水痘流行病學(xué)個案調(diào)查表.doc

水痘病例流行病學(xué)個案調(diào)查表_市_區(qū)(縣)_鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_ 村（居委會）區(qū)（縣）國標(biāo)編碼:_鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)編碼：_年度:_病例編號:_一、病例調(diào)查情況1. 報(bào)告日期：_年_月_日/報(bào)告單位：_2. 調(diào)查日期：_年_月_日/ 調(diào)查單位：_3 調(diào)查人員：_4. 病例姓名：_5. 出生日期:_年_月_日/或年齡（只在無法獲得出生日期時填寫）:_歲（月齡換算成歲，留兩位小數(shù)）.6. 性別：男 女 7. 職業(yè)：幼托兒童 散居兒童 小學(xué)生 中學(xué)生 大學(xué)生 教師 醫(yī)生 其它如為幼托兒童或中小學(xué)生，則班級為：_ 停課日期：_年_月_日/8. 居住地址：_9. 是否失訪：是 否10. 外來人口：是 否 不詳如果是，來自?。篲 來京日期：_年_月_日 或來京距離發(fā)病時間 三周及以內(nèi) 三周以上11. 家長姓名：父親：_ 母親:_12. 聯(lián)系電話：_二、臨床表現(xiàn)1. 是否發(fā)熱：是 否2. 發(fā)熱日期：_年_月_日/3. 出疹日期_年_月_日/ 出疹程度： 輕度（50個散在皮疹） 中度（50-500個皮疹） 重度（可觸及大量皮疹或疹間無正常皮膚）4. 肺炎：是 否 不詳5. 腦炎：是 否 不詳6. 小腦共濟(jì)失調(diào)：是 否 不詳7. 皮膚感染：是 否 不詳8. 其它繼發(fā)感染：是 否 不詳9. 血小板減少癥：是 否 不詳10. 其它并發(fā)癥：是 否 不詳11. 住院：是 否 不詳12. 死亡：是 否 不詳 死亡日期：_年_月_日/13.住院/死亡病例摘抄_三、流行病學(xué)史 發(fā)病前3周內(nèi)接觸史：水痘確診病例；水痘疑似病例；帶狀皰疹病人 不詳如有接觸史，接觸地點(diǎn)醫(yī)院 學(xué)校 家中 社區(qū) 其他四、免疫史 接種過水痘疫苗 是 否 不詳如是, a.免疫史來源： 接種證 接種卡（信息系統(tǒng)） 家長回憶其它b.接種次數(shù)1次 2次及以上 c.第1劑接種時間_年_月_日或接種時間距發(fā)病42天 滿43天但不足1年 滿1年但不足3年 滿3年但不足5年 滿5年但不足10年 10年及以上 不詳d. 第1劑接種地點(diǎn)北京 原戶籍地 其它e. 第1劑疫苗類型進(jìn)口 國產(chǎn) 不詳f.第2劑接種時間_年_月_日或接種時間距發(fā)病42天 滿43天但不足1年 滿1年但不足3年 滿3年但不足5年 滿5年但不足10年 10年及以上 不詳g. 第2劑接種地點(diǎn)北京 原戶籍地 其它 h. 第2劑疫苗類型進(jìn)口 國產(chǎn) 不詳五、疫情性質(zhì)散發(fā) 暴發(fā) 突發(fā)（學(xué)校疫情判定需截止至最后一例病例發(fā)病后21天）暴發(fā)或突