社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的障礙與對策.doc

當前社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的障礙與對策分析高宇釧（陜西廣播電視大學開放教育09春行政管理本科渭南電大分校）摘要：自1996年試點至今,我國社區(qū)衛(wèi)生服務在政策支持、覆蓋面、社區(qū)衛(wèi)生服務站的數(shù)量、人員的素質和群眾的意識等都取得了令人矚目的成績。但是，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務尚處于初級階段，在發(fā)展過程中還存在很多的問題， 主要有：全科醫(yī)師技術水平不協(xié)調；“六位一體”功能不到位；雙向轉診制度不健全；補償機制不健全；醫(yī)療保險制度不健全。亟待采取有力的措施，克服存在的障礙，進一步完善我國的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，主要對策有：政府主導，統(tǒng)一規(guī)劃；轉換機制，整合資源；完善雙向轉診“綠色通道”和社區(qū)首診制度；轉變服務理念，提高技術水平；完善相關配套政策。總之，只有不斷發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，才能為每個社會成員提供基本衛(wèi)生服務，滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求，提高人民健康水平的重要保障。 關鍵詞： 社區(qū) 衛(wèi)生 服務 障礙 對策社區(qū)衛(wèi)生服務是城縣公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務體系的基礎，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標的基本途徑。積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，建立以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市衛(wèi)生服務體系，對于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革，有效緩解群眾“看病難、看病貴”問題，具有重要意義。針對當前社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基本情況，我進行了專題研究并提出了粗淺的看法，旨在促進社區(qū)衛(wèi)生的健康發(fā)展。 一、 成效 1、政府支持和政策引導。 各級政府逐漸認識到社區(qū)衛(wèi)生服務的重要性，不斷加強政策支持力度。1997年1月中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定提出了“改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務網絡”。1997年7月衛(wèi)生部等10部委聯(lián)合向各省級人民政府頒發(fā)了關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見，奠定了社區(qū)衛(wèi)生服務工作的基本制度框架。1999年國家10部委提出關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見，充分闡述了社區(qū)衛(wèi)生服務的內涵、意義、總體目標和基本原則，并提出了10年發(fā)展規(guī)劃。2002年8月衛(wèi)生部等11部委印發(fā)的關于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的意見提出引入市場競爭機制，實行政府宏觀調控與市場機制相結合，標志著我國社區(qū)衛(wèi)生服務邁入了改革創(chuàng)新、加快發(fā)展的新階段。2003年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局還頒布了社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)藥服務管理基本規(guī)范的通知，確定了中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務中的地位和作用。另外，全國30個省(直轄市、自治區(qū))相繼出臺了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的相關政策文件，切實對這一工作加強政策支持。據(jù)統(tǒng)計1996年2003年，各?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）總共出臺了287份關于社區(qū)衛(wèi)生服務的政策法規(guī)條文。 2、 社區(qū)衛(wèi)生服務的覆蓋面迅速提高 截至到2002年11月，全國已經有358個城市開展了社區(qū)衛(wèi)生服務，到2003年底，95%的地級市、52%的縣級市推進了社區(qū)衛(wèi)生服務，社區(qū)衛(wèi)生服務中心從2002年11月2 406個增加到了2 891個，社區(qū)衛(wèi)生服務站也從9 728個增加到12 338個。功能合理、便民利民的社區(qū)衛(wèi)生服務網絡體系在全國初步形成，并逐漸的完善和壯大。像濟南、天津、大連、上海、北京等地都根據(jù)各地區(qū)的經濟水平、文化和風俗習慣，建立了適合本地區(qū)的不同特征的社區(qū)衛(wèi)生服務形式，得到了人民群眾的稱贊和好評，被譽為“省時、省力、省錢、省事、省心”的醫(yī)療衛(wèi)生服務。 3、 社區(qū)醫(yī)護人員素質的逐步提高 全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務的“核心”，是向個人、家庭和社區(qū)提供醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務的主要力量。為了滿足社區(qū)衛(wèi)生服務對全科醫(yī)生和社區(qū)護士的需要，各地區(qū)不斷加強了全科醫(yī)師的培訓，建立健全全科醫(yī)師資格認證制度，推進社區(qū)醫(yī)護人員的崗前培訓。 4、群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務滿意的提高 隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的不斷開展和深入發(fā)展，人們對社區(qū)衛(wèi)生服務的了解不斷深化。據(jù)報道，到2003年底全國城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構為居民提供了3億人次的社區(qū)門診，提供了1050萬次的家庭出診，城市居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的知曉率達到70%以上，逐步認可了社區(qū)衛(wèi)生服務的質量、服務理念和方便利民的優(yōu)勢，居民到各類社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的人次數(shù)不斷增加，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的滿意程度也逐步提高。 二、 障礙 1、 全科醫(yī)師技術水平不協(xié)調 社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療隊伍年齡結構嚴重失調，醫(yī)務人員年齡相對老化，多數(shù)為退休技術人員應聘在社區(qū)醫(yī)療機構，技術人員后繼乏人、素質不高；醫(yī)師職稱結構不合理，初、中、高級比例不協(xié)調， 高級人才嚴重流失、短缺；總體學歷狀況偏低，全科醫(yī)生骨干人員空缺，嚴重影響了社區(qū)衛(wèi)生服務的質量，不能滿足百姓的基本需求和社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展需要；全科醫(yī)學教育體系不健全，學校和在職教育培養(yǎng)不到位，醫(yī)學院校極少設置全科醫(yī)學專業(yè)，在職教育不完善，不能為社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供充裕的專業(yè)人才和年輕骨干；醫(yī)務人員不能適應在服務觀念、知識及技能素質各方面的全方位轉軌，仍然停留在坐等“顧客”上門的舊模式當中，不能轉變到積極主動地上門服務、轉診服務、承包服務等主動服務模式，工作性質也沒有由原來的專科轉變到從事全科醫(yī)療工作。 2、“六位一體”功能不到位 醫(yī)學模式從生物醫(yī)學模式到生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變，要求提供綜合性的衛(wèi)生服務。社區(qū)衛(wèi)生服務的宗旨正是堅持“以人為本”，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的多元化、全方位、連續(xù)性、綜合性的理想服務模式。它定位在提供有效的、經濟的、方便的、綜合的、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務，以婦女、兒童、老年人、慢性病病人、殘疾人、低收入居民為服務的對象，提供一般常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病和疑難雜癥的轉診、會診服務，這也正是社區(qū)衛(wèi)生服務與醫(yī)院的最大的區(qū)別點。但是社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務項目還沒有脫離醫(yī)院模式，仍然倡導以基本醫(yī)療為切入點，與醫(yī)學模式、疾病譜的轉變不適應。社區(qū)衛(wèi)生服務中心只提供生物醫(yī)學服務，不提供心理、社會服務，重醫(yī)療、輕防保，健康教育和康復工作更是不完善。 3、 雙向轉診制度不健全 雙向轉診提倡“小病進社區(qū)、大病去醫(yī)院”的服務模式。由于人員、設備和技術條件等方面的限制，社區(qū)衛(wèi)生機構將把一些無法確診及危重的病人轉移到上一級的醫(yī)療機構進行治療，醫(yī)院對診斷明確、經過治療病情穩(wěn)定轉入恢復期的病人重新返回所在轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行繼續(xù)治療和康復。調查表明，當前危害人民群眾身心健康的因素中60%為小病小傷，這些問題在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）基本上都可以解決，而實際情況是居民不管其疾病的嚴重程度，紛紛到綜合性醫(yī)院或專科醫(yī)院就診，根本不存在雙向轉診制度。雙向轉診雖然名義上確立，實際上應用并不多，而且從大醫(yī)院轉回來的又遠遠少于轉到大醫(yī)院去的。因此，社區(qū)與大醫(yī)院之間的雙向轉診面臨著一個尷尬的處境。究其原因，一是患者對社區(qū)衛(wèi)生機構的不信任，造成了醫(yī)院病患“一邊倒”的情況，在客觀上也促成看病難、看病貴的發(fā)生；二是對雙向轉診的宣傳不夠；三是社區(qū)康復醫(yī)療的水平和環(huán)境條件不夠好；四是居民的認可度不夠；五是缺少雙向轉診的標準和規(guī)范的運作機制。 4、 補償機制不健全 我國的社區(qū)衛(wèi)生服務的配套機制發(fā)展步伐緩慢，補償機制不健全，各地區(qū)政府和衛(wèi)生行政部門對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的支持力度不夠，提供的資金數(shù)額太小，而且我國城市80%的衛(wèi)生資源配置在社區(qū)以上的醫(yī)療機構，衛(wèi)生資源配置呈現(xiàn)出不合理的“倒三角”現(xiàn)象，社區(qū)衛(wèi)生服務需要的房屋、設備、預防保健等資金大部分來自于社區(qū)衛(wèi)生服務的收入，遠遠不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務的基本需求。資金不到位，沒有穩(wěn)定的經費來源，社區(qū)衛(wèi)生服務機構就無法正常運轉，醫(yī)護人員的收入無法保障，房屋簡陋，醫(yī)療設備差，更沒法利用先進的信息技術，也就無法使社區(qū)衛(wèi)生服務跟醫(yī)保聯(lián)系起來。 5、 醫(yī)療保險制度不健全 我國的健康保險制度還處于初級階段，仍然是“高水平、低覆蓋”的基本醫(yī)療保險，很多地區(qū)沒有把符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍，沒有明確醫(yī)療保險基金應支付的社區(qū)衛(wèi)生服務項目，沒有規(guī)定參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務機構和大中型醫(yī)院就診時醫(yī)藥費用的自付比例，嚴重影響了享有醫(yī)保服務的居民參與社區(qū)衛(wèi)生服務的積極性和主動性。一些單位規(guī)定了“定點醫(yī)院”，除急診外，無論什么病，大病、小病、常見病、疑難病，都必須到指定醫(yī)院就醫(yī)，否則不予報銷，因此很多享有參保資格的居民寧可避近就遠到定點醫(yī)院去看病，而不去社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），限制了社區(qū)衛(wèi)生服務。配套政策的不完善已經成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的“瓶頸”。 三 、對策 1、 政府主導，統(tǒng)一規(guī)劃。 社區(qū)衛(wèi)生服務網絡是醫(yī)療服務體系和公共衛(wèi)生體系的雙重網底，因此在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務上要發(fā)揮政府的主導作用，政府要承擔責任，制定規(guī)劃。計劃、財政、民政、勞動與社會保障等政府相關部門必須做好分工、協(xié)作、配合、支持,承擔相應的任務,根據(jù)不同地區(qū)財政狀況、社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展水平和各項考核指標制定具體補助政策，加強補償機制，調整衛(wèi)生經費支出結構，投入必要的啟動和維持資金，建立專項基金用于社區(qū)衛(wèi)生服務，納入政府年度財政預算，?？顚Ｓ?，用于人員培訓和配備基本設備和房屋等，保證人力、信息、房屋的三項建設。出臺社區(qū)衛(wèi)生服務收費標準，并按物價指數(shù)進行調整，保證社區(qū)衛(wèi)生服務機構的正常運轉。適應居民需求，發(fā)揮社區(qū)特色，共同開創(chuàng)我國社區(qū)衛(wèi)生服務工作局面。 2、 轉換機制，整合資源 社區(qū)衛(wèi)生服務不是大醫(yī)院的附屬物，也不是大型醫(yī)療機構的補充，而是城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎，是公共衛(wèi)生服務的重要組成部分。社區(qū)衛(wèi)生服務機構要改變服務模式，主動上門服務，全面了解社區(qū)居民的健康情況，建立健康檔案，并根據(jù)病人不同時期的情況，及時采取相應的診治措施?！邦A防為主”的工作方針要求社區(qū)衛(wèi)生服務機構除了醫(yī)療服務任務外，還要加強預防保健、開展健康教育工作、建立居民健康檔案，滿足社區(qū)居民多層次、多樣化的衛(wèi)生服務需求，完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構“六位一體”的服務功能，促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務質量，吸引更多的社區(qū)居民，增強居民“要健康，找衛(wèi)生站”的就醫(yī)理念，從而做到“大病在醫(yī)院，小病在社區(qū)”。 我國大批的一、二級醫(yī)院資源閑置，病床使用率很低，人員浪費，可以通過把公立一級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院按照社區(qū)衛(wèi)生服務的要求進行結構與功能改造,改造成社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），同時允許大中型醫(yī)療機構舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務，整合資源，轉換機制，轉換醫(yī)務人員的工作作風，使它逐步成為最貼近群眾、最方便群眾、最有利于群眾健康的服務體系。但是應該注意整合資源是對現(xiàn)有醫(yī)療資源改造、裝修、完善、提高，而不是重復建設。實行政府調控與市場配置衛(wèi)生資源相結合,推進城市衛(wèi)生資源配置結構的戰(zhàn)略性調整, 引導衛(wèi)生資源向社區(qū)衛(wèi)生服務機構合理分流，逐步完善醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的資源配置比例,增強社區(qū)衛(wèi)生服務供給的能力，更好地發(fā)揮其經濟、方便、快捷作用。 3、 完善雙向轉診“綠色通道”和社區(qū)首診制度 雙向轉診是規(guī)范社區(qū)和大中型醫(yī)院之間病人有序流動和醫(yī)療服務互動的管理制度。實施規(guī)范、完善的雙向轉診制度可以讓醫(yī)院和社區(qū)實現(xiàn)優(yōu)勢互補，實現(xiàn)患者的合理分流，有效地規(guī)范醫(yī)療服務流程，使患者能夠在最短時間內得到及時、有效的救治，同時可以降低患者的醫(yī)療費用，減輕患者的家庭負擔，節(jié)省醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革的順利進行，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的分工合理的醫(yī)療格局。 引導和組織社區(qū)衛(wèi)生服務機構與二、三級綜合性醫(yī)療衛(wèi)生機構建立穩(wěn)定的業(yè)務合作關系，制定雙向轉診的標準和管理辦法，完善雙向轉診的登記制，理順轉入、轉出的運作程序，確保轉診渠道的通暢，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）轉入大中型醫(yī)院治療的患者康復出院時，同時向社區(qū)衛(wèi)生院反饋患者康復治療意見，以便社區(qū)醫(yī)生對病人的監(jiān)護；加強考核監(jiān)督，做好轉診的效益分析，保證質量和效果，解決好轉診病人的后續(xù)治療。對于雙向轉診制度，只有實現(xiàn)“雙贏”才能與雙向轉診醫(yī)院長久保持良好的合作關系。 4、 轉變服務理念，提高技術水平 社區(qū)衛(wèi)生服務要贏得人心，必須提高服務質量。而優(yōu)秀的人才是保證質量的關鍵，因此要采取多種形式加速社區(qū)衛(wèi)生服務人才的培養(yǎng)，建立合理的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍。加強社區(qū)衛(wèi)生服務人員服務理念的培養(yǎng)，實行開放式、無假日服務，提供從醫(yī)院到社區(qū)和家庭、從技術服務到社會化服務、從單純治療到“六位一體”綜合延伸服務；加強崗位管理，不斷推進衛(wèi)生技術人員崗前培訓，健全全科醫(yī)師資格認證制度，做好資格認定、持證上崗，加快建立以全科醫(yī)師為骨干的高素質社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍；加強對社區(qū)醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育，繼續(xù)深入開展規(guī)范化服務達標活動；嚴格把守進入社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員的素質，積極引導城市衛(wèi)生富余人員中的高素質人才向社區(qū)衛(wèi)生服務機構的轉崗分流；調撥專項資金給予支持，強化資金投入，加強全科醫(yī)師的規(guī)范化教育培訓，加快正規(guī)化全科醫(yī)師和社區(qū)護士隊伍的建設步伐，建立新型的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍；大中型醫(yī)院綜合醫(yī)療技術高的醫(yī)護人員輪流到社區(qū)衛(wèi)生服務中心坐診，保證病情診斷的準確性，并指導培訓社區(qū)醫(yī)護人員提高專業(yè)素質，通過交流、培訓、提高，形成小病在社區(qū)、大病到大醫(yī)院的互動機制，實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)和患者“三贏”。滿足社區(qū)居民基本的衛(wèi)生服務需求，為居民提供滿意的首診服務。 5、 完善相關配套政策配套政策是社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展的可靠保證。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務工作的深入開展，政府相關部門應及時制定出臺發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的設置規(guī)劃，社區(qū)衛(wèi)生中心（站）設置標準和技術服務標準，社區(qū)衛(wèi)生服務考核評價體系，社區(qū)衛(wèi)生服務收費項目及收費標準，全科醫(yī)師職稱評審標準，房屋、設施、設備和人員的準入制度和行業(yè)監(jiān)督管理制度，同時將社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）納入到基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機