中醫(yī)怎么用溫膽湯？看看名醫(yī)黃煌的經(jīng)驗(yàn)!.doc

中醫(yī)怎么用溫膽湯？看看名醫(yī)黃煌的經(jīng)驗(yàn)！ 溫膽湯源于南北朝名醫(yī)姚僧垣之集驗(yàn)方，后被備急千金要方及外臺(tái)秘要引用。備急千金要方記載：“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方”。宋代醫(yī)學(xué)家陳言的三因極一病證方論載溫膽湯，其藥物組成較備急千金藥方增茯苓、大棗，言其“治大病后虛煩不得眠，此膽虛寒故也，此藥主之。又治驚悸”，或治“心膽虛怯，觸事易驚，或夢(mèng)寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。后世醫(yī)家常在三因極一病證方論所載方基礎(chǔ)上隨證加減，應(yīng)用甚廣。黃煌教授臨證運(yùn)用溫膽湯更強(qiáng)調(diào)患者體質(zhì)類型以及主治疾病譜，使得方藥加減有法有度。辨體質(zhì)用藥黃煌教授認(rèn)為中醫(yī)是治療“患病的人”，這個(gè)“人”就是整體，就是全身。未識(shí)方證，先辨“藥人”，即辨別某種藥證方證出現(xiàn)頻率較高的體質(zhì)類型。而體質(zhì)判斷要保持客觀性。體質(zhì)由外觀特征和好發(fā)癥狀兩大塊組成。外觀特征包含體型、皮膚(包括面色、唇色)、肌肉松緊、行為特征、精神特征、腹壁形態(tài)和軟緊、舌苔、脈象等；好發(fā)癥狀是指患者過去一定時(shí)期內(nèi)容易或經(jīng)常發(fā)生的癥狀。其中望診很重要，一般從患者進(jìn)入醫(yī)者視線就已開始，觀察內(nèi)容包括形體、肌肉、肢體動(dòng)作、表情、面色、唇色、衣著、談吐等。溫膽湯適用的體質(zhì)類型為：中青年多見；營養(yǎng)狀況較好，體型中等偏胖；膚色滋潤或油膩，或黃暗，或有浮腫貌；主訴甚多，卻無明顯陽性體征；平素情緒不穩(wěn)定，對(duì)外界刺激較敏感；易出現(xiàn)咽喉異物感、惡心、嘔吐、黏痰、頭暈、心悸、失眠、焦慮、多疑、恐懼、憂慮、抑郁、多夢(mèng)、暈車、恐高、害怕小動(dòng)物等。主治疾病譜疾病的病名可以是中醫(yī)的，也可以是西醫(yī)的，但必須具有明確的含義和范疇，不能太籠統(tǒng)，必須有臨床指導(dǎo)意義。只有明確疾病診斷，才能區(qū)別用藥，才能使治療更有針對(duì)性和可重復(fù)性。在此基礎(chǔ)上逐漸建立方藥的主治疾病譜，然后通過臨床檢驗(yàn)，不斷對(duì)疾病譜進(jìn)行修正和評(píng)價(jià)。這種疾病譜的確立便于醫(yī)生間的交流，能讓醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)更好地傳播和積累。黃煌教授用溫膽湯治療的常見疾病有：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)、恐懼癥、更年期綜合征、產(chǎn)后抑郁癥、精神分裂癥、幻聽、臨界高血壓、冠心病、心臟神經(jīng)官能癥、室性早搏、心律失常、抽動(dòng)癥、近視、弱視、失眠、眩暈、頭痛、胃炎等。加減有法有度常規(guī)的加減法：加黃連，適用于胸悶煩躁、心律偏快、失眠者；合半夏厚樸湯，用于伴有咽喉異物感、腹脹者；合梔子厚樸湯，用于伴有口干、胸悶、焦慮、腹脹者；合酸棗仁湯，用于伴有精神恍惚、失眠而脈不滑、舌不紅者，該類患者多為處于更年期的中老年婦女；加麻黃，用于伴有乏力、精神萎靡、脈緩者。病案舉例案例1張某，女，34歲。2008年10月14日初診，患者40d前意外流產(chǎn)，就診時(shí)訴頭暈，納谷不香，眠差，夢(mèng)多驚惡，常有惡心感和乏力感，舌紅苔薄，脈弦。有眩暈發(fā)作史。診斷：頭暈(證屬痰飲內(nèi)停而上擾)。處方：姜半夏15g，茯苓15g，陳皮10g，生甘草3g，枳殼15g，竹茹6g，干姜6g，紅棗20g。每天1劑，水煎服。服14劑后復(fù)診，訴頭暈消失，余癥明顯改善。按：本病案體現(xiàn)了辨體質(zhì)用藥的重要性。筆者詳細(xì)記錄了患者就診時(shí)的情形：中等偏胖，皮白晰晰而有光澤，兩眼圓而光亮，眼神和表情透出抑郁和冷漠。其父代訴病情，間中能恰當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充，語聲低柔。由此提示患者身體素質(zhì)尚好，注重形象，謹(jǐn)慎細(xì)心，情感豐富。其體型、皮膚、好發(fā)癥狀、行為特征、精神特征都符合溫膽湯體質(zhì)，故用溫膽湯治之可取效。案例2王某，男，15歲，2008年5月24日初診。確診為精神分裂癥已2年，就診時(shí)見懶言少動(dòng)，反應(yīng)遲鈍，目光呆滯，嗜睡，易疲，多汗，流涎，手足顫，舌顫，易煩躁，易激動(dòng)，夜鼾，舌淡潤苔白，脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶偏高。察其面色較暗，體形肥胖。診斷：精神分裂癥(證屬經(jīng)氣不利，痰飲內(nèi)停，清陽不升)。方用麻黃附子細(xì)辛湯。處方：生麻黃10g，制附片20g(先煎1h)，北細(xì)辛10g，干姜12g，生甘草10g，紅棗20g。服14劑。2008年6月28日二診：覺藥味麻辣，主癥改善，唯有嗜睡和腰酸痛。前方加葛根30g，肉桂6g，續(xù)服7劑。2008年8月30日復(fù)診：自訴一直服用前方，諸癥漸解，但近日反復(fù)。藥后惡心嘔吐，懶言，乏力，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，注意力差，食欲佳，多食則寒戰(zhàn)，稍動(dòng)則腰痛(疑本病由手淫引起)，多疑，便干，舌淡紅舌體大苔白膩，脈滑略數(shù)。改用溫膽湯為主。處方：姜半夏30g，茯苓30g，陳皮10g，生甘草5g，枳殼30g，竹茹10g，干姜10g，紅棗20g。15劑。2008年10月14日復(fù)診，藥效顯著，自感如常人，不久前成績排班級(jí)第1名。但停藥后癥狀稍反復(fù)，舌紅苔薄白，復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶正常。采用上方藥量調(diào)整善后。按：麻黃附子細(xì)辛湯和溫膽湯均為黃煌教授用于治療精神分裂癥的常用方劑。本病案先期治療著眼于懶言少動(dòng)、反應(yīng)遲鈍、目光呆滯、嗜睡、易疲等癥狀，且肥胖而面色較暗，用前方以振奮患者身體機(jī)能，病情有所好轉(zhuǎn)。此后病情反復(fù)，且表現(xiàn)多疑，自覺本病由手淫引起，多食則寒戰(zhàn)，稍動(dòng)則腰痛，提示其精神癥狀突出，其他癥狀均符合溫膽湯體質(zhì)要求，且精神分裂癥在溫膽湯主治疾病譜內(nèi)，遂改用溫膽湯，效果顯著。黃煌教授用溫膽湯治療精神分裂癥一般加味不多，但姜半夏、茯苓、枳殼用量宜較大。案例3孫某，男，33歲，2008年3月17日初診。便秘多年，約1年半前加重，曾服莫沙比利、大黃、番瀉葉、蘆薈等稍效。就診時(shí)訴大便56日一行。精神萎靡，性欲下降，眠差，易煩躁，易疲勞，汗出偏少，下肢乏力，稍多食則腹脹，心下悸，自覺眼脹，舌淡胖苔薄，舌面有兩條唾液線，脈緩?；颊唧w形偏胖，眼泡腫大，腿毛較多。診斷：便秘(證屬脾胃運(yùn)化不足，痰濕內(nèi)生，氣機(jī)郁滯)。方用溫膽湯加減。處方：生麻黃10g，姜半夏30g，茯苓30g，陳皮10g，生甘草5g，枳殼30g，干姜10g，竹茹6g，紅棗20g。服14劑。2008年4月12日復(fù)診，大便通暢，12日一行，面色轉(zhuǎn)潤，精神轉(zhuǎn)佳，身體較前輕巧，眼脹感減輕，時(shí)有心慌，電話鈴后緊張，小便次數(shù)較前多，舌暗胖苔薄。處方同上，用量稍調(diào)整。按：黃煌教授針對(duì)體質(zhì)處溫膽湯方，該患者的表現(xiàn)精神特征尤為明顯。因患者精神萎靡、性欲下降、汗出偏少、脈緩、眼泡腫大、乏力而加麻黃，且麻黃能改善腰和盆腔部位機(jī)能，有助排便。體會(huì)黃煌教授以“方證相應(yīng)”理論為基礎(chǔ)，認(rèn)為方證相應(yīng)是取效的前提和條件。方證是以方為名的證，是用方的指征與證據(jù)。有是證，用是方，方與證的關(guān)系，是相對(duì)應(yīng)的，兩者渾然一體。黃煌教授的方證相應(yīng)思想體現(xiàn)在“方證三角”，即“方一病一人”方證模型上，處何“方”是根據(jù)具體的“人”和其所患的“病”兩方面來決定。一方面考察“人”是否屬于溫膽湯體質(zhì)，