兒童血尿的分類及診斷.doc

.兒童血尿的分類及診斷首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 周楠今天我們主要介紹小兒血尿的相關(guān)基礎(chǔ)知識，包括小兒血尿的概念、分類、發(fā)生機制及小兒血尿的診斷思路。 血尿是泌尿系統(tǒng)常見的臨床癥狀之一，它常常是泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)異常的信號之一，有時起病隱匿，癥狀輕微，不易察覺，但血尿的病因非常復(fù)雜，需要進行仔細的鑒別分析。 那么什么是血尿？在正常人的尿液中我們會含有紅細胞嗎？答案是肯定的。在正常人的尿液中，也會有一定量的紅細胞，但它是在一定的范圍內(nèi)，及12小時Addis計數(shù)紅細胞50萬個，在非離心尿中紅細胞每高倍視野0-偶見，離心尿則紅細胞每高倍視野可以在0-2個之間。在尿沉渣中可表現(xiàn)為5個/ul。 如果在尿中的紅細胞超過了上述標(biāo)準(zhǔn)，達到了離心尿RBC3個/HP，則考慮具有病理意義。那么僅有1次尿常規(guī)異常，我們還不能定診為血尿，需要在以后的兩周內(nèi)多次查尿常規(guī)，如果3次以上的離心尿常規(guī)，提示RBC3個則考慮為血尿。 下面介紹一下尿潛血在血尿診斷中的意義。我們通常多用試帶法來進行尿潛血試驗的檢測。該試帶法的原理是血紅蛋白有過氧化物酶的活性，使過氧化氫茴香素或過氧化氫烯枯分解出新生態(tài)氧，氧化有關(guān)色素原使之呈色。該試帶法即可以對完整的紅細胞反應(yīng)，又能對游離的血紅蛋白或肌紅蛋白產(chǎn)生反應(yīng)。它的敏感性非常高。當(dāng)尿中的血紅蛋白達到了150ug/L，或者是RBC達到了5 10個/mm3時，該試帶法可以使尿潛血呈現(xiàn)陽性。 在臨床中我們經(jīng)常會遇到尿潛血陽性，而尿沉渣鏡檢陰性的情況，那么此時我們就要對結(jié)果進行分析。在一些情況下的確是存在著異常，如RBC因尿的pH值或比重的不同而出現(xiàn)溶解，有形成分不見了，則會出現(xiàn)尿潛血陽性而沉渣鏡檢為陰性?；蛘呤窃谘t蛋白尿、肌紅蛋白尿的情況下，尿潛血會呈現(xiàn)強陽性，而鏡檢發(fā)現(xiàn)尿中的紅細胞很少或沒有。 此外，還會存在著尿潛血假陽性的情況，如在尿中存在一些具有氧化作用的酶類，或者是大量維生素C的干擾，以及某些情況試紙過于敏感，都會造成尿潛血的假陽性，因此在臨床中我們發(fā)現(xiàn)尿潛血陽性而鏡檢陰性的情況下，我們應(yīng)反復(fù)查尿常規(guī)，并且當(dāng)試帶法與鏡檢不符合時，要以鏡檢為標(biāo)準(zhǔn)。 血尿的分類，血尿在臨床中可以根據(jù)含血量的多少，血尿在排尿過程中出現(xiàn)的時機，血尿持續(xù)時間及血尿的臨床意義和血尿的來源進行不同的分類。 按含血量多少可以分為肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼血尿，顧名思義，即肉眼即可發(fā)現(xiàn)尿色的改變，當(dāng)出血量達到每升尿液含0.5ml血液時，尿色即可發(fā)生改變。鏡檢離心尿紅細胞多大于50個/HP，尿的顏色可以根據(jù)含血量的多少及尿的pH值而呈現(xiàn)不同的顏色。當(dāng)尿pH值偏堿時，尿呈洗肉水色或鮮紅色，當(dāng)尿pH值偏酸時，尿可以成纖維濃茶色或煙灰色。鏡下血尿，即尿色改變不著，經(jīng)顯微鏡檢查方能夠確定。 （幻燈9）我們可以看此三幅圖片，上幅圖尿色為深紅色，甚至醬紅色，右下方一幅尿色呈現(xiàn)深茶色，左下方一幅尿色較淺，呈淺茶色。 按血尿在排尿過程中出現(xiàn)的時機，我們可以分為全程血尿、終末血尿和初始血尿。全程血尿，即全程均為血色尿，一般多為膀胱或膀胱以上疾病引起。終末血尿，即排尿開始正常，快結(jié)束時出現(xiàn)血尿，多提示病變在膀胱頸、三角去或者后尿道。初始血尿，排尿開始即為血尿，而后段尿液正常，多提示為尿道疾病。 按臨床意義分，可以分為生理性血尿和病理性血尿。生理性血尿多指由于發(fā)熱或劇烈運動后等造成的一過性的血尿。當(dāng)去除誘因后血尿很快消失。 按血尿持續(xù)的時間可以分為暫時性的血尿、反復(fù)發(fā)作性血尿和持續(xù)性血尿。無論是肉眼血尿或鏡下血尿，都可以表現(xiàn)為上述三種形式。按血尿來源分，我們又可以分為腎小球性血尿和非腎小球性血尿，此種分法在臨床中應(yīng)用比較廣泛，對于鑒別血尿的來源以及明確血尿的病因較為有利。 那么血尿是如何發(fā)生的？以下就介紹一下血尿發(fā)生的機制。首先腎小球基底膜病變是血尿發(fā)生的重要機制之一。導(dǎo)致腎小球基底膜病變可以有以下幾方面因素：一，可以是有免疫復(fù)合物、抗基底膜抗體以及補體沉積等免疫機制，造成了基底膜的皺縮、變薄或斷裂等損傷。其次，病原菌直接侵入導(dǎo)致了以基底膜直接的炎性損傷，也是重要機制之一。此外，腎臟缺血缺氧造成了基底膜損傷，使其通透性增加或者是基底膜本身的膠原纖維或化學(xué)結(jié)構(gòu)異常所導(dǎo)致基底膜病變，常見于先天性遺傳性腎炎，如Alport綜合征或者是薄基底膜腎病。 腎小管損傷導(dǎo)致血尿，可見于由于有效循環(huán)血量不足，腎臟缺血致腎小管壞死而產(chǎn)生血尿。一些藥物等因素可以直接損傷腎小管導(dǎo)致血尿。血管因素導(dǎo)致的血尿，一些血管的炎性疾病或溶血尿毒綜合征等因素，可以致腎小管病變，造成血尿。 此外感染、腫瘤、結(jié)石、外傷等因素可以直接損傷泌尿器官造成血尿。在全身系統(tǒng)疾病時，凝血機制障礙也可以導(dǎo)致血尿，如血液系統(tǒng)疾病，白血病、血友病，或者是肝臟病變由于凝血因子合成減少，凝血功能障礙導(dǎo)致的血尿。 另外在臨床治療中由于抗凝藥物的應(yīng)用，也可以導(dǎo)致血尿的發(fā)生?？傊虬l(fā)生的機制比較復(fù)雜，通常是由多種因素共同作用所導(dǎo)致的。 在明確了血尿的概念、分類、發(fā)生機制后，對于血尿我們?nèi)绾卧\斷？對于血尿的診斷我們可以根據(jù)此流程圖。當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)患兒尿色異常或尿檢中發(fā)現(xiàn)紅細胞后，首先要進行定性分析，及鑒別是否為真性血尿，也就是說要除外一些假性血尿的情況。 假性血尿最常見的就是紅色尿，紅色尿可以有幾種情況：一是肌紅蛋白尿或血紅蛋白尿。在肌紅蛋白尿或血紅蛋白尿時，尿色紅甚至呈醬油色，但尿常規(guī)提示蛋白、潛血強陽性時，鏡檢紅細胞卻是陰性或者少量。結(jié)合病史，如果患兒有溶血或肌細胞受損的依據(jù)則需要考慮為肌紅蛋白尿或血紅蛋白尿。 其他可以引起紅色尿的情況，包括卟啉尿或者是由于一些藥物、食物以及代謝產(chǎn)物、染料、色素等造成尿色的異常。在新生兒中，還容易見到由于尿酸鹽排出所導(dǎo)致的紅色尿。 除紅色尿外，泌尿系以外的器官出血也容易造成假性血尿，如月經(jīng)或痔瘡出血可以混入尿中導(dǎo)致假性血尿。 在明確了為真性血尿后，我們還要對血尿的來源進行定位分析，即判斷是腎小球性血尿，還是非腎小球性血尿，由此可進一步鑒別病因。 在定位診斷中，我們可以從幾方面來輔助定位分析。首先我們可以從肉眼性狀分析，如尿色為暗紅色均一血尿，則提示腎實質(zhì)損傷。如尿色含鮮紅色血塊則提示下尿路病變。如排尿后滴血，則提示膀胱三角區(qū)及尿道病變。 此外，尿三杯試驗也可以起到輔助診斷的作用。如第一杯含血則，則提示前尿道病變。第三杯含血，則提示膀胱頸和三角區(qū)或后尿道病變。全程血尿，則提示膀胱或膀胱以上病變。 通過尿常規(guī)或沉渣的檢驗，我們也可以推斷血尿的來源，如果在尿常規(guī)伴有尿蛋白則提示腎小球性病變可能大。因為當(dāng)有逾量的蛋白時提示腎小球的濾過膜對蛋白通透性增加，則提示腎小球病變。但需要注意的是，如肉眼血尿時尿蛋白也可以呈現(xiàn)陽性，但都不高于625mg/L，定性多為+，如定量則多1g/d。如尿中出現(xiàn)了紅細胞的管型，則提示腎小球來源的血尿。 影像學(xué)檢查，影像學(xué)如發(fā)現(xiàn)腎臟病變，則提示腎小球性血尿。 此外我們可以根據(jù)臨床伴隨的癥狀來判斷血尿的來源。如伴有蛋白尿、高血壓、水腫，則提示腎小球性血尿。如果伴有膀胱刺激癥狀，則提示尿路感染。如伴有腎絞痛或尿流中斷，則提示尿路結(jié)石。伴有腫塊者則提示腫瘤、多囊腎等。如果伴有家族史或聽力等損害多提示家族遺傳性疾病。 尿紅細胞相差顯微鏡觀察尿紅細胞形態(tài)，是目前應(yīng)用比較普遍的紅細胞來源定位的檢測手段之一。我們可以通過觀察尿紅細胞形態(tài)來判斷血尿來源，尿紅細胞形態(tài)可以分為均一紅細胞血尿，變形紅細胞尿以及混合紅細胞尿。均一紅細胞尿，是指紅細胞外形大小正常、形態(tài)較一致，整個尿標(biāo)本中不超過2種以上的紅細胞形態(tài)。 變形紅細胞尿，則是指紅細胞大小不等、外觀呈2種以上的多形性變化，常見以下形態(tài)：如皺縮紅細胞，胞質(zhì)從胞膜向外突出呈相對致密小泡，胞膜破裂，部分胞質(zhì)丟失，胞質(zhì)呈顆粒狀，沿細胞膜內(nèi)側(cè)間斷沉著，細胞的一側(cè)向外，類似葫蘆狀或發(fā)芽狀的酵素菌狀，胞質(zhì)內(nèi)有散在的相對致密物，呈細顆粒狀或者胞質(zhì)向四周集中似炸面包圈樣，以及破碎的紅細胞等?；旌霞t細胞血尿，為上述2種血尿的混合，依據(jù)其中哪一類紅細胞超過50%又分為以變形紅細胞為主和以均一紅細胞為主的兩組。 腎小球源性的血尿多為變形紅細胞尿或以其為主的混合性血尿，與腎活檢的診斷符合率可達96.7%，非腎小球疾病的血尿，則多為均一紅細胞尿，與腎檢診斷的復(fù)合率達92.6%。 （幻燈24）此張圖片顯示的是變形紅細胞的各種形態(tài)。 由紅細胞形態(tài)來判定血尿來源，它主要機理是腎小球性的血尿，是指由于紅細胞通過有病理改變的腎小球濾過膜時，受到了擠壓損傷，以后在通過各段腎小管的過程中又受到不同的pH值和不斷變化著的滲透壓的影響，加上介質(zhì)的張力和各種代謝產(chǎn)物，如脂肪酸、溶血卵磷脂、膽酸等的作用，造成紅細胞的大小、形態(tài)嚴(yán)重變形。當(dāng)嚴(yán)重變形紅細胞大于30%時，則提示腎小球性血尿。 而非腎小球性血尿主要是腎小球以下部位和泌尿通路上毛細血管破裂的出血。不存在通過腎小球濾膜造成的擠壓損傷，因而紅細胞形態(tài)正常。來自腎小管的紅細胞雖也經(jīng)PH及滲透壓變化作用，但因時間短暫，變化輕微，故呈均一性。 （幻燈27）這兩張圖片，上面一幅顯示的紅細胞大小、形態(tài)一致，考慮為均一紅細胞尿，提示非腎小球源性血尿，而下一幅則顯示紅細胞大小、形態(tài)不等，考慮為變形紅細胞尿，多為腎小球源性血尿。 值得注意的是通過尿紅細胞形態(tài)來判斷血尿來源時，我們需要注意一些可能產(chǎn)生干擾的因素。如尿中紅細胞少于8個/ul時結(jié)果可能會出現(xiàn)偏差。在酸性和低滲環(huán)境中，紅細胞極易溶解可以導(dǎo)致假陰性，比如在尿比重在1.007以下時，紅細胞的溶解度為100%。再有當(dāng)嚴(yán)重的肉眼血尿可以導(dǎo)致假陰性。因為當(dāng)大量的紅細胞涌出時，它可能由于時間過短還沒有發(fā)生充分的變形，因此嚴(yán)重變形率可能在正常范圍。 對于紅細胞來源的定位診斷我們還可以根據(jù)尿紅細胞的平均容積和尿紅細胞容積分布曲線來測定。 腎小球性血尿常見的疾病有哪些？我們可以看到，多見于原發(fā)腎小球疾病，如急、慢性腎小球腎炎、IgA腎病、腎炎型腎病綜合征等。繼發(fā)性腎小球疾病，如狼瘡性腎炎、血管炎性疾病導(dǎo)致的腎損害、紫癜性腎炎。家族遺傳性腎小球腎炎，如Alport綜合征、薄基底膜腎病等。此外功能性血尿，即運動后一過性血尿也為腎小球性血尿。 在此需要特殊注意的是，單純性血尿或孤立性血尿。單純性血尿，是指尿紅包形態(tài)符合腎小球性血尿。在臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿或持續(xù)性或間斷性鏡下血尿。尿紅細胞計數(shù)大于10個/ul。沒有或僅有少量的蛋白尿。臨床無水腫、高血壓或體格發(fā)育的異常。也沒有生化、腎功能、免疫學(xué)和影像學(xué)等檢查的異常。在家族史方面也為陰性。此類的患者我們可以臨床診斷為單純性血尿。在臨床中我們需密切的隨訪，必要時行腎活檢，明確診斷。 非腎小球性血尿常見的疾病多見于腎小球以下泌尿系統(tǒng)所導(dǎo)致的血尿，如泌尿系感染，左腎靜脈壓迫綜