冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的康復(fù)課件.ppt

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的康復(fù) 1 醫(yī)藥交流課件 2020 3 10Tuesday 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病康復(fù) 內(nèi)容概述康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療 2 2020 3 10 概述 定義脂質(zhì)斑塊在冠狀動(dòng)脈壁沉積 造成管腔狹窄或閉塞 心絞痛 心肌梗死 心源性猝死 3 2020 3 10 病理生理機(jī)制心肌耗氧和供氧失平衡 供氧 需氧 4 2020 3 10 發(fā)達(dá)國(guó)家 冠心病成為第一位死亡原因 功能障礙 殘疾人 5 2020 3 10 概述 心絞痛以發(fā)生于胸部 頜部 肩部 背部或手臂的不適感為特征的臨床綜合征心絞痛分為穩(wěn)定性心絞痛 勞力性心絞痛 和不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 靜息性心絞痛新近發(fā)作性心絞痛惡化性心絞痛心絞痛分級(jí)法 加拿大心血管學(xué)會(huì) CCSC 6 2020 3 10 概述 急性心肌梗死指長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血導(dǎo)致心肌組織出現(xiàn)不可逆的組織壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)參見中華醫(yī)學(xué)會(huì)2010年標(biāo)準(zhǔn) 7 2020 3 10 冠心病的主要功能障礙循環(huán)功能障礙呼吸功能障礙全身運(yùn)動(dòng)耐力減退代謝功能障礙行為障礙 8 2020 3 10 冠心病的康復(fù)意義生理 心理 社會(huì)活動(dòng)等方面均達(dá)理想狀態(tài)阻止或逆轉(zhuǎn)潛在發(fā)展的動(dòng)脈粥樣硬化過程減少再次心?；蜮赖奈ｋU(xiǎn)影響患者周圍人群對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí) 有利于尚未患冠心病的人改變不良生活方式 預(yù)防疾病 9 2020 3 10 冠心病的康復(fù)療效有效的康復(fù)治療可使死亡率降低 積極參加康復(fù)鍛煉者比不運(yùn)動(dòng)者的死亡率可以降低20 30 同時(shí)致死性心肌梗死發(fā)生率也顯著降低 10 2020 3 10 冠心病的康復(fù)治療分期I期 急性心?；蚣毙怨诿}綜合征住院期康復(fù)II期 患者出院開始 至病情穩(wěn)定性完全建立為止III期 指病情處于較長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài) 或II期過程結(jié)束的冠心病患者 包括陳舊性心肌梗死 穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病 11 2020 3 10 適應(yīng)證 I期 患者生命體征穩(wěn)定 無明顯心絞痛 安靜心率 110次 分 無心衰 嚴(yán)重心律失常和心源性休克 血壓基本正常 體溫正常II期 與I期相似 患者病情穩(wěn)定 運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到3METs以上 家庭活動(dòng)時(shí)無顯著癥狀和體征III期 臨床病情穩(wěn)定者 包括 陳舊性心肌梗死 穩(wěn)定型勞力性心絞痛 隱性冠心病 冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后 心臟移植術(shù)后 安裝起搏器后 12 2020 3 10 禁忌證 凡康復(fù)訓(xùn)練過程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌證穩(wěn)定與不穩(wěn)定是相對(duì)概念 與康復(fù)醫(yī)療人員的技術(shù)水平 訓(xùn)練監(jiān)護(hù)條件 治療理念都有關(guān)系不理解或不合作者不宜進(jìn)行康復(fù)治療 13 2020 3 10 冠心病康復(fù)治療原理I期康復(fù)通過適當(dāng)活動(dòng) 減少或消除絕對(duì)臥床休息所帶來的不利影響 14 2020 3 10 血容量下降每搏量和心輸出量下降動(dòng)脈血流速度降低 除冠狀動(dòng)脈外 血液粘滯度增加 血栓形成的概率增加體位性低血壓肺的活動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)能力減弱情緒障礙 絕對(duì)臥床的弊端 15 2020 3 10 II期康復(fù)保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng) 逐步適應(yīng)家庭活動(dòng) 等待病情完全穩(wěn)定 準(zhǔn)備參加III期康復(fù)鍛煉 16 2020 3 10 III期康復(fù)外周效應(yīng)中心效應(yīng)危險(xiǎn)因素控制 17 2020 3 10 III期康復(fù)治療機(jī)理外周效應(yīng) 外周肌肉 循環(huán)系統(tǒng)效應(yīng)肌肉適應(yīng)性效應(yīng)運(yùn)動(dòng)肌氧利用能力和代謝能力改善交感神經(jīng)興奮性降低肌肉收縮作功的效率增加最大運(yùn)動(dòng)能力提高 18 2020 3 10 外周效應(yīng) 肌肉適應(yīng)性效應(yīng) 毛細(xì)血管密度及數(shù)量 毛細(xì)血管開放數(shù)和口徑 血液 細(xì)胞氣體交換面積和效率 19 2020 3 10 外周效應(yīng)肌細(xì)胞線粒體數(shù)量及質(zhì)量 線粒體氧化酶活性 肌細(xì)胞胰島素受體激活數(shù)量 葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞速率和數(shù)量 運(yùn)動(dòng)肌對(duì)氧的利用能力及代謝能力 20 2020 3 10 外周效應(yīng) 神經(jīng)適應(yīng)性效應(yīng)交感神經(jīng)興奮性下降血液兒茶酚胺含量下降 心率運(yùn)動(dòng)反應(yīng)下降收縮壓運(yùn)動(dòng)反應(yīng)下降 21 2020 3 10 外周效應(yīng) 生物力學(xué)效應(yīng)肌肉收縮動(dòng)作合理性增加肌纖維收縮效率增加 定量運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉功率輸出較大能耗相對(duì)較小 22 2020 3 10 III期康復(fù)治療機(jī)理中心效應(yīng)訓(xùn)練對(duì)心臟的直接效應(yīng)心臟側(cè)支循環(huán)形成 冠狀動(dòng)脈血流增加心肌內(nèi)在收縮力提高 23 2020 3 10 中心效應(yīng) 心肌缺血閾 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷水平 外周效應(yīng)運(yùn)動(dòng)能力提高心肌缺血閾不變 中心效應(yīng)運(yùn)動(dòng)能力提高心肌缺血閾提高 24 2020 3 10 中心效應(yīng)心肌氧需求與供應(yīng)失衡 毛細(xì)血管擴(kuò)張壓力梯度增加 毛細(xì)血管微血管化 小血管化 形成側(cè)支循環(huán) 改善 25 2020 3 10 中心效應(yīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以取得中心效應(yīng)最近有研究證明缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)于心肌缺血有一定的保護(hù)作用反復(fù)缺血預(yù)適應(yīng)的實(shí)質(zhì)是生理性缺血訓(xùn)練 其研究也獲得積極的結(jié)果 正在深入到臨床研究的階段 26 2020 3 10 危險(xiǎn)因素控制改善脂質(zhì)代謝異常改善高血糖及糖耐量異?？刂聘哐獕焊纳蒲焊吣隣顟B(tài)幫助戒煙 27 2020 3 10 冠心病康復(fù)評(píng)定 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)行為類型評(píng)定 28 2020 3 10 行為類型評(píng)定 評(píng)估患者的行為特征Friedman和Rosenman 1974 A類型 工作主動(dòng) 有進(jìn)取心和雄心 有強(qiáng)烈的時(shí)間緊迫感 同一時(shí)間總是想做兩件以上的事 但是往往缺乏耐心 易激惹 情緒易波動(dòng) 應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈 冠心病發(fā)病率較高B類型 平易近人 耐心 充分利用業(yè)余時(shí)間放松自己 不受時(shí)間驅(qū)使 無過度的競(jìng)爭(zhēng)性 29 2020 3 10 冠心病的康復(fù)治療 I期康復(fù)治療II期康復(fù)治療III期康復(fù)治療 30 2020 3 10 I期康復(fù)治療治療目標(biāo)低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性可按正常節(jié)奏連續(xù)行走100 200米或上下1 2層樓而無癥狀和體征運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到2 3MET能夠適應(yīng)家庭生活患者理解冠心病的危險(xiǎn)因素及注意事項(xiàng) 生理和心理上適應(yīng)疾病發(fā)作 31 2020 3 10 治療方案循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量生命體征一旦穩(wěn)定 無合并癥時(shí)即可開始根據(jù)患者的自我感覺可以耐受的日?；顒?dòng)一般在心臟科進(jìn)行 32 2020 3 10 I期康復(fù)治療床上活動(dòng)呼吸訓(xùn)練坐位訓(xùn)練步行訓(xùn)練大便上樓心理康復(fù)與常識(shí)宣教 33 2020 3 10 康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù)訓(xùn)練過程中無不良反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加 10次 min 次日訓(xùn)練可進(jìn)入下一階段運(yùn)動(dòng)心率增加在20次 分鐘左右 繼續(xù)同一級(jí)別的運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)心率增加超過20次 分鐘 或出現(xiàn)任何不良反應(yīng) 應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動(dòng) 甚至?xí)簳r(shí)停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在醫(yī)學(xué)或心電監(jiān)護(hù)下開始所有新活動(dòng) 34 2020 3 10 出院前評(píng)估及治療策略 達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)后可以安排出院出現(xiàn)合并癥或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常 需進(jìn)一步檢查 并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間發(fā)展趨勢(shì) 國(guó)際主張3 5天出院早期康復(fù)治療不要遵循固定的模式 35 2020 3 10 II期康復(fù)治療康復(fù)目標(biāo)逐步恢復(fù)一般日常生活活動(dòng)能力 包括輕度家務(wù)勞動(dòng) 娛樂活動(dòng)等運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到4 6MET 提高生活質(zhì)量對(duì)體力活動(dòng)沒有更高要求的患者可停留在此期此期在患者家庭完成 36 2020 3 10 治療方案散步 醫(yī)療體操 氣功 家庭衛(wèi)生 活動(dòng)強(qiáng)度為40 50 HRmax RPE 13 15一般活動(dòng)無須醫(yī)務(wù)監(jiān)測(cè)較大強(qiáng)度活動(dòng)時(shí) 可用遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)無并發(fā)癥者可在家屬幫助下逐步過渡到無監(jiān)護(hù)活動(dòng)避免所有上肢超過心臟平面的活動(dòng)能量節(jié)約策略每周需要門診隨訪一次 任何不適應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng) 37 2020 3 10 III期康復(fù)治療康復(fù)目標(biāo)鞏固II期康復(fù)成果控制危險(xiǎn)因素改善或提高體力活動(dòng)能力和心血管功能恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作可在康復(fù)中心完成 也可在社區(qū)進(jìn)行 38 2020 3 10 治療方案有氧訓(xùn)練循環(huán)抗阻訓(xùn)練柔韌性訓(xùn)練醫(yī)療體操作業(yè)訓(xùn)練放松性訓(xùn)練行為治療心理治療 39 2020 3 10 有氧訓(xùn)練定義中等強(qiáng)度 大肌群 動(dòng)力性 周期性運(yùn)動(dòng) 以提高機(jī)體氧化代謝能力的鍛煉方式 靶強(qiáng)度為50 80 VO2max或70 85 HRmax達(dá)到靶強(qiáng)度時(shí)間至少15min每周3次以上 40 2020 3 10 運(yùn)動(dòng)方式步行登山游泳騎車中國(guó)傳統(tǒng)形式的拳操慢跑因運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較大 運(yùn)動(dòng)損傷較常見 近年來已經(jīng)不主張使用 41 2020 3 10 間斷性運(yùn)動(dòng)基本訓(xùn)練期有若干次高峰靶強(qiáng)度 高峰強(qiáng)度之間強(qiáng)度降低可獲得較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)刺激 時(shí)間較短 不會(huì)引起不可逆的病理性改變需要不斷調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 操作麻煩連續(xù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練靶強(qiáng)度持續(xù)不變簡(jiǎn)便 患者相對(duì)比較容易適應(yīng) 42 2020 3 10 運(yùn)動(dòng)量基本要素為強(qiáng)度 時(shí)間和頻率合理的每周總運(yùn)動(dòng)量為700卡 2000卡 相當(dāng)于步行10 32公里 運(yùn)動(dòng)量2000卡 周則不增加訓(xùn)練效應(yīng) 43 2020 3 10 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 靶強(qiáng)度最大心率 HRmax 心率儲(chǔ)備 最大吸氧量 VO2max MET RPE等 一般為40 85 VO2max或METs60 80 HR儲(chǔ)備70 85 HRmax運(yùn)動(dòng)時(shí)間 靶強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)持續(xù)10 60分鐘訓(xùn)練頻率 每周3 5天 44 2020 3 10 合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志 運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗 輕度呼吸加快但不影響對(duì)話 早晨起床時(shí)感舒適 無持續(xù)的疲勞感和其它不適感中低強(qiáng)度訓(xùn)練的機(jī)制是外周適應(yīng)作用高強(qiáng)度訓(xùn)練的機(jī)制是中心訓(xùn)練效應(yīng) 45 2020 3 10 訓(xùn)練實(shí)施準(zhǔn)備活動(dòng) 預(yù)熱 warm up 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較小運(yùn)動(dòng)方式包括牽伸運(yùn)動(dòng)及大肌群活動(dòng)確保全身主要關(guān)節(jié)和肌肉都有所活動(dòng)訓(xùn)練活動(dòng)結(jié)束活動(dòng) 冷卻 cold down 適應(yīng)運(yùn)動(dòng)停止后血液動(dòng)力學(xué)改變運(yùn)動(dòng)方式可以與訓(xùn)練方式相同 但強(qiáng)度逐步減小 46 2020 3 10 注意事項(xiàng) 選擇適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 避免競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)在感覺良好時(shí)運(yùn)動(dòng)注意周圍環(huán)境因素對(duì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的影響理解個(gè)人能力的限制 充分的身體檢查 避免過度訓(xùn)練 藥物治療變化后相應(yīng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案警惕癥狀持之以恒 47 2