌藥物未做微生物送檢；31 缺少有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書或相關人員的簽字；32 手術離體組織送檢病理報告單在送病理后7日內未粘貼；33 會診無病程記錄、無醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學科會診沒有討論記錄；34 輸血前未進行傳染病篩查；35 妊娠經產婦、多次輸血者未進行不規(guī)則抗體篩查或溝通；36 輸血患者在病程中未記錄適應癥、輸血過程監(jiān)測等規(guī)范內容；37 輸血患者輸血后沒有病情評價；38 危急值處置在病程中無記錄；39 缺少對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單；40 死亡病例無搶救記錄；41 死亡病例缺少死亡記錄；42 缺少整頁病歷等情況致病歷不完整；43 病歷中的文書缺項；關鍵處有涂改或一頁中有三處（含三處）以上涂改；44 病歷中簽字非本人