骨折康復訓練.doc

BatchDoc Word文檔批量處理工具上海華東醫(yī)院骨科 黃東輝寫在課前的話骨折的康復訓練對于恢復機體功能，使患者融入社會具有重要的意義，給家庭和社會都減輕負擔和痛苦。通過此課件的學習，使學員充分掌握骨折的康復技術及知識，針對不同情況進行個性化的處理。一、骨折概述（一）骨折的定義 骨的完整性或連續(xù)性的中斷稱為骨折。 （二）骨折的原因 1、直接暴力：骨的某處因暴力的直接作用而發(fā)生的骨折 2、間接暴力：遠處的暴力能量通過傳導、杠桿作用等方式將殘余的能量作用于骨骼某處而發(fā)生的骨折 3、肌肉拉力：肌肉的猛烈收縮使其附著處的骨骼發(fā)生骨折 4、勞損累積：骨骼的某一點因長期、反復、輕微的外力作用而發(fā)生的骨折 5、病理性骨折：如腫瘤性的疾病引起骨皮質的破壞，造成局部骨折 （三）骨折的愈合 骨折愈合是一個復雜的過程，受血供、力學環(huán)境等多種因素的影響，不同治療方法和不同部位的骨折愈合過程各有特點。骨折的愈合一般分為兩期，一種叫做一期愈合，另外一種叫做二期愈合。 一期愈合：在完全解剖復位和絕對固定的條件下，骨折端之間發(fā)生直接愈合，也稱作“一期愈合”。直接愈合的條件是骨折端的“接觸”和“絕對穩(wěn)定”。這有賴于準確的解剖復位和拉力螺釘或加壓接骨板的絕對固定線片上表現(xiàn)為沒有外骨痂形成，骨折線逐漸消失。 二期愈合：在非堅強固定的情況下，骨折愈合的方式類似于間接愈合。一般需先經(jīng)過纖維軟骨階段，最后才被骨完全替代，所以也被認為是一種間接愈合，也稱作“二期愈合”，所謂非堅強固定包括鋼絲環(huán)扎及張力帶固定、髓內釘、外固定，以及一些沒能取得絕對固定的接骨板與螺釘。 （四）骨折治愈的標準 1、局部無壓痛和縱向叩擊痛。 2、局部無反常活動：如在下肢膝關節(jié)正常屈伸活動，這屬于正?；顒?，在小腿如果發(fā)生屈伸的活動了，就說明它是反常的一種活動，局部可以形成了假關節(jié)，或者有骨折現(xiàn)象，這種就叫做反?；顒印?3、X攝片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。 4、外部固定解除后傷肢能滿足以下要求（上肢能向前平舉1kg重量達1min；下肢能不扶拐在平地上連續(xù)步行3min，且不少于30步）。 5、最后一次復位后連續(xù)觀察2周，骨折處不變形。 （五）骨折治療三部曲 1、整復：通過整復來使關節(jié)或者骨折達到解剖復位或者功能復位。 2、固定：包括外固定和內固定。所謂內固定和外固定的區(qū)別，就在于固定物是在皮膚以內還是皮膚以外。外固定包括石膏、夾板、牽引。牽引可以做皮牽引或骨牽引。內固定就是把固定物安裝在皮膚和肌肉里面，比如對骨折進行鋼板固定或者螺絲釘固定，或者髓內釘固定，這就叫內固定。外固定還有一種外固定支架，也屬于外固定的范圍。骨折經(jīng)過整復固定以后，并不是治療完結，還要對骨折進行康復鍛煉，這樣才能使骨折達到更快的康復和功能的恢復。 3、功能鍛煉，康復：這是骨折整個治療過程中很重要的一個環(huán)節(jié)，也是本次課的主要內容，這三者缺一不可。二、骨折的康復訓練（一）骨折患者康復治療的重要意義 1、恢復肌肉收縮生理效應，肌肉收縮和關節(jié)活動還可以增加骨折端的軸向應力，促進骨折愈合。 2、恢復關節(jié)運動生理效應。 3、促進靜脈和淋巴回流，促進出血重吸收及腫脹消退，減少關節(jié)滲出，從而防止關節(jié)及軟組織粘連，防止關節(jié)僵硬，預防肌肉萎縮及骨質疏松。 4、改善患者情緒，增強新陳代謝及全身功能，防止并發(fā)癥。 （二）骨折康復的治療原則 1、及早進行：早期進行功能鍛煉，盡早進行康復治療不僅有利于減少并發(fā)癥，也有利于縮短骨折的愈合過程，有利于取得更好的功能療效。 2、全身治療與局部治療相結合：人體是一個有機的整體，骨折的治療及康復不能僅僅注意到骨折的局部，還應兼顧到全身各系統(tǒng)、各器官的康復，避免發(fā)生綜合征。 3、個體化原則：因人制宜，因病而異，正確指導,充分發(fā)揮患者主觀能動性。 4、主動與被動運動相結合：主動治療有利于肌力恢復，也有利于通過肌泵作用，促進血液循環(huán)，加速腫脹消退；被動治療有助于維持和增加關節(jié)的活動度。因此應在安全的前提下，兩者有機結合。 5、正確認識骨折固定的原理及其可靠性，骨折堅強內固定、骨折良好的對線對位為前提。動態(tài)評價骨折肢體康復治療安全性。 （三）骨折后康復原則 骨折以后的康復程序，要遵循個性化的康復治療方案，要視患者的傷情，骨折的類型來具體的分析和做出治療計劃。關節(jié)內的骨折和骨干的骨折它的康復原則和方法是不同的，所以我們還要注意患者的全身狀態(tài)。還有患者的對骨折治療的方法，包括內固定和外固定，大家都要有所了解。在內固定中，要分為堅強的內固定和非堅強的內固定。骨折的治療應該與康復同時進行，才能取得好的效果。 （四）骨折的康復程序 骨折的康復評定，有以下幾個指標。一是關節(jié)的活動度；二、肌力和肌耐力；第三、是肢體的周徑和長度；第四，是步態(tài)分析；第五，要評價患者的日常生活和活動能力；第六，可以做肌電圖的檢查來作為評定指標。 骨折的康復評定還要注意骨折的愈合情況，包括骨折對位對線是否良好，骨痂形成的情況是否正常，還有骨折是否屬于延遲愈合或者未愈合，也就是所說的骨不連。由于骨不連可以造成假關節(jié)，假關節(jié)就可以引起反常的活動。還有一種骨折對位對線不好，就可以引起畸形的愈合。對于手術的患者，還有感染，這個也要在康復過程中，注意這個感染的。還有一個就是神經(jīng)損傷和骨化性肌炎，這些都會影響康復的評定。 （五）骨折康復常用評定 1、人體形態(tài)評定：包括身長（身長、四肢長、殘肢長）、體重、周徑指標及人體姿勢。 2、感覺功能評定：淺感覺（痛覺、溫度覺、觸壓覺）；深感覺（關節(jié)感覺、振動覺、觸覺）；復合感覺（皮膚定位覺、兩點辨別覺、圖形覺、實體覺、重量覺等）。 3、肌力評定：肌力是指肌肉收縮的力量。肌力評定是骨科康復評定的重要內容之一，對運動系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)尤其是周圍神經(jīng)系統(tǒng)的功能評定有十分重要的意義。肌力評定方法可分為徒手肌力檢查和器械肌力檢查。 4、步態(tài)評定：要觀察患者是否有跛行、是否有翹腳，有鴨步等步態(tài)進行評定。 5、電診斷檢查 6、日常生活活動能力（ADL）評定 （六）骨折后康復程序 1、早期，炎癥期（術后3周內） （1）止痛：止痛藥（口服、止痛泵） （2）減輕患肢腫脹： 加壓包扎 被動：抬高患肢、理療、CPM、下肢靜脈泵 主動：等長肌力訓練 （3）減緩肌肉萎縮：等長收縮 2、中期-軟骨痂期（術后36周） （1）增加關節(jié)活動度 被動關節(jié)活動 主-輔助關節(jié)活動 （2）肌力訓練 靜態(tài)肌力訓練 上肢免負荷日常生活訓練 下肢閉鏈肌力訓練 3、后期-硬骨痂期（術后612周） （1）增加關節(jié)活動度 蠟療、熱敷袋 關節(jié)牽伸（手法、支具） 關節(jié)松動術 （2）增強肌力訓練（視骨折愈合而定） 徒手操 （免負荷）日常生活訓練 抗阻肌力訓練 4、后期-塑形期（術后12周后） （1）增加關節(jié)活動度至正常范圍 主被動關節(jié)活動 重力牽引 支具 （2）增強肌力訓練 等長肌力訓練 等張肌力訓練-漸進抗阻 等速肌力訓練 5、后期（術后12周后）加強肢體綜合能力訓練 （1）上肢 關節(jié)活動協(xié)調性訓練 手部靈巧性訓練 （2）下肢 本體感覺功能訓練、 肌肉協(xié)調功能、平衡訓練 步態(tài)訓練 （七）四肢骨折后的康復 四肢骨折后的康復。各種類型的骨折，包括開放性骨折和閉合性的骨折，經(jīng)過妥善處理以后，均應該進行康復訓練。骨折后的康復治療我們一般分為兩個期來進行，一種是叫愈合期，也就是在固定期。還有一種是在恢復期，也就是固定拆除以后，包括石膏、牽引，撤除以后，進行功能康復。 1、愈合期（固定期） 骨折經(jīng)復位后固定或牽引23天，損傷反應開始消退，腫脹與疼痛減輕時，應開始康復訓練。此期康復的基本方法是以運動療法為主。 （1）傷肢近端與遠端未被固定的關節(jié)應做各方向主動運動，必要時給予助力。上肢應做肩外展、外旋和掌指關節(jié)屈曲；下肢做踝背屈的主動運動。中老年人關節(jié)更易攣縮，應特別注意。 （2）在做牽引或被夾板、石膏固定的區(qū)域，當骨折端基本穩(wěn)定，無明顯疼痛時，即可開始有節(jié)奏地進行肌肉等長性收縮練習，以預防或減輕廢用性肌萎縮及肌腱粘連。 （3）骨折經(jīng)用夾板固定后12周，可進行帶夾板的傷區(qū)關節(jié)小幅度、無痛的主動運動，再逐步擴大活動幅度及用力程度。但必須注意避免做與骨折移位方向一致的運動，防止骨折端重新移位。例如，前臂骨折禁忌前臂旋轉。這些方向的運動待骨折基本愈合后，再行鍛煉。 （4）為維持正常的生理和運動功能，在病情允許的情況下應盡早下床活動. 2、恢復期（固定拆除后） 此期骨折已基本愈合，外固定去除，康復訓練的主要目的是促進關節(jié)活動范圍擴大與肌力的迅速恢復，提高日常生活活動能力。 （1）擴大關節(jié)活動范圍 主動運動：受累關節(jié)進行各方向的主動運動并逐漸增加運動幅度； 被動運動：最好由康復人員進行，動作應平穩(wěn)、緩和，不引起明顯疼痛和肌痙攣。切忌動作過猛，以免引起新的損傷和骨化性肌炎； 助力運動：注意應以主動運動為主，助力為輔。 （2）提高肌力 肌力為01級時，應做輕柔的按摩和主動肌肉收縮練習； 肌力為12級時，除主動肌肉收縮外，還可做助力運動、溫水浴中運動等； 肌力為3級時應以主動運動為主； 肌力為4級時，除做主動運動外，應以抗阻運動為主。有關節(jié)損傷時，應采用等長收縮訓練，避免再損傷。肌力與關節(jié)活動訓練可同步配合進行。 （3）恢復日常生活自理能力 當關節(jié)活動范圍和肌力有所恢復時，即應開始生活自理能力訓練，不僅可促進運動功能的恢復，也可減輕他人照料之負擔。起居活動如清潔，飲食，穿、脫衣服，入廁等；一般活動如起立、步行、上下樓梯、彎腰拾物等。 （八）骨折康復常用技術 1、運動療法 （1）肌力訓練：肌力訓練的目的主要是增強肌肉力量，改善肢體運動功能，預防各種骨關節(jié)疾病及術后肌肉萎縮，促進肌肉功能恢復 適應癥：廢用性肌萎縮；肌源性肌萎縮；神經(jīng)源性肌萎縮；關節(jié)源性肌無力；其他原因引起的肌肉功能障礙。 禁忌癥：各種原因所致關節(jié)不穩(wěn)；骨折未愈合且未行內固定處理；全身情況差，病情不穩(wěn)定或嚴重的心肺功能不全。 （2）肌肉耐力訓練：與肌力訓練的不同之處是輕負荷量多重復。在肌力訓練中，如重復次數(shù)過多或持續(xù)時間過久，必然導致速度和肌力下降；而在耐力訓練中如不增強負荷，則不能較快地產(chǎn)生肌耐力。因此，臨床上肌力和耐力訓練常結合起來進行。 （3）關節(jié)活動度訓練 適應癥：能引起關節(jié)攣縮僵硬的傷病，如骨折固定術后、關節(jié)脫位復位術后、關節(jié)炎患者；肢體癱瘓；周圍神經(jīng)損傷引起的關節(jié)活動受限。 禁忌癥：骨折未愈合且未行內固定處理；肌肉、肌腱韌帶損傷急性期；深靜脈血栓；心血管病患者不穩(wěn)定期；關節(jié)旁的異位骨化；軟組織術后初期。 （4）神經(jīng)肌肉本體感覺促進法 以最大阻力和牽張技術通過近端較強肌肉力量的擴散作用促進遠端較弱的肌肉力量，以螺旋和對角線為總體運動模式。9種特有技術：節(jié)律性啟動、節(jié)律性穩(wěn)定、反復收縮、維持放松、收縮放松、維持放松主動運動、緩慢反轉、慢反轉維持、緩慢反轉維持放松。 （5）關節(jié)松動術 關節(jié)松動術是治療關節(jié)功能障礙，如僵硬、可逆的關節(jié)活動受限、關節(jié)疼痛的一門針對性很強的手法操作技術，屬于被動運動的范疇。 基本方法：擺動、轉動、滑動、旋轉、分離和牽拉。 適應癥：任何力學因素（非神經(jīng)性）引起的關節(jié)功能障礙。 禁忌癥：關節(jié)活動已經(jīng)過度、關節(jié)腫脹、炎癥、腫瘤及未愈合骨折。 2、物理因子療法 （1）電療法 直流電療法 經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法：消除疼痛效果良好 神經(jīng)肌肉電刺激療法：又稱電體操療法，主要應用于刺激失神經(jīng)肌肉，緩解痙攣及治療廢用性肌萎縮 功能性電刺激療法 等幅中頻正弦電療法：常用音頻電解痙鎮(zhèn)痛 干擾電療法 調制中頻電療法 高頻電療法：有內外固定者謹慎使用 （2）光療法 紅外線療法：消炎，鎮(zhèn)痛解痙，促進組織再生 紫外線療法：促進鈣質吸收 （3）磁療法：鎮(zhèn)痛，消炎消腫，促進骨痂生長 （4）超聲波療法：加速骨痂的生長愈合 （5）冷療法：鎮(zhèn)痛、控制急性炎癥，減輕水腫 （九）部分常見骨折治療與康復 1、橈骨遠端骨折：是最常見的骨折之一，多發(fā)生于跌倒時手撐地后或為直接暴力打擊所致，其中最常見分型為Colles骨折。 康復治療 （1）運動治療：術后第一天，可行肩關 節(jié)及肘關節(jié)的主動訓練，可預防肩關節(jié)及肘關節(jié)的粘連；術后4周，可行腕關節(jié)和手指關節(jié)及指間關節(jié)的各方向運動，每天12次，每次30分鐘；關節(jié)僵硬者，可行關節(jié)松動術治療；術后46周，可行肌力訓練及手指的精細協(xié)調功能訓練。 （2）物理因子治療： 超短波治療：可消炎，消除水腫。采用患部對置，無熱量，810min，qd，57d，一般適應于急性水腫期，金屬內固定禁忌（鈦材料除外） 磁療：可促進骨痂生長，消腫，消炎，鎮(zhèn)痛，2030min，qd/bid，1015d 音頻電療法：患部對置，耐受量，qd/bid，1520d，可松解粘連，軟化瘢痕 超聲波療法：松解粘連，軟化瘢痕，采用接觸移動法，11.25W/cm2，515min，1015d。 2、髕骨骨折：髕骨是人體最大的籽骨，有保護膝關節(jié)和增強股四頭肌肌力的作用，髕骨骨折多發(fā)生于3050歲成年人，主要成因為肌肉拉力和直接暴力，發(fā)生于肌肉拉力者，多為橫型骨折；而發(fā)生于直接暴力者，多為星形和粉碎性骨折。