腎結(jié)石病例討論完整版本.ppt

腎結(jié)石病例討論 2009年10月26 2 病例 男性 53y 09 10 15入院主訴 右腰部隱痛伴血尿20日 問(wèn)題 需要補(bǔ)充哪些病史 3 現(xiàn)病史 13年前出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的左腰部絞痛 數(shù)小時(shí)后自行緩解 無(wú)尿頻 尿急 尿痛 無(wú)發(fā)熱 惡心 嘔吐 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做B超檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎結(jié)石 給與藥物排石治療 自訴發(fā)現(xiàn)有少量細(xì)小結(jié)石顆粒排出 后癥狀緩解 以后約半年發(fā)作一次 癥狀同前 服用排石顆粒 抗炎治療后緩解 10個(gè)月前再發(fā)左側(cè)腰痛 較之前劇烈 B超示結(jié)石變大 具體不詳 給與ESWL治療后緩解 4 現(xiàn)病史 2 20天前 無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右腰部隱痛 疼痛向同側(cè)腹股溝區(qū)及睪丸放射 伴全程肉眼血尿 多于運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn) 為鮮紅色 無(wú)尿頻 尿急 尿痛及排尿困難 無(wú)發(fā)熱 惡心 嘔吐 于我院門(mén)診行腹腔平掃CT示雙腎結(jié)石 多囊腎 門(mén)診于抗炎 解痙 止血等對(duì)癥處理 上述癥狀明顯好轉(zhuǎn) 患者為進(jìn)一步診治由門(mén)診收入院 患病以來(lái) 患者食欲精神可 小便同前述 大便正常 體重?zé)o明顯變化 5 既往史 高血壓5年 最高200 服藥控制在130 140 90 100 多囊腎30年 闌尾炎切除術(shù)46年 個(gè)人史 吸煙10支 30年 不喝酒 無(wú)過(guò)敏史家族史 多囊腎體格檢查 T36 8 P90 min R16 min BP153 108mmHg 余無(wú)異常 問(wèn)題 初步診斷 6 入院診斷 雙腎結(jié)石多囊腎高血壓病3級(jí)極高危闌尾切除術(shù)后 問(wèn)題 鑒別診斷 需要做哪些檢查 7 鑒別診斷 腎結(jié)石絞痛 血尿 影像學(xué)多囊腎B超 CT泌尿系統(tǒng)腫瘤腎 腎盂 輸尿管 膀胱 前列腺泌尿系統(tǒng)感染發(fā)熱 血 尿WBC腎結(jié)核低熱 IVU腎盞蟲(chóng)蝕樣改變 尿涂片找結(jié)核菌 PPD 結(jié)核病史前列腺增生下尿路癥狀 直腸指診 前列腺B超胡桃?jiàn)A現(xiàn)象 左腎靜脈壓迫綜合征 一般是直立性血尿 平臥位消失 多見(jiàn)于較為瘦高的青少年 30歲以上者少見(jiàn) 彩超腎小球疾病蛋白尿 尿相差藥物性 8 入院檢查 1 入院常規(guī)血常規(guī) 血生化 尿常規(guī) 流式尿沉渣分析 便常規(guī) OB 血型 凝血相 感染三項(xiàng) 乙肝兩對(duì)半胸片 心電圖2 PSA3 腹部B超平掃腹部CT逆行腎盂造影 RP 問(wèn)題 RP適應(yīng)癥 為什么沒(méi)做IVU 9 10 11 B超 12 13 腹部平掃CT 14 15 16 17 18 RP 19 20 21 22 治療 降壓纈沙坦降血糖阿卡波糖排石 問(wèn)題 如何排石 23 流行病學(xué) 尿石癥是泌尿外科的常見(jiàn)病 人群患病率為1 5 是一種終生性疾病 復(fù)發(fā)率很高 10年約為50 好發(fā)年齡在30 50 男女之比約為2 3 1 具有明顯的地理分布特性 社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平影響也較大 上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石大約各占95 和5 24 結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素 1 代謝異常尿液酸堿度 高鈣血癥 高草酸血癥 高尿酸血癥 胱氨酸尿癥 低鎂尿癥2 局部病因1 尿路梗阻機(jī)械性梗阻 腎盂輸尿管連接部狹窄 膀胱頸部狹窄 海綿腎 腎輸尿管畸形 輸尿管口膨出 腎囊腫 馬蹄腎等動(dòng)力性梗阻 神經(jīng)原性膀胱 先天性巨輸尿管2 尿路感染3 尿路異物置入尿路的各種導(dǎo)管 內(nèi)支架或手術(shù)時(shí)遺留在尿路的絲線 25 3 藥物相關(guān)因素尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物 氨苯喋啶 磺胺類(lèi)藥物能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物 乙酰唑胺 VitD VitC和皮質(zhì)激素等4 飲食水分?jǐn)z入不足蛋白質(zhì)過(guò)量攝入鈣攝入過(guò)多鈉攝入過(guò)多鎂攝入過(guò)少維生素C D攝入過(guò)多 26 臨床表現(xiàn) 癥狀 疼痛大結(jié)石可為鈍痛或隱痛 亦可無(wú)痛 小結(jié)石可為腎絞痛 突發(fā) 多在深夜至凌晨發(fā)作 從腰部或脅部開(kāi)始向下放射至膀胱甚至睪丸 多呈陣發(fā)性 持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí) 8到12小時(shí)可自行緩解 血尿多發(fā)生在疼痛之后 一般輕微 表現(xiàn)為鏡下血尿 少數(shù)為肉眼血尿 排石有力證據(jù)感染可并發(fā)尿路感染 或本身為感染石 27 體格檢查 可有輕度腎區(qū)叩痛 并發(fā)重度積水時(shí)可觸及腫大的腎 腎絞痛發(fā)作時(shí) 應(yīng)注意檢查腹部體征以排除其他急腹癥 個(gè)別病人的結(jié)石并不引起任何癥狀 體檢時(shí)發(fā)現(xiàn) 28 診斷 影像學(xué)診斷 B超簡(jiǎn)單 經(jīng)濟(jì) 無(wú)創(chuàng)傷 可發(fā)現(xiàn)2mm以上的X線陰性及陽(yáng)性結(jié)石 了解結(jié)石以上尿路的擴(kuò)張程度 間接了解腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)的情況 KUB平片可發(fā)現(xiàn)90 左右X線陽(yáng)性結(jié)石 能夠大致地確定結(jié)石的位置 形態(tài) 大小和數(shù)量 不同成分的結(jié)石顯影程度依次為 草酸鈣 磷酸鈣和磷酸鎂鈣和磷酸鎂銨 胱氨酸 含尿酸鹽結(jié)石IVU 靜脈尿路造影 了解尿路的解剖 確定結(jié)石位置 發(fā)現(xiàn)KUB平片不能發(fā)現(xiàn)的X陰性結(jié)石 鑒別平片上可以的鈣化灶 了解腎臟的功能 確定腎積水的程度 29 CT掃描能夠檢出0 5mm的小結(jié)石 并且能夠顯示任何成分的結(jié)石 包括X透光陰性的結(jié)石 增強(qiáng)CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度 從而反映腎功能MRU了解上尿路梗阻情況放射性核素顯示泌尿系統(tǒng)形態(tài) 提供腎臟血流灌注 腎功能及尿路梗阻情況實(shí)驗(yàn)室診斷尿液分析血液分析結(jié)石分析24小時(shí)尿定量分析 30 腎結(jié)石的治療 目的 清除腎結(jié)石 保護(hù)腎功能 去除病因 防止結(jié)石復(fù)發(fā)一 外科治療外科治療指征 疼痛不能緩解或結(jié)石大于10mm方法 體外超聲波碎石SWL在X線或B超定位系統(tǒng)引導(dǎo)下的體外沖擊波碎石 結(jié)石直至粉粹成細(xì)砂 經(jīng)尿液排出 最佳適應(yīng)癥是直徑為5 20mm的腎結(jié)石絕對(duì)禁忌證 妊娠婦女相對(duì)禁忌證 結(jié)石遠(yuǎn)端尿路狹窄 凝血功能障礙 急性尿路感染 嚴(yán)重心律失常和結(jié)石體積過(guò)大 31 體內(nèi)碎石結(jié)石取凈率高 創(chuàng)傷性較小 主要用于一些復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)PCNL將腎鏡經(jīng)皮膚穿入腎盂腎盞內(nèi)進(jìn)行體內(nèi)碎石和取石 經(jīng)輸尿管鏡碎石開(kāi)放性手術(shù)包括腎盂切開(kāi)取石術(shù) 非萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù) 腎部分切除術(shù) 腎切除術(shù)用于結(jié)石遠(yuǎn)端存在尿路狹窄 經(jīng)SWL和PCNL失敗者 體積過(guò)大或數(shù)目過(guò)多的復(fù)雜性腎結(jié)石 結(jié)石導(dǎo)致腎功能喪失而被迫行腎切除者 32 二 保守治療水化療法2000ml d食物療法限制草酸攝入 低鹽飲食 低嘌呤飲食 藥物療法三 對(duì)癥治療抗感染止痛 33 謝謝 34 多囊腎 多囊腎有家族性 分為嬰兒型和成人型 成人型為常染色體顯性遺傳多囊腎 基因定位于16號(hào)和4號(hào)染色體 早期無(wú)任何癥狀 大多在40歲左右才出現(xiàn)病狀 一側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)痛 因梗阻 感染或囊腫內(nèi)出血而增重的腎對(duì)腎血管的牽拉鏡下或肉眼全程血尿 原因不明高血壓也是常見(jiàn)癥狀 與腎缺血和腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)激活有關(guān) 常見(jiàn)并發(fā)癥 感染和腎結(jié)石 當(dāng)血塊或結(jié)石下行時(shí)可表現(xiàn)為腎絞痛治療 對(duì)于腎功能正常的早期病人 應(yīng)嚴(yán)密觀察 給與低蛋白飲食 多飲水 控制血壓 避免作劇烈運(yùn)動(dòng) 較大的單個(gè)囊腫 4cm 或局部疼痛明顯者 可采用囊腫減壓術(shù)對(duì)晚期出現(xiàn)腎功能衰竭的病人 應(yīng)行血液透析或腎移植術(shù)合并有尿路感染者要使用抗生素 35 RP 適應(yīng)癥 常規(guī)靜脈腎盂造影觀察不滿(mǎn)意者不適合作靜脈腎盂造影檢查者 如心肝腎功能異常及碘過(guò)敏者為了詳細(xì)觀察尿路的解剖形態(tài)確定血尿病人尿路內(nèi)有無(wú)占位性病變確定平片所見(jiàn)腹內(nèi)致密鈣化影與尿路的關(guān)系禁忌癥 尿路狹窄或急性炎癥者 膀胱感染 嚴(yán)重?cái)伩s者 全身情況衰竭者 腎功能衰竭者 36 IVU除能了解尿路是否有功能性或器質(zhì)性異常外 還可以判斷腎臟的排泄功能 腎影大小 形態(tài) 腎盂 腎盞有無(wú)瘢痕 變形等 并對(duì)鑒別腎盂腎炎 腎結(jié)核 腎腫瘤也有一定的意義 RP的優(yōu)點(diǎn)是腎盂 腎盞充盈良好 顯影清晰 有利于對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)解