膿毒血癥指南PPT課件.ppt

2008嚴(yán)重膿毒血癥 指南解讀成都市第二人民醫(yī)院呼吸科 1 膿毒癥管理指南背景2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克指南簡(jiǎn)介我科重癥患者分層管理管理方案 目錄 2 膿毒癥管理指南背景 膿毒癥定義感染病原體與宿主免疫系統(tǒng) 炎癥反應(yīng) 凝血反應(yīng)之間相互作用 造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合癥 3 膿毒癥管理指南背景 全身炎癥反應(yīng)綜合癥 SIRS 即符合下列2項(xiàng)及或2項(xiàng)以上指標(biāo)者 體溫 38 或 36 心率 90次 分呼吸 20次 分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓 PaCO2 32mmHg或機(jī)械通氣白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12 109 L或 4 109 L膿毒癥 存在感染和全身炎癥反應(yīng)綜合癥 4 膿毒癥管理指南背景 嚴(yán)重膿毒癥 膿毒癥伴有器官血流灌注不足或器官功能障礙 膿毒癥誘發(fā)的低血壓 收縮壓 90mmHg和 或從基線下降 40mmHg和 或平均動(dòng)脈壓 70mmHg 膿毒癥休克 盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓 5 膿毒癥管理指南背景 指南制定背景 美國(guó)每年約有75 1萬(wàn)例嚴(yán)重膿毒癥患者 全球估計(jì)每年1800萬(wàn)例 每年以1 5 速度增加 膿毒癥患者總體病死率28 6 嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒癥休克患者病死率分別為25 30 和40 70 治療耗資巨大 占總消費(fèi)的40 6 危重病的醫(yī)師面對(duì)sepsis挑戰(zhàn) 對(duì)高發(fā)的sepsis和死亡率缺乏警惕性目前沒(méi)有被廣泛接受sepsis定義沒(méi)有確切單一或復(fù)合的實(shí)驗(yàn)室檢查或標(biāo)記物能確診sepsis迫切需要更早期診治sepsis需要更多專業(yè)的人員加入到sepsis診治方面的工作6 缺乏sepsis診治方面專業(yè)的培訓(xùn) 7 膿毒癥管理指南背景 巴塞羅那宣言 2002年10月 全球拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議 發(fā)表了 巴塞羅那宣言 2003年12月制訂了第一個(gè)國(guó)際公認(rèn)的指南 2004年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南 2006 2007年 在2004版指南基礎(chǔ)上 采用改良Delphi方法 證據(jù)質(zhì)量采用已確定的推薦 鑒定 研制 評(píng)價(jià)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 指南推薦應(yīng)用范圍1 明確針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者2 針對(duì)極有可能發(fā)展為膿毒癥的危重患者3 兒科患者證據(jù)質(zhì)量的劃分 8 2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南 指南內(nèi)容包括 早期 6h內(nèi) 復(fù)蘇診斷方法抗生素應(yīng)用 控制感染源液體治療 升壓藥 正性肌力藥物治療 內(nèi)固醇激素 重組人活化蛋白C 血液制品應(yīng)用 機(jī)械通氣治療 血糖控制等 9 最新的sepsis處理策略 及時(shí)鑒別和診斷病人 快速確定病原菌 及時(shí) 適當(dāng)?shù)夭捎每咕委?改善通氣技術(shù) 低壓力通氣 適當(dāng)?shù)?目標(biāo)指導(dǎo)性的 血液動(dòng)力學(xué)支持 針對(duì)性的藥物治療 活性的 drotrecoginalfa 免疫治療 控制血糖 加強(qiáng)胰島素治療 適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng) 有效地支持治療 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 抗凝和透析治療 技術(shù)高超的臨床醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)患者診療過(guò)程 10 2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥管理指南概況2008嚴(yán)重膿毒癥解讀我科臨床管理方案 目錄 11 2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 一 液體復(fù)蘇和血管活性藥物的應(yīng)用 早期復(fù)蘇 定義復(fù)蘇目標(biāo)1 中心靜脈壓8 12mmHg2 平均動(dòng)脈壓 65mmHg3 尿量 0 5ml Kg 1 h 14 ScvO2 70 或者SvO2 65 12 2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 一 液體復(fù)蘇和血管活性藥物的應(yīng)用 早期復(fù)蘇EGDT 在作出嚴(yán)重膿毒癥診斷后最初6h內(nèi)達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)最適化并解決全身組織缺氧 通過(guò)糾正前負(fù)荷 后負(fù)荷 氧含量達(dá)到組織氧供需平衡的目標(biāo) goldenhourandsilverday 13 2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 一 液體治療1 推薦應(yīng)用天然膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇2 推薦液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)為CVP至少8mmHg3 血管升壓藥和正性肌力藥物使用推薦 14 2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 二 病原學(xué)診斷和抗生素的應(yīng)用 病原學(xué)診斷標(biāo)本送檢 至少留取兩份血培養(yǎng)標(biāo)本 留取標(biāo)本后盡快進(jìn)行抗生素治療 降階梯治療 至少做一次血培養(yǎng)經(jīng)皮膚取標(biāo)本 48h的靜脈輸液導(dǎo)管部位取1次血培養(yǎng) 15 2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 二 病原學(xué)診斷和抗生素的應(yīng)用 根據(jù)有無(wú)MDR的危險(xiǎn)因素選擇起始經(jīng)驗(yàn)性治療 這些危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)期住院 5天 從健康護(hù)理機(jī)構(gòu) healthcare relatedfacility 入院以及近期長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素治療 特殊藥物的選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué) 費(fèi)用 可行性和處方限制 不恰當(dāng)?shù)闹委?致病菌對(duì)所用抗生素耐藥 是患者死亡率增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要危險(xiǎn)因素 近期用過(guò)抗生素的患者在選擇抗生素時(shí)應(yīng)盡量選擇不同種類的抗生素 因?yàn)榻诳股刂委熢黾硬磺‘?dāng)抗生素治療的可能性 容易產(chǎn)生對(duì)這一類抗生素的耐藥 起始抗生素治療應(yīng)盡快開(kāi)始 因?yàn)橹委熝舆t可能增加死亡率 16 1AmericanThoracicSocietyDocuments AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005 171 4 388 416 17IlanaPorzecanski andDavidL Bowton Chest2006 130 597 604 可能的情況下進(jìn)行抗生素降階梯治療 對(duì)選擇性患者治療7 8天 再進(jìn)行評(píng)價(jià) 考慮停用抗生素 調(diào)整抗生素治療 尋找其他病原菌 并發(fā)癥 考慮其他診斷或其他感染部位 查找其他病原菌 并發(fā)癥 考慮其他診斷或其他感染部位 培養(yǎng)陽(yáng)性 培養(yǎng)陰性 培養(yǎng)陽(yáng)性 培養(yǎng)陰性 是 否 48 72小時(shí)是否有臨床改善 在第2和第3天 檢查培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)臨床治療反應(yīng) 體溫 WBC 胸片 氧飽和度 膿痰 血液動(dòng)力學(xué)改變和器官功能 根據(jù)治療規(guī)范以及當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 獲取下呼吸道 LRT 標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng) 定量或半定量 和顯微鏡檢查 抗生素治療策略 多重耐藥菌風(fēng)險(xiǎn) 否 是 廣譜抗生素治療抗銅綠假單胞菌的頭孢菌素 碳青霉烯類 內(nèi)酰胺 內(nèi)酰胺酶抑制劑 抗銅綠假單胞菌的氟喹諾酮類 氨基糖苷類 萬(wàn)古霉素 利奈唑胺 相對(duì)窄譜的抗生素治療 頭孢曲松 喹諾酮類 氨芐西林 舒巴坦 厄他培南 17 早發(fā)性且無(wú)多重耐藥危險(xiǎn)因素的任何疾病程度患者 嗜肺軍團(tuán)菌 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌 ESBL 不動(dòng)桿菌屬 抗銅綠假單胞菌頭孢菌素 頭孢吡肟 頭孢他啶 或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類 亞胺培南 或 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 哌拉西林 他唑巴坦 聯(lián)合抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類 左氧氟沙星或環(huán)丙沙星 或氨基糖苷類 阿米卡星 慶大霉素或妥布霉素 聯(lián)合利奈唑胺或萬(wàn)古霉素 早發(fā)性HAP致病菌和MDR菌 推薦的抗生素 可能的病原菌 晚發(fā)性或存在多重耐藥危險(xiǎn)因素的任何疾病程度患者 1AmericanThoracicSocietyDocuments AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005 171 4 388 416 如疑有嗜肺軍團(tuán)菌 聯(lián)合方案應(yīng)包括一種大環(huán)內(nèi)酯類 如阿奇霉素 或應(yīng)用一種氟喹諾酮類 如左氧氟沙星或環(huán)丙沙星 而非氨基糖苷類 18 2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 二 病原學(xué)診斷和抗生素的應(yīng)用 抗生素應(yīng)用在診斷膿毒癥和膿毒癥休克的1h內(nèi) 盡早開(kāi)始靜脈應(yīng)用抗生素抗菌譜廣 選擇一種或多種對(duì)可能的細(xì)菌 真菌有效且能夠滲透到感染部位的抗生素每天再次評(píng)估抗生素治療效果 以達(dá)到理想抗菌效果一般使用時(shí)間為7 10d 19 2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 三 糖皮質(zhì)激素 活化蛋白C和血液制品 糖皮質(zhì)激素 在成年膿毒血癥休克患者對(duì)容量復(fù)蘇和血管活性藥物反應(yīng)差時(shí)靜脈給予氫化可的松 不適用ACTH刺激試驗(yàn) 氫化可的松劑量 300mg d 20 2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 三 糖皮質(zhì)激素 活化蛋白C和血液制品 rHAPC 在成年膿毒癥患者引起器官功能不全 臨床評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高 多數(shù)患者APACHE 25或出現(xiàn)多器官功能衰竭時(shí) 如無(wú)禁忌癥應(yīng)使用rhAPC 有嚴(yán)重膿毒癥而低死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者不應(yīng)用rhAPC治療 21 2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 三 糖皮質(zhì)激素 活化蛋白C和血液制品 血液制品的應(yīng)用當(dāng)血紅蛋白 7 0g dl時(shí) 應(yīng)輸入紅細(xì)胞使血紅蛋白達(dá)7 0 9 0g dl不適用促紅細(xì)胞生成素治療膿毒癥相關(guān)性貧血不適用溶栓治療 22 2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 三 膿毒癥誘導(dǎo)急性肺損傷 急性呼吸窘迫綜合癥的機(jī)械通氣治療 肺保護(hù)性通氣策略推薦對(duì)ALI ARDS患者的目標(biāo)潮氣量為6ml Kg 預(yù)防VAP 床頭抬高 NIV的應(yīng)用 撤機(jī)方案 肺動(dòng)脈導(dǎo)管的應(yīng)用和液體管理 23 2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 四 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 肌松劑和血糖控制 腎臟替代治療 機(jī)械通氣的膿毒癥患者需要鎮(zhèn)靜時(shí) 推薦具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的方案 間斷或持續(xù)鎮(zhèn)靜 推薦嚴(yán)重膿毒癥和高血糖患者應(yīng)接受胰島素以降低血糖水平 使低于8 3mmol L 對(duì)重癥感染感染和急性腎功能衰竭患者 建議選擇持續(xù)腎臟代替治療或間歇血透 24 2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 碳酸氫鹽治療治療低灌注所致乳酸酸中毒 當(dāng)PH 7 15時(shí) 不適用碳酸氫鹽改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少升壓藥使用 25 2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 四 預(yù)防深靜脈血栓 應(yīng)激性潰瘍 選擇性消化道去污和兒童膿毒癥 預(yù)防深靜脈血栓形成推薦應(yīng)用小劑量普通肝素每日2 3次或低分子肝素SUP預(yù)防SDD 無(wú)推薦意見(jiàn) 26 2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥管理指南概況2008嚴(yán)重膿毒癥解讀我科重癥患者分層管理方案 目錄 27 成都市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科重癥患者分層管理病房運(yùn)行策劃方案 一 背景肺部感染是呼吸內(nèi)科最常見(jiàn)的多發(fā)病 常導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒血癥及感染性休克的發(fā)生 由于在早期未及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┖蛯?duì)病情進(jìn)行全面的評(píng)估 常導(dǎo)致病情加重 最終造成患者的死亡 現(xiàn)有的研究表明 嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病第一時(shí)間內(nèi)所采取的治療及時(shí)程度以及采取的措施極有可能影響患者的預(yù)后 為提高對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥及感染性休克的治療水平 降低死亡率 我們依據(jù)全球2008年拯救嚴(yán)重膿毒血癥及感染性休克治療指南 引進(jìn)美國(guó)CodeSmart管理理念 規(guī)范重癥患者診治行為 結(jié)合醫(yī)院和呼吸內(nèi)科具體情況 擬成立重癥患者分層管理病房 28 重癥患者分層管理病房運(yùn)行策劃 二 重癥患者分層管理病房運(yùn)行策劃方案 一 組織結(jié)構(gòu)及人員安排1 成立重癥患者分層管理病房診療小組2 職責(zé)3 需要新進(jìn)護(hù)理人員2名 醫(yī)師2名 才能有效運(yùn)轉(zhuǎn) 二 建立重癥患者分層管理病房 29 重癥患者分層管理病房運(yùn)行策劃 三 運(yùn)行計(jì)劃1 2011年5月中旬開(kāi)始試點(diǎn)2 用3 6個(gè)月時(shí)間進(jìn)行試運(yùn)行 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)3 2012 2013年健全 規(guī)范 四 啟動(dòng)準(zhǔn)備1 醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)2 制定出 入室標(biāo)準(zhǔn)3 制定 印制評(píng)價(jià)表單4 制定診治流程5 協(xié)調(diào)檢驗(yàn)科 ICU 心內(nèi)科等科室的支持與配合 30 患者入院 呼吸內(nèi)科 五 診治流程 詳細(xì)詢問(wèn)病史 查體 進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 生化 血?dú)夥治龅?按評(píng)估嚴(yán)重?cái)⊙Y篩選工具進(jìn)行評(píng)估 預(yù)后判斷 APACHE 評(píng)分 具體評(píng)分表見(jiàn)附表1 是否嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克者 是 否 轉(zhuǎn)ICU 呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)室 呼吸內(nèi)科普通病房 符合病人按方案進(jìn)行診斷 治療 早期使用抗生素 液體復(fù)蘇 無(wú)創(chuàng)通氣 器官保護(hù)等 具體診治流程見(jiàn)附表2 31 評(píng)估嚴(yán)重膿毒血癥篩選工具 1 膿毒癥 存在感染和全身炎癥反應(yīng)綜合癥 SIRS 全身炎癥反應(yīng)綜合癥 SIRS 即符合下列2項(xiàng)及以上者 體溫 38 或 36 心率 90次 分 呼吸 20次 分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓 PaCO2 32mmHg或機(jī)械通氣 白細(xì)胞 12 109 L或 4 109 L2 膿毒癥病人符合低血壓 收縮壓 90mmHg和 或從基線下降 40mmHg和 或平均動(dòng)脈壓 70mmHg 對(duì)靜脈輸注劑量20 40mL kg晶體液無(wú)反應(yīng) 按膿毒癥休克處理 32 嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒癥休克診治流程 1 入選嚴(yán)重膿毒血癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重膿毒癥 低灌注和乳酸酸中毒 乳酸 4mmol L 意識(shí)改變急性呼衰 腎衰 心衰或肝衰新發(fā)凝血功能障礙或血小板減少癥 膿毒癥休克 膿毒癥合并MAP 70mmHg或SBP 90mmHg 對(duì)靜脈輸注劑量20 40mL kg晶體液無(wú)反應(yīng) 血乳酸 4mmol L 33 2 早期診治流程圖 t sepsis 診斷嚴(yán)重膿毒癥和膿毒休克癥的時(shí)間t resuscitation 開(kāi)始液體復(fù)蘇時(shí)間T ICU 進(jìn)入膿毒癥重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間1hritems 入院1小時(shí)需查全血球計(jì)數(shù) 肝功能 腎功 電解質(zhì) 血乳酸 血?dú)夥治?全血球計(jì)數(shù) 凝血酶原時(shí)間 PT 部分凝血活酶時(shí)間 PTT 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 INR 皮質(zhì)醇水平 給予抗生素前 進(jìn)行兩次血培養(yǎng) 尿液分析或尿培養(yǎng)及適當(dāng)?shù)膫诜置谖锱囵B(yǎng) 肌酸磷酸激酶 CPK 肌鈣蛋白 B型尿鈉肽 BNP 2hritems 入院2小時(shí)需行中心靜脈置管 監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度 ScvO2 CVP MAP SpO2 4hritems 入院4小時(shí)首劑抗生素使用及行保護(hù)性通氣策略6hritems 入院6小時(shí)達(dá)到CVP 8 12mmHg 平均動(dòng)脈壓 MAP 65 90mmHg或收縮壓 90mmHg ScvO2 70 或SvO2 65 心率 120次 分 24hritems 入院24小時(shí)血糖 150mg dl 高壓 30cmH2o 34 3 特殊檢查 影像學(xué)檢查 心電圖等 4 靜脈輸液 液體復(fù)蘇 在最初復(fù)蘇的6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo) CVP 8 12mmHg 平均動(dòng)脈壓 MAP 65mmHg或收縮壓 90mmHg ScvO2 70 或SvO