醫(yī)療核心制度2012.doc

十五項醫(yī)療核心制度目 錄首診負責制度三級醫(yī)師查房制度危重疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度新技術(shù)準入制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對制度值班、交接班制度病歷書寫制度、管理制度臨床輸血管理制度談話告知制度手術(shù)分級管理制度分級護理制度首診負責制度一、首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。二、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。三、診斷明確需住院治療的急、危、重病人，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。四、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時報請上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延或拒絕搶救。五、對已接診需會診或轉(zhuǎn)診的病人，首診醫(yī)師應在初步檢查并書寫病歷后，再請相關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診治療。對于急診病人特別是危重病人，首診醫(yī)生應親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。六、復合傷或涉及多個科室的搶救，未明確哪個科室主管前，由首診科室負責診治，但有關(guān)科室應積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。首診科室主治以上醫(yī)師有組織相關(guān)人員會診和決定收住科室等的決定權(quán)。七、首診醫(yī)師應對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記，備查。八、首診醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細交接，并做好交接記錄。三級醫(yī)師查房制度一、科主任、高級職稱醫(yī)師查房每周次，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。主治醫(yī)師查房每3天至少1次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房1次。 二、對危重病人，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請上級醫(yī)師臨時檢查病人。 三、查房時要逐級嚴格要求。查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、光片，各項有關(guān)檢查報告單及所需用的檢查器材等。主管醫(yī)師要簡要報告病歷、當前病情并提出需要解決的問題。上級查房醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。 四、查房內(nèi)容： 1、科主任、高級職稱醫(yī)師查房：解決疑難病例的診治；審查新入院、危重病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行相應的臨床新技術(shù)和新進展的介紹及必要的教學工作。 2、主治醫(yī)生查房：對所管病人進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、危重、手術(shù)后的病人，聽取主管醫(yī)師和護士的診療護理意見；了解病人病情變化，傾聽病人陳述并征求病人的意見；檢查病歷并糾正存在問題，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院問題等。 3、住院醫(yī)師查房：巡視所管病人，重點巡視危重、疑難、新入院、手術(shù)后的病人；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；開具臨時醫(yī)囑。 五、為防范醫(yī)療糾紛，避免誤會，各級人員查房時，不得在病人及病人家屬面前講解病情，更不得在病人及病人家屬面前指責醫(yī)療工作中的不足和批評其他醫(yī)務人員的缺點。危重疑難病例討論制度一、危重病人和入院三天不能明確診斷者，?？菩〗M應及時組織討論；入院一周不能明確診斷者，科室應及時組織討論。二、入院后一周以上仍不能明確診斷，病情危重、治療或手術(shù)難度大且復雜、涉及二個以上?？普撸剖覉筢t(yī)務股后組織全院討論。三、科內(nèi)討論會由主管醫(yī)師提出，科主任或?qū)？菩〗M組長同意并主持，科室全體醫(yī)師及有關(guān)護士參加，必要時可邀請有關(guān)科室派人參加。主管醫(yī)師應于討論日期3天前提出，以便大家事先參閱病歷，檢查病人，翻閱文獻，做好發(fā)言準備或提出問題。主管醫(yī)生應于事先將有關(guān)材料加以整理，進行充分準備。四、討論時，由主管醫(yī)師報告病情，主治醫(yī)師提出需要討論和解決的問題，與會者在仔細檢查病人的基礎上，要充分發(fā)表意見。主持者要歸納總結(jié)與會者意見并提出明確的診療方案，主管醫(yī)師記錄并整理，在上級醫(yī)師審查后記入病程記錄。五、討論記錄內(nèi)容：1、時間、地點、主持人、參加人員。2、經(jīng)治醫(yī)師報告病歷。3、討論目的。4、討論意見（每人發(fā)言記錄）。5、結(jié)論或主持人意見。6、記錄者簽名。會診制度一、會診是解決醫(yī)療疑難問題的重要措施，也是培養(yǎng)下級醫(yī)護人員的重要手段。二、凡遇疑難病例，應及時申請會診。 三、急診會診：應邀會診科室的醫(yī)師必須10分鐘內(nèi)到場。申請會診的醫(yī)師必須在場。 四、科內(nèi)會診：由主管醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。 五、院內(nèi)會診：由主管醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師同意并簽字。應邀科室醫(yī)師在兩天內(nèi)完成，并書寫會診記錄。 六、院外會診：本院不能解決的危重、疑難病例，由科主任提出申請，經(jīng)醫(yī)務股批準后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診人員和時間。會診由申請科室主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病人到院外會診。 七、會診要求：1、會診時，主管醫(yī)師應明確會診目的，掌握會診指征，做好會診前的準備，會診時應詳細介紹病史，寫好會診記錄。主持人要認真組織實施并進行小結(jié)。2、急會診由值班醫(yī)生負責，其他會診根據(jù)要求由主治醫(yī)師以上人員參加。3、參加會診人員，應詳細檢查病人，深入分析病情，明確提出診斷治療意見。危重患者搶救制度一、對于危重患者應第一時間就地給予搶救處理，同時交待其他人員通知相關(guān)醫(yī)生、護士協(xié)助搶救，并向科室二線醫(yī)師、科主任報告。二、科內(nèi)搶救由科主任、高級職稱醫(yī)師或主治醫(yī)師組織實施；門、急診搶救由門診相關(guān)科室主任或急診科主任組織實施。遇有重大搶救，由醫(yī)務股組織實施，院領(lǐng)導親臨現(xiàn)場指導。三、對危重患者的搶救，必須統(tǒng)一指揮，明確分工，密切配合，嚴密觀察，詳細記錄。結(jié)束后要認真總結(jié)經(jīng)驗。四、門、急診病人搶救，執(zhí)行首診醫(yī)師、首診科室負責制。就近的醫(yī)師均有責任參與急救。需入院救治、診斷不明者由首診科室收治或醫(yī)務股指令收治。五、在醫(yī)師未到達之前，護士可酌情先予急救(如止血、給氧、人工呼吸、氣管插管、心電監(jiān)護、吸痰、洗胃、輸液等)，搶救中的口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，并得到認可，方能執(zhí)行。六、搶救中要隨時做好與病人家屬的溝通與告知工作，并簽署必要的知情同意書。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。為防范醫(yī)患矛盾，一般安排有權(quán)威的醫(yī)務人員及時、反復向家屬交待病情及預后。七、及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補記，并加以注明。八、各科室應根據(jù)情況準備必要的急救用品，指定專人管理，定期檢查。搶救藥品要及時補充、按期更換，急救器材性能良好，保證可以隨時使用。各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。新技術(shù)準入制度一、醫(yī)院鼓勵全院各科積極開展新技術(shù)、新項目，不斷開拓診療服務范圍，豐富診療服務內(nèi)容。二、開展臨床醫(yī)療新技術(shù)、新項目不得超出我院診療范圍。三、認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制。四、各科室開展新技術(shù)或引進填補本院技術(shù)空白的新項目，應先提出申請，經(jīng)醫(yī)院學術(shù)委員會論證，由主管領(lǐng)導審批同意后方可開展。五、項目負責人應先向科室提交新技術(shù)、新項目開展（應用）的書面申請報告，報告書應詳盡闡述該項技術(shù)的科學性、先進性、醫(yī)療效果，現(xiàn)有技術(shù)條件（人員、技術(shù)水平、設備）、市場需求、市場策劃、資金投入及效益分析。項目負責人所在科室主任或本學科專家，應根據(jù)項目負責人的實際技術(shù)水平，對新開項目的可行性、安全性進行認真評估、審核，簽署意見后，將書面申請報告送醫(yī)務股。醫(yī)院學術(shù)委員會應組織專家對申請項目的技術(shù)性、可行性、效益產(chǎn)生等進行客觀、全面的論證并簽署意見，報主管領(lǐng)導審批。六、申請技術(shù)準入的項目負責人必須具有3年以上相關(guān)臨床技術(shù)經(jīng)驗，并具有高年資主治以上職稱，首次開展準入技術(shù)的人員必須具有相關(guān)的培訓經(jīng)歷并經(jīng)考核合格。七、對審批通過的新技術(shù)、新項目建立檔案資料，包括申請、審批、實施及監(jiān)控情況的記錄等。八、對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價，并有相應的文字記錄資料。九、開展的每一項新技術(shù)、新項目均應有相應的技術(shù)力量、設備與設施的支持。當新技術(shù)、新項目的技術(shù)力量、設備、設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應當中止此項技術(shù)；按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。十、項目負責人應對新開展技術(shù)開展過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行風險預測與評估，一旦意外發(fā)生，應積極采取相應措施，將風險降到最低限度。十一、新開展的新技術(shù)、新項目必須符合倫理道德規(guī)范，在實施過程中，充分尊重患者的知情權(quán)，并注意保護患者安全。十二、項目未經(jīng)審批準入，一律不得開展。若擅自開展而引起醫(yī)療糾紛或事故則由當事人承擔，醫(yī)院不承擔任何責任。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。術(shù)前討論制度一、中等以上手術(shù)都應進行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。二、討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關(guān)人員參加。主管醫(yī)師首先對檢查、診斷及依據(jù)、手術(shù)適應證、術(shù)前準備、手術(shù)方案、麻醉方式、家屬和病人的意見、術(shù)中可能發(fā)生的問題及防范對策、術(shù)中用血的選擇、術(shù)后主要治療及護理措施等簡明扼要地匯報，然后進行逐一討論。主持者根據(jù)討論情況做小結(jié)，確定手術(shù)方案、術(shù)者及助手人選。三、討論情況由主管醫(yī)師記錄，按廣東省病歷書寫與管理規(guī)范要求書寫術(shù)前討論記錄。四、討論結(jié)果及所確定的診療方案應及時告知病人或家屬，并簽署手術(shù)同意書。死亡病例討論制度一、凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經(jīng)住院但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織召開死亡病例討論會。 二、凡死亡病例，一般應在死后一周內(nèi)召開，特殊病例24小時內(nèi)進行。尸檢病例，在得到病理報告后進行，但不遲于二周。三、死亡病例討論由科主任主持，科室全體醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務股及相關(guān)科室參加。主管醫(yī)師報告病史，與會人員分析討論，主持者歸納小結(jié)。討論內(nèi)容包括：診斷、治療、護理及搶救經(jīng)過，明確死亡診斷和死亡原因，分析診療護理是否恰當及時，總結(jié)經(jīng)驗教訓，是否爭取尸檢等。四、討論會指定專人記錄并整理，書寫死亡討論記錄，經(jīng)主治醫(yī)師審查簽字后，入病案存檔。 五、科室必須建立死亡病歷討論記錄本，如實記錄討論內(nèi)容，由專人負責保管。查對制度一、臨床科室 1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。核對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神類藥品時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室1、接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 三、藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重復一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗科1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、編號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)。六、病理科1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、編號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對科室、姓名、住院號。七、放射科 1、檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。 2、治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 3、發(fā)報告時，查對科別、病床號。 八、理療科及針灸室 1、各種治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。 4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應室 1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、功能科（心電圖、腦電圖、超聲波等） 1、檢查時，查對科別、姓名、性別、檢查目的。 2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3、發(fā)報告時，查對科別、姓名。 值班、交接班制度一、各科室必須24小時設立一、二線醫(yī)師值班，有條件的科室還應設立三線值班。各獨立值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師，二線值班醫(yī)師必須由本院主治醫(yī)師以上人員擔任。二、值班醫(yī)師應按時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。交班時，應巡視病房，做到對所有在科病人的病情心中有數(shù)。危重病人實行床邊交接班。三、各病房科室、急診科留觀室均實行早班集體交接班，每晨8點鐘由科主任或總住院醫(yī)師或護士長召集全病區(qū)醫(yī)護人員開晨會，由下夜護士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護士長報告病房工作重點和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人的診療、手術(shù)及護理要點，每次晨會控制在半小時以內(nèi)。交接班人在未完成交班前，不得離開病房。四、各科醫(yī)師在下班前應將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班本。五、值班期間急診入院病人，要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病人的臨時處理，遇有疑難問題應及時請上級醫(yī)師處理。六、值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)總住院醫(yī)師或科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。七、臨床科室交班具體要求1、交班前應全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后由接班醫(yī)師繼續(xù)完成。2、醫(yī)師交班時，應寫好必要的記錄，危重病人應在床頭交接班。3、交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負責，不得推諉。八、其他有關(guān)科室值班交接班制度1、藥房、檢驗、放射、超聲、心電圖室等醫(yī)技科室的值班人員，應提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守，切實保證節(jié)假日和夜晚醫(yī)療護理工作的正常進行。2、后勤科室如水電、司機、設備、信息等科室必須設專人值班。九、值班人員要做好班內(nèi)所有工作。遇有重大問題，要及時向上級請示報告。十、醫(yī)院設行政總值班，負責處理非正常上班時間全院安全、行政和醫(yī)療護理管理事項。病歷書寫制度一、醫(yī)師應嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）要求書寫病歷，應用藍黑墨水、碳素墨水書寫，力求客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，不得采用刮、粘、涂，醫(yī)師應簽全名。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。二、病歷一律用中文書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱，以及藥名等可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。三、門診病歷書寫的基本要求： 1、門診病歷要簡明扼要。病人的姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護人、住址、藥物過敏史要求如實填寫。就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽名。 2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病人。一般都應與初診病人同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。 3、每次診療，均應填寫日期，急診病歷就診時間應具體到分鐘。 4、 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 5、門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。 6、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病人應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 四、住院病歷書寫的基本要求： 1、患者入院后必須于24小時內(nèi)完成入院記錄，內(nèi)容包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、其他病史（個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史）、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。2、病歷可由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改。住院記錄和首次病程記錄須由住院醫(yī)師書寫。 3、病程記錄包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄一般前2天應每天記錄一次，對病?；颊邞鶕?jù)病情變化隨時記錄，每天至少1次，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 4、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。 5、手術(shù)病人的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應詳細填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 6、凡移交病人均需由交班醫(yī)師書寫交班記錄，接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。 7、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 8、各種檢查報告單應按順序粘貼。 9、出院小結(jié)應在患者出院后24小時內(nèi)完成。 出院小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 10、死亡記錄應在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應具體到分鐘。11、24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。12、患者死亡后一周內(nèi)應組織死亡病例討論，死亡病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。13、打印病歷應當按照病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷管理制度 一、門(急)診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病人自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。 二、患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院患者的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷?；颊叱鲈汉蟮淖≡翰v由病案室負責保管。 三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。 四、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 五、病歷在科室、住院收費處和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。七、病歷借閱：1、除涉及病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)務股相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病人的住院病歷。2、本院正式醫(yī)務人員借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過7天。3、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。八、病歷復?。ㄔ卺t(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：1、對下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請應當受理：病人本人或其代理人；死亡病人近親屬或其代理人；保險機構(gòu)；公安司法機關(guān)。2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關(guān)證明材料：（1）申請人為病人本人的，應當提供其有效身份證明。（2）申請人為病人代理人的，應當提供病人及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。（3）申請人為死亡病人近親屬的，應當提供病人死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。（4）申請人為死亡病人近親屬代理人的，應當提供病人死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。（5）申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病人本人或者其代理人同意的法定證明材料；病人死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫(yī)務股出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)務股在病人或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。臨床輸血管理制度一、輸血適應癥，對于手術(shù)備血應事先做好準備。對輸血量及所需血液成份需嚴格掌握。二、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管院領(lǐng)導同意、備案，并記入病歷。三、輸血申請單由經(jīng)治醫(yī)師按要求逐項填寫，嚴格執(zhí)行審批程序，經(jīng)主治醫(yī)師審簽后連同受血患者的血標本一起提前呈交輸血科。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。四、病人輸血前應做血型、感染四項、肝功能、血常規(guī)檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。五、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。不準患者陪人和家屬、衛(wèi)勤人員、實習生代替醫(yī)護人員取血。六、除患者的經(jīng)治醫(yī)師或其上級醫(yī)師，任何人不得代替醫(yī)師填寫血型、用血量、血液成份或改填輸血申請單，或代替、模仿醫(yī)師簽字。七、急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與檢驗科(輸血科)聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，檢驗科(輸血科)與血液中心聯(lián)系派人緊急送血，所需車費由受血者負擔，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費情況，從申請者勞務費中扣除。八、取血者與發(fā)血者必須嚴格執(zhí)行“雙查雙簽”制度，共同認真逐項查對姓名、ID號、血袋編號、血型、血液成份類別、血量、交叉配血結(jié)果和血液質(zhì)量等。九、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。十、輸血時，必須由醫(yī)護人員密切觀察受血患者有無不良反應，遇有疑問或異常情況，應停止輸血，根據(jù)患者病情給予相應的治療，并通知檢驗科(輸血科)查找原因，待查明情況后再酌情處理，確認安全后方可繼續(xù)輸血。十一、輸血后，輸血科室應做好血袋回收工作，血袋和輸血器具保留24小時。若發(fā)生輸血不良反應，經(jīng)治醫(yī)師應及時填寫輸血不良反應回報單并及時反饋檢驗科(輸血科)。十二、血液和血液成份從檢驗科(輸血科)發(fā)出后，一律不得退回。十三、取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。談話告知制度一、談話告知制度主要是為了強化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務于人類健康的作用。1、門診醫(yī)師在接診患者時，應根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等，對疾病作出初步診斷，并妥善安排門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。接診期間，對門診醫(yī)生應征求患者意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。2、病房經(jīng)管醫(yī)生對住院的病人在住院期間應進行不少于3次的談話。第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險程度等。同時回答病人和家屬提出的問題。第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。并詳細記錄于病程記錄內(nèi)，必要時病人及家屬雙簽字。第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項以及復診和隨診時間等。3、患者病情變化前、有創(chuàng)檢查及風險處置前、變更治療方案時、貴重藥品使用時、發(fā)生欠費且影響患者治療時、術(shù)前、術(shù)中改變術(shù)式、麻醉前、輸血前、以及使用醫(yī)保目錄以外的診療項目或藥品前，應及時與患者或患者家屬溝通。4、對存在糾紛或糾紛隱患的病例，病歷中必須有實質(zhì)內(nèi)容的醫(yī)患溝通記錄。5、若醫(yī)護人員與患者、家屬無法取得溝通，可通過客戶服務中心或醫(yī)務股協(xié)助溝通。二、術(shù)前談話告知制度1、所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。2、急診手術(shù)談話簽字由總住院醫(yī)師、值班醫(yī)師負責。3、擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負責。4、麻醉談話簽字由麻醉醫(yī)師負責。5、嚴禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當日或在手術(shù)室門前進行。6、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。7、擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論記錄。8、特殊醫(yī)療服務談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負責，科室負責人簽字并蓋章，嚴禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時間，被點名醫(yī)師不上臺等）。9、違反者擬承擔相應的糾紛責任和法律責任。手術(shù)分級管理制度一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱手術(shù))。依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險度，將手術(shù)分為四級： (一)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。 指普通常見的12人可完成的小手術(shù)，如：小面積清創(chuàng)縫合、單純性修補術(shù)、體表良性腫瘤切除術(shù)、人流術(shù)、刮宮術(shù)、闌尾摘除術(shù)等。 (二)二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。指需34人共同完成的中等手術(shù)，如：胃大部分切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、前列腺切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)等。 (三)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手術(shù)。 指疑難、重癥手術(shù)和需67人以上人員共同完成的大手術(shù)。各種門脈高壓癥的分流術(shù)、肝葉切除術(shù)、惡性腫瘤根治術(shù)、各種顱類腫瘤切除術(shù)、巨大腫瘤切除術(shù)等屬此類。 (四)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務及從事相應技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(一)住院醫(yī)師 1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上者。(三)副主任醫(yī)師： 1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。(四)主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。 (二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。 (六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。 (七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。 四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。(一)常規(guī)手術(shù) 一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上人員審批。二級手術(shù)：科主任或二線醫(yī)師審批，急診二級手術(shù)的審批由二線醫(yī)師或總住院醫(yī)師負責審批，二線班醫(yī)師或總住院醫(yī)師應認真檢查病人，審核診斷是否明確，術(shù)前相關(guān)準備是否完成，并對手術(shù)方式、麻醉方式、參術(shù)人員及分工安排作出決定，特殊情況應向科主任報告。 三級手術(shù)由科主任審批，科主任應會同主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師對病情進行核查，組織術(shù)前討論，決定手術(shù)方案等事項，必要時報醫(yī)務股或業(yè)務副院長。 四級手術(shù)、危險性大手術(shù)、診斷未確定且病情危重又必須行探查手術(shù)時，科主任應報告醫(yī)務股，由業(yè)務院長批準。醫(yī)院以前從未開展的手術(shù)，要按新技術(shù)準入制度執(zhí)行，經(jīng)學術(shù)委員會研究通過后方能進行，術(shù)前報醫(yī)務股備案。 手術(shù)通知單和麻醉科審核：凡進入手術(shù)室的擇期手術(shù)及正常上班期間的急診手術(shù)需由科主任在手術(shù)通知單上簽字，以便統(tǒng)一安排，非正常上班期間急診手術(shù)由總住院醫(yī)師或二線值班醫(yī)師負責安排，特殊情況應向科主任報告。擇期手術(shù)應在手術(shù)前一天上午10：30前將手術(shù)通知單送到麻醉科，麻醉科執(zhí)行術(shù)前查房并做好病歷記錄。 手術(shù)室應對手術(shù)人員資格進行審核，不符合規(guī)定者有權(quán)不安排手術(shù)，并向醫(yī)務股報告。經(jīng)檢查病人后如對麻醉方式有不同意見，應與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商討論或提出暫緩手術(shù)意見，以確保手術(shù)質(zhì)量與安全。(二)高度風險手術(shù)高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務股，由醫(yī)務股長決定審批或提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單。(三)急診手術(shù) 預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應緊急報科主任審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術(shù)的相應級別的醫(yī)師主持手術(shù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應立即口頭上報請示。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。五、具體實施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定(一)二級及二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。(二)所有住院手術(shù)均應有術(shù)前小結(jié)，。六、手術(shù)過程管理規(guī)范 (一) 凡需住院手術(shù)的患者，應做好手術(shù)前各項檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴格遵照各級醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。(二) 手術(shù)前,負責醫(yī)師填寫好手術(shù)知情同意書，患者填寫委托書者,可由被委托人簽署?；颊呶Ｖ丶毙枋中g(shù),但無行為能力且家屬不在時,由科室或急診值班醫(yī)師報告醫(yī)務股或總值班,批準后方可手術(shù),但病歷中必須詳細記錄以便備查。(三) 凡住院施行的手術(shù),手術(shù)前負責醫(yī)師都要寫好術(shù)前小結(jié),并由上級醫(yī)師閱批后簽字。(四) 重大、疑難、復雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開展的手術(shù)、外賓和各級領(lǐng)導手術(shù),均應采取慎重態(tài)度,填寫特殊手術(shù)申請報告單報醫(yī)務股,經(jīng)院領(lǐng)導審批后方可實行。此類手術(shù)必須進行術(shù)前討論,由科主任或主任（副主任)醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士長及有關(guān)人員參加。(五) 手術(shù)前1天，手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單,科主任（或副主任）簽字后送手術(shù)室,由手術(shù)室安排手術(shù)。(六) 急癥手術(shù)，主管醫(yī)師填寫急診手術(shù)通知單,手術(shù)負責醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,手術(shù)室或麻醉科應積極主動配合急診手術(shù),不準無故刁難、推脫或拒絕。(七) 術(shù)前麻醉醫(yī)師必須檢查手術(shù)患者,如術(shù)前準備不符合麻醉要求,麻醉醫(yī)師有權(quán)決定延期手術(shù)。(八) 各級醫(yī)師要嚴格按照制定的“各級醫(yī)師手術(shù)范圍”進行手術(shù)。(九) 參加手術(shù)人員要嚴格執(zhí)行手術(shù)室的各項規(guī)定,術(shù)前認真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術(shù)部位后,方可手術(shù)。對違反制度以及不按無菌技術(shù)進行操作的醫(yī)務人員,護士長有權(quán)停止手術(shù)