肺栓塞 北京協(xié)和醫(yī)院.ppt

1 肺栓塞的診斷和治療 北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科蔡柏薔 2 一 發(fā)病情況肺栓塞 pulmonaryembolism 肺動脈或肺動脈某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理過程 是許多疾病一種嚴(yán)重并發(fā)癥 肺梗死 栓塞后肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙 發(fā)生壞死 發(fā)病概況 國外發(fā)病率高 美國每年約70萬人患肺栓塞 每年死于肺栓塞者約占死亡人數(shù)的10 15 在臨床死亡原因中 肺栓塞居第三位 北京協(xié)和醫(yī)院肺栓塞的尸檢檢出率 3 日本在1972年肺栓塞的死檢率 1 5 3 二 基礎(chǔ)疾病1 高齡 50 65歲發(fā)病率最高 90 致命肺栓塞在50歲以上 2 心臟病 重要危險因素 見于心房纖顫合并心力衰竭 風(fēng)心病 動脈硬化性心臟病易發(fā)生肺栓塞 3 肥胖 體重超過相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時 血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高 4 腫瘤 癌癥發(fā)生肺栓塞危險較大 肺 胰腺 消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤易合并肺栓塞 與腫瘤細胞產(chǎn)生激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)有關(guān) 4 5 妊娠與分娩 孕婦血栓性疾病發(fā)生率比同齡婦女要高 第三胎和多胎孕婦易患血栓癥 6 長期臥床 術(shù)后 創(chuàng)傷 偏癱等 可引起血流循環(huán)減慢 為靜脈血栓的形成創(chuàng)造條件 7 藥物 口服避孕藥可誘發(fā)凝血因子 血小板 纖維蛋白溶解系統(tǒng)和血漿脂蛋白的改變 因而也易發(fā)生血栓 進而造成肺栓塞 8 深靜脈血栓 大多數(shù)肺栓塞的栓子來源于下肢深部靜脈血栓 9 免疫系統(tǒng)異常 抗心磷脂抗體 ACA 是一種可用心磷脂作為抗原來進行免疫測定的一種抗體 ACA的存在 常伴有血栓形成的傾向 5 肺栓塞的先兆因素 1 靜脈血瘀滯2 高凝狀態(tài)3 術(shù)后或分娩后 6 三 栓子的來源和性質(zhì) 1 深靜脈血栓 髂外靜脈 股靜脈 深股靜脈 靜脈 其次為生殖腺靜脈 卵巢或睪丸靜脈 子宮靜脈 盆腔靜脈叢 大隱靜脈等 2 右心房或右心室血栓 3 感染性病灶 4 腫瘤 瘤栓 5 脂肪栓 下肢長骨骨折所致多見 6 羊水栓 7 空氣栓 7 栓子大多數(shù)來自下肢和盆腔的深靜脈 來自下肢靜脈占79 血栓尾部漂浮在血流中 靜脈內(nèi)壓發(fā)生急劇變化或靜脈血流量明顯增加 用力大便 長期臥床后突然活動 均可造成血栓脫落 血栓脫落后迅速通過大靜脈和右心 阻塞肺動脈 造成肺栓塞 栓子以血栓栓塞多見 82 瘤栓 13 脂肪栓 3 羊水栓 1 8 肺栓塞血栓的常見來源 髂外靜脈 股靜脈 深股靜脈 膕靜脈 后脛靜脈 腓腸肌靜脈叢 肺栓塞栓子的少見來源 右心 生殖腺靜脈 卵巢或睪丸靜脈 子宮靜脈 盆腔靜脈叢 股外旋靜脈 來自髖部 大隱靜脈 小隱靜脈 9 四 發(fā)病機理1856年Virchow指出 血流的瘀滯 血管壁的損傷及高凝狀態(tài)是發(fā)生靜脈血栓的重要因素 1 血流的瘀滯 久病臥床 下肢靜脈曲張 肥胖 休克 充血性心衰 歷時較長的腹腔和盆腔手術(shù) 2 靜脈血管壁的損傷 股靜脈穿刺及插管 腫瘤 燒傷 糖尿病等 血管壁損傷時 導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷 促使凝血和血栓形成 3 高凝狀態(tài) 惡性腫瘤 真性紅細胞增多 高胱胺酸尿 敗血癥 感染性心內(nèi)膜炎及口服避孕藥 胰腺癌有最高的深靜脈血栓 DVT可為惡性腫瘤的預(yù)兆 10 五 病理和病理生理學(xué) 一 病理改變 肺栓塞常見為多發(fā)及雙側(cè)性的 下肺多于上肺 好發(fā)于右下葉肺 約達85 栓子可從幾毫米至數(shù)十厘米 按栓子的大小和阻塞部位可分為 1 急性巨大肺栓塞 急性發(fā)作 起病過程為幾小時到24小時 肺動脈干被栓子阻塞達50 相當(dāng)于兩個或兩個以上的肺葉動脈被阻塞 當(dāng)栓子完全阻塞肺動脈或其主要分枝時 也稱騎跨型栓塞 11 2 急性次巨大肺栓塞 不到兩個肺葉動脈受阻 3 中等肺栓塞 主肺段和亞肺段動脈栓塞 4 小肺動脈栓塞 肺亞段動脈及其分枝栓塞 當(dāng)肺動脈主要分枝受阻時 肺動脈即擴張 右心室急劇擴大 靜脈回流受阻 產(chǎn)生右心衰竭的病理表現(xiàn) 若能及時去除肺動脈的阻塞 仍可恢復(fù)正常 如未得到正確治療 并反復(fù)發(fā)生肺栓塞 肺血管進行性閉塞至肺動脈高壓 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 繼而出現(xiàn)慢性肺原性心臟病 12 二 病理生理1 呼吸生理的改變 1 肺泡死腔增大 被栓塞的區(qū)域出現(xiàn)有通氣 無血流灌注帶 造成通氣 灌注失衡 無灌注的肺泡不能進行有效的氣體交換 2 通氣受限 栓子釋放5 羥色胺 組織胺 緩激肽等 引起氣腔及支氣管痙孿 氣道阻力明顯增高 3 肺泡表面活性物質(zhì)喪失 表面活性物質(zhì)維持肺泡的穩(wěn)定性 當(dāng)肺血流終止2 3小時后 表現(xiàn)活性物質(zhì)即減少 肺泡變形及塌陷 出現(xiàn)充血性肺不張 患者有咯血 4 低氧血癥 原因 V Q比例失調(diào) 心衰時 混合靜脈血氧分壓低下 當(dāng)肺動脈壓明顯增高時 通氣 灌注明顯失常 嚴(yán)重時可出現(xiàn)分流 13 2 血液動力學(xué)改變 肺栓塞后肺血管床減少 肺血管阻力和肺動脈壓力增加 肺毛細管血流阻力增加 引起急性右心衰竭 心輸出量驟然降低 血壓下降等 70 病人平均肺動脈壓 20mmHg 一般為25 30mmHg 1 血管阻塞范圍 肺血管床喪失越多 肺動脈內(nèi)血流阻力就越大 右心室負荷也越大 2 栓塞前心肺疾病狀態(tài) 原有嚴(yán)重心肺疾病 對肺栓塞的耐受性較差 肺血管床已有很大損傷 右心功能差 肺內(nèi)氣體交換已受影響 發(fā)生肺栓塞后 肺動脈高壓程度比無心肺疾患的肺栓塞者為顯著 14 3 神經(jīng)體液介質(zhì)的變化栓子在肺血管移動 引起血小板脫顆粒 釋放各種血管活性物質(zhì) 血管活性物質(zhì)要腺嘌呤 腎上腺素 核苷酸 組織胺 5 羥色胺 二磷酸腺苷 血小板活化因子 兒茶酚胺 血栓素A 緩激肽 前列腺素及纖維蛋白降解產(chǎn)物等 神經(jīng)體液介質(zhì)均可促使血管收縮及刺激肺各種神經(jīng)受體 引起呼吸困難 心率加快 咳嗽 支氣管和血管痙攣 血管通透性增加 同時也損傷肺的非呼吸代謝功能 15 三 肺栓塞與肺梗死的區(qū)別肺梗死 pulmonaryinfarction 指肺組織因肺動脈血流灌注和 或靜脈流出受損 導(dǎo)致局部組織缺血 壞死 這種血管障礙的病理基礎(chǔ)為血栓或栓子 肺栓塞 pulmonaryembolism 指血栓或栓子阻塞肺動脈或肺動脈分支所造成的病理過程 因而肺血管床發(fā)生栓塞 16 血栓阻塞肺動脈 肺栓塞 導(dǎo)致遠端肺組織壞死 肺梗死 17 肺動脈阻塞導(dǎo)致肺梗死 示支氣管管腔內(nèi)出血 18 肺栓塞合并肺梗死所致胸痛 示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液 胸片示肺梗死后肺浸陰影 19 肺栓塞后肺實質(zhì)發(fā)生壞死 形成肺梗死 但可以只有肺栓塞存在 而無肺梗死 10 15 的肺栓塞患者產(chǎn)生肺梗死 無心肺疾病的患者 肺栓塞后 很少產(chǎn)生肺梗死 原因 肺組織的供氧來自三方面 肺動脈系統(tǒng) 支氣管動脈系統(tǒng)及局部肺野的氣道 當(dāng)支氣管動脈和 或氣道受累及時才發(fā)生肺梗死 但有慢性肺部疾病 心力衰竭 休克或惡性腫瘤時 即使小的栓子也易發(fā)生肺梗死 另外與肺血管栓塞的程度及速度也有關(guān) 20 六 臨床表現(xiàn) 一 癥狀1 呼吸困難及氣短 最重要癥狀 可伴紫紺 呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關(guān) 栓塞較大時 呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時間長 栓塞較小時 只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘反復(fù)發(fā)生小栓塞 可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難 呼吸困難特征是淺而速 R40 50次 分 2 胸痛 鈍痛 較大的栓塞可有夾板感 胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓 或右心室缺血所致 冠狀動脈供血不足 也?？砂l(fā)生心肌梗塞樣疼痛 栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥 產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛 21 3 暈厥 提示有大的肺栓塞存在 發(fā)作時均可伴腦供血不足 應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別 4 咯血 肺梗死或充血性肺不張時 可有咯血 均為小量咯血 每次數(shù)口到20 30ml 5 休克 10 可發(fā)生休克 均為巨大栓塞 伴肺動脈反射性痙攣 心輸出量急驟下降 血壓下降 患者大汗淋漓 焦慮等 嚴(yán)重者可猝死 6 其它 室上性心動過速 充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重 慢性阻塞性肺部疾病惡化 過渡通氣等 22 巨大肺栓塞 常于手術(shù)后活動或大便用力時發(fā)生 患者突然發(fā)生暈厥 或重度呼吸困難 伴紫紺 休克 大汗淋漓 四肢厥冷 甚至室顫或心臟驟停 可突然死亡 原有心肺疾病代償功能很差時 可產(chǎn)生暈厥及高血壓 并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱 胸痛 咯血 黃痰及胸腔積液 如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時 引起肺動脈高壓 活動后氣短 乏力 晚期可出現(xiàn)右心衰竭 23 肺部多發(fā)性小血栓的臨床表現(xiàn)1 突然發(fā)生的呼吸困難2 肺部聽診可正常和有少數(shù)濕啰音3 肺動脈造影 小血栓4 通氣掃描正常 灌注掃描示右肺缺損5 胸片常正常 右膈明顯升高 因肺不張 24 巨大肺栓塞1 騎跨型血栓完全阻塞左右肺動脈2 胸片示右下肺動脈增寬 肺動脈段突出3 ECG示 S1Q3T3 25 肺梗死的臨床表現(xiàn) 1 左下肺肺梗死 肺梗死部位有滲出 2 阻塞血管的血栓3 胸片示左肋膈角契形陰影4 胸膜疼痛 患者不能呼吸 可伴有咯血 26 肺栓塞的慢性效應(yīng)胸片 肺心病表現(xiàn)右心室擴張和肥厚肺動脈內(nèi)血栓機化肺栓塞栓子機化造成肺動脈內(nèi)斑塊 索條 網(wǎng)狀變化ECG示 右心室肥厚 心電軸右偏 27 二 體征1 肺部體征 肺栓塞后因肺不張 心力衰竭 肺泡表面活性物質(zhì)喪失致肺不張及肺毛細血管滲透性改變 可聞及細濕羅音 神經(jīng)反射及介質(zhì)作用可引起小支氣管的痙攣 間質(zhì)水腫等 肺部出現(xiàn)哮鳴音 有胸腔積液 或聞及胸膜摩擦音時 提示有肺梗塞 偶可聽到一連續(xù)的 或收縮期血管雜音 且吸氣期增強 系因血流通過狹窄的栓塞部位引起喘流所致 也可發(fā)生于栓子開始溶解時 28 2 心臟體征 心動過速往往是肺栓塞的唯一及持續(xù)的體征 大塊肺栓塞時 于胸骨左緣有右心室奔馬律 三尖瓣關(guān)閉不全雜音 吸氣時增強 心界向右擴大 肺動脈瓣區(qū)第二音亢進及分裂 3 下肢深靜脈血栓 診斷肺栓塞的特征 血栓以股靜脈 髂靜脈和膕靜脈多見 局部有疼痛 站立或行走時明顯加重 患肢腫漲 腓腸肌 膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛 Homan氏征陽性 即伸直患肢 將踝關(guān)節(jié)急速背曲 可引起腓腸肌疼痛 血栓延伸到股 髂靜脈時 疼痛加重 伴凹陷性水腫 股靜脈處可及一條有壓痛的束狀物 29 下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn) 下肢局部有疼痛 站立或行走時明顯加重 患肢腫漲 腓腸肌 膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛 Homan氏征陽性 即伸直患肢 將踝關(guān)節(jié)急速背曲 可引起腓腸肌疼痛 腓腸肌部位腫脹比對側(cè)超過3cm 測定部位于脛骨粗隆下10cm 30 下肢靜脈造影是測定下肢DVT的最精確方法 CV可顯示靜脈阻塞的部位 范圍及側(cè)枝循環(huán)等 患者如不能進行DVT無創(chuàng)性檢查 DUS等 或作了這些檢查后仍難以診斷時 則應(yīng)作CV CV對DVT診斷的靈敏度和特異性最高 31 下肢深靜脈造影示 左下肢股靜脈阻塞 股靜脈內(nèi)有充盈缺損 呈杯口樣改變 32 4 肺栓塞后非特異的臨床表現(xiàn) 1 發(fā)熱 肺栓塞后發(fā)熱常見 早期高熱 39oC 低熱可一周以上 但發(fā)熱6日以上者應(yīng)除外其它疾病 2 彌漫性血管內(nèi)凝血 DIC 3 急性腹痛 如有橫膈胸膜炎或充血性臟器腫大時可伴有急性腹痛 4 無菌性肺膿腫 5 無癥狀的肺部結(jié)節(jié) 肺梗塞后綜合征 肺栓塞后5 15天出現(xiàn)類似心肌梗塞后綜合征 如發(fā)熱 胸骨后疼痛 胸膜炎 白細胞增多及血沉快等 5 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 CTE PH 盆腔靜脈區(qū)反復(fù)脫落小栓子 引起反復(fù)肺栓塞 肺血管內(nèi)皮細胞功能障礙 使纖溶活性降低 血栓不易清除 33 七 實驗室檢查 一 一般項目 白細胞 血沉 乳酸脫氫酶 CPK SGOT 膽紅素升高 但無特異性 心肌酶譜增高 可鑒別肺栓塞與急性心肌梗死 二 動脈血氣分析及肺功能1 血氣分析 低氧血癥 PaO2平均為62mmHg PaO2無特異性 2 生理死腔增大 死腔氣 潮氣量比值 VD VT 在栓塞時增高 當(dāng)患者無限制性或阻塞性通氣障礙時 VD VT 40 提示肺栓塞可能 VD VT 40 又無臨床栓塞的表現(xiàn) 可排除肺栓塞 3 肺內(nèi)分流量 Qs QT 增加 34 三 心電圖檢查 急性右心室擴張和肺動脈高壓 心電軸顯著右偏 極度順鐘向轉(zhuǎn)位 不完全或完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯 典型的SIQ T 波型 I導(dǎo)聯(lián)S波深 導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置 肺型P波 或肺 冠狀動脈反射所致的心肌缺血表現(xiàn) 如ST段抬高或壓低的異常 心電圖正常 不能排除本病 心電圖可鑒別急性心肌梗死 35 血栓阻塞主肺動脈 產(chǎn)生中胸痛 ECG示肺性 P 波 電軸右偏 36 肺栓塞后的心電圖 肺型 P 波S1Q3T3患者男35歲 37 四 胸部X線表現(xiàn)1 浸潤陰影 肺出血 水腫所造成 為圓形或密度高低不等的片狀影 呈非節(jié)段性分布 多數(shù)分布兩肺下葉 以右側(cè)多見 并好發(fā)于后基底段 浸潤陰影一般數(shù)天內(nèi)可消失 2 局限性或普遍性肺血流減少 當(dāng)一個較大的肺葉或肺段動脈栓塞時 阻塞區(qū)域的肺紋理減少 局限性肺野的透亮度增加 多發(fā)性肺動脈有小的肺栓塞時 可引起普遍性肺血流量減少 顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的增加 38 3 肺梗死時的X征象 典型形態(tài)為楔狀或截斷的圓錐體 位于肺的外周 底部與胸膜相接 頂部指向肺門 以下肺肋膈角區(qū)多見 實變陰影呈團塊狀或片狀 大小不一 寬約3 5cm 或大至10cm左右 陰影常見多發(fā)的 4 肺動脈高壓征象 較大的肺動脈或較多肺動脈分支發(fā)生栓塞時 使未被栓塞的肺動脈內(nèi)血流量突然增加 高度充血及擴張 右下肺動脈增粗 15mm 則診斷意義更大 擴張現(xiàn)象在發(fā)病后24小時出現(xiàn) 2 3天達最大值 持續(xù)1 2周 另一征象是外圍的肺紋理突然變纖細 或突然終止 如殘根樣 如主肺動脈呈 鼠尾 狀 則提示肺動脈內(nèi)有機化的栓子存在 39 5 心臟改變 右側(cè)心影擴大 伴上腔靜脈及奇靜脈增寬 6 一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng) 肺栓塞后患側(cè)膈肌固定和升高 胸膜增厚 粘連 或少量胸水 有時有盤狀肺不張 7 特異性X線表現(xiàn) Hampton s駝峰征 即肺內(nèi)實變的致密區(qū)呈圓頂狀 頂部指向肺門 常位于下肺肋膈角區(qū) Westermark s征 栓塞近側(cè)肺血管擴張 而遠側(cè)肺血管紋理缺如 40 五 CT和核磁共振造影增強CT 可顯示右 左肺動脈及其分支的血栓栓塞 表現(xiàn)為腔內(nèi) 充盈缺損 螺旋CT和電子束 超高速 CT 明顯提高了掃描的時間分辨率 核磁共振 MRI 以心電門控的自旋回波 SE 技術(shù)可顯示主肺 左右肺動脈及較大分支的血栓栓塞 MRI快速成像 正常血流腔隙呈高信號 對顯示肺動脈及主要分支的 充盈缺損 對肺動脈血栓栓塞的診斷更為明顯 但這兩種MRI技術(shù)對觀察肺內(nèi)分支均有限度 41 肺栓塞后胸部X線片 示右心緣旁契形陰影 患者 男36歲 下肢外傷后發(fā)生深靜脈血栓 數(shù)周后出現(xiàn)胸痛 呼吸困難 咯血 42 肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影 尖端指向肺門 43 六 超聲心動圖的應(yīng)用1 肺栓塞的基本超聲改變 間接征象 1 心腔內(nèi)徑改變 右心增大尤以右心室增大顯著 2 室壁運動異常 室間隔運動異常 42 3 三尖瓣環(huán)擴張伴少至中量的三尖瓣返流 4 肺動脈高壓 2 肺栓塞的直接征象檢出肺動脈內(nèi)栓子 為超聲診斷的直接依據(jù) 直接檢出肺動脈內(nèi)栓子并評估其位置 阻塞程度累及范圍 但檢出率低 44 七 肺通氣及灌注 V Q 顯像 有三種類型 1 Vn Qn 通氣灌注均正常 除外肺栓塞 2 Vn Qo 通氣正常伴肺段或肺葉的灌注缺損 如結(jié)合典型臨床癥狀 可確診肺栓塞 3 Vo Qo 部分肺的通氣及灌注缺損或兩者缺損不匹配 不能診斷肺栓塞 因任何肺實質(zhì)病變 如肺炎都可為這種類型 必要時作肺動脈造影 45 PIOPEO診斷肺栓塞可能性分為高度 中度 低度和正常 高度可能性 HP 大于兩個肺段的V Q不匹配 肺灌注顯像異常而相對應(yīng)部位的肺通氣顯像正常 X線胸片正?；蚬嘧⒎秶笥谕饣騒線胸片的異常范圍 一個大的肺段和 2個中等大小V Q不匹配的肺段 4個中等大小V Q不匹配的肺段 中度可能性 IP 一個大的加 減一個中等大小V Q不匹配的肺段 1 3個中等大小的V Q不匹配肺段 1個V Q不匹配的肺段 X線胸片正常 2個V Q不匹配的肺段介于高度和中度之間 低度可能性 LP 1個肺段灌注異常范圍明顯小于X線胸片的異常 2個V Q匹配的肺段 X線胸片正常 肺灌注缺損區(qū)是因胸腔積液 心臟擴大 肺門突出 主動脈增寬 縱隔增寬和膈肌抬高所致 1個肺段灌注異常而X線胸片正常 46 肺栓塞后肺灌注掃描右肺有明顯的灌注缺損 47 肺栓塞后肺通氣掃描示正常 48 八 肺動脈造影 conventionalpulmonaryangiongraphy CPA 1 血管腔內(nèi)充盈缺損 肺動脈內(nèi)有充盈缺損或血管終斷對診斷肺栓塞最有意義 2 肺動脈截斷現(xiàn)象 為栓子完全阻塞一支肺動脈后而造成的 3 某一肺區(qū)血流減少 一支肺動脈完全阻塞后 遠端肺野無血流灌注 局限性肺葉 肺段血管紋理減少或呈剪枝征象 4 肺血流不對稱 栓子造成不完全阻塞后 造影過程中 動脈期延長 肺靜脈的充盈和排空延遲 49 選擇性肺動脈造影指征 1 臨床癥狀高度疑診肺栓塞 V Q顯像不能確診 又不能排除肺栓塞 尤原有充血性心力衰竭及慢性阻塞性肺疾患 2 準(zhǔn)備作肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)前準(zhǔn)備 3 為避免肺動脈造影發(fā)生危險 應(yīng)先測肺動脈壓 若肺動脈壓較高 易在造影中產(chǎn)生心臟驟停 需在右心轉(zhuǎn)流術(shù)下進行造影 50 八 肺栓塞的診斷和鑒別診斷 一 重視發(fā)生肺栓塞的可能情況 1 肺栓塞的危險因素 手術(shù) 分娩 骨折 長期臥床 腫瘤 心臟病 合并房顫 肥胖及下肢深靜脈炎等 下肢無力 靜脈曲張 不對稱性下肢浮腫 2 警惕原有疾病突然變化 呼吸困難明顯加重 胸痛 咯血 紫紺 心律紊亂 休克 昏厥 發(fā)作性或進行性充血性心衰 COPD惡化 手術(shù)后肺炎或急性胸膜炎等癥狀 3 不能解釋的低熱 血沉快 紫紺 黃疸 4 心力衰竭時對洋地黃制劑反應(yīng)不好 5 胸片有圓形或契形陰影 原因不明的肺動脈高壓及右室肥大 51 二 臨床和實驗室診斷程序 1 常規(guī) 胸片 ECG 血氣分析 血液生化等 可部分排除肺栓塞 確診其它心肺疾病 2 肺灌注和通氣核素顯像 先行肺灌注顯像如結(jié)果正常 可除外肺栓塞 如肺灌注顯像不正常 應(yīng)行通氣顯像 V Q顯像呈Vn Qo 就可診斷肺栓塞 如若呈Vo Qo或灌注顯像呈多亞段缺損 此時應(yīng)作下肢靜脈血管造影 輔超聲檢查 結(jié)果如陽性 肺栓塞可確診 結(jié)果如陰性 仍不能排除肺栓塞 3 肺動脈造影 經(jīng)V Q顯像及靜脈造影后不能確診的可疑患者應(yīng)行肺動脈造影 可使其中15 50 得到肺栓塞的診斷 疑巨大肺栓塞者或伴有明顯的心肺疾病時 可直接作肺動脈造影 52 三 鑒別診斷 1 冠狀動脈供血不足 19 肺栓塞可發(fā)生心絞痛 原因 巨大栓塞時 心輸出量明顯下降 造成冠狀動脈供血不足 心肌缺血 右心室壓力升高 冠狀動脈中可形成反常栓塞 或矛盾栓塞 2 細菌性肺炎 有肺梗死相似表現(xiàn) 如呼吸困難 胸膜痛 咳嗽 咯血 心動過速 發(fā)熱 紫紺 低血壓 X線表現(xiàn)相似 但肺炎有寒顫 膿痰 菌血癥 3 胸膜炎 約1 3肺栓塞有胸腔積液 易被診為結(jié)核性胸膜炎 但缺少結(jié)核病的全身中毒癥狀 胸腔積液常為血性 量少 消失也快 4 急性心肌梗死 降主動脈瘤破裂 夾層動脈瘤 急性左心衰竭 食道破裂 氣胸 縱膈氣腫等也為劇烈的前胸痛 應(yīng)與肺栓塞仔細鑒別 53 完 2001年5月16日 54 九 肺栓塞的治療 一 一般處理 急救措施包括絕對臥床休息 吸氧 止痛等 為減低迷走神經(jīng)興奮性 防止肺血管和冠狀動脈反射性痙攣 靜脈內(nèi)注射阿托品0 5 1mg 也可用異丙基腎上腺或芐胺唑啉 如有休克應(yīng)予補液 在床邊用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓 以防止肺水腫 抗休克常用多巴胺200mg加入500ml液內(nèi)靜滴 開始速率為2 5ng kg 分 以后調(diào)節(jié)滴速 使收縮壓維持在90mmHg 右旋糖酐也可作為主選的擴容劑 而且還具有抗凝 促進栓子溶解和降低血小板活性 應(yīng)避免患者突然用力 尤其大便時 由于腹腔壓力突然增高 易使深靜脈血栓脫落 必要時可酌情給予通便藥或作結(jié)腸灌洗 55 二 抗凝治療1 肝素療法 當(dāng)肝素與抗凝血酶 結(jié)合時 可終止凝血活酶生成和抑制其活性 并促使纖維蛋白溶解 中止血栓的生長及促進溶解 肝素使用方法 1 持續(xù)靜脈內(nèi)輸液 首次一個負荷劑量 5000 10000u 靜脈內(nèi)沖入 2 4小時后標(biāo)準(zhǔn)療法 每小時滴入1000u 由輸液泵控制滴速 每日總量為25000u 或最初肝素的沖擊負荷劑量為 80u kg 隨后維持劑量為 18u kg h 2 間歇靜脈注射 每4小時 5000u肝素 或每6小時 7500u肝素 靜脈內(nèi)肝素一次 每日總量為36000u 3 間歇皮下注射 每4小時 5000u 每8小時 10000u 每12小時 20000u 皮下注射一次肝素 56 肝素一般連續(xù)使用7 10天 肝素抗凝的并發(fā)癥是出血 常見于皮膚 插管處 其次胃腸道 腹膜后間隙或顱內(nèi) 凡年齡 60歲 異常凝血 尿毒癥 酒精性肝炎 舒張壓 110mmHg或嚴(yán)重肺動脈高壓癥 易發(fā)生出血 使用肝素時應(yīng)非常慎重 一般用肝素前 測定凝血時間 部分凝血活酶時間 APTT 凝血酶原時間及血漿肝素水平等來調(diào)節(jié)劑量 以維持凝血時間延長一倍或APTT延長至對照值的1 5 2 3倍所需用的肝素劑量為所需劑量 當(dāng)并發(fā)出血時 APTT及凝血時間延長 此時應(yīng)中斷治療數(shù)小時 如出血明顯可用等量的魚精蛋白對抗肝素的作用 待出血停止后再用小劑量肝素治療 并使APTT維持在治療范圍的下限 57 使用肝素的禁忌癥 兩個月內(nèi)有腦溢血 肝腎功能不全 患有出血性疾病 活動性消化性潰瘍 十天內(nèi)剛做過大手術(shù) 尤其是顱內(nèi)及眼科手術(shù) 及亞急性細菌性心內(nèi)膜炎 2 低分子量肝素 LMWH LMWH平均分子量為4000到6000 理論上 LMWH優(yōu)于普通肝素 LMWH經(jīng)皮下注射后有相當(dāng)高的生物利用度 血清半衰期也較長 可產(chǎn)生預(yù)期抗凝反應(yīng) 而且出血的并發(fā)癥也較少 故LMWH可每日一次或兩次注射并無需實驗室監(jiān)測 58 3 維生素K拮抗劑 應(yīng)用肝素一周后 應(yīng)開始口服抗凝劑 1 新抗凝片 作用快 口服后36 48小時即達高峰 首次劑量為2 4mg 維持量為1 2mg 日 2 雙香豆素或新雙香豆素 首劑均200mg 次日100mg口服 以后每日25 75mg維持 3 華法令 Warfarin 首劑15 20mg 次日5 10mg 維持量為每日2 5 5mg 上述口服抗凝劑維持量均根據(jù)凝血酶原活動度調(diào)節(jié) 使其保持在20 30 或使凝血酶原時間保持為對照值的1 5 2 5倍 口服抗凝劑發(fā)揮治療作用需3 5天 需與肝素合用數(shù)天 直到口服抗凝劑起作用 才停用肝素 一般口服抗凝劑需持續(xù)6周 6個月不等 如果栓塞危險因素繼續(xù)存在 則需長期使用抗凝治療 59 應(yīng)用華法令注意事項 華法令代謝受多種藥物和食物的影響 別嘌呤醇 乙胺碘呋酮 西咪替叮 奎尼丁和復(fù)方新諾明等均可加強華法令的作用 巴比妥 口服避孕藥和皮質(zhì)激素能抑制其作用 食用綠葉蔬菜也會降低華法令的療法 華法令在孕婦中為禁用 因為華法令可透過胎盤和導(dǎo)致胎兒畸形 故在孕婦中最好選用肝素抗凝治療 尤其是LMWH尤為適用 但產(chǎn)后仍可應(yīng)用華法令 因為母乳中的華法令代謝產(chǎn)物無抗凝作用 60 三 溶栓治療1 肺栓塞溶栓治療的理論 1 溶栓可使肺動脈內(nèi)血栓溶解 改善肺組織血流灌注 逆轉(zhuǎn)右心功能不全 改善肺毛細血管血流量 2 溶栓最主要的目的是迅速降低肺動脈壓力 改善右心功能 減少或消除對左室舒張的影響 改善左室功能 可使心源性休克逆轉(zhuǎn) 降低病死率 3 溶栓可改善肺組織灌注 預(yù)防慢性肺動脈高壓的形成 改善生活質(zhì)量和遠期預(yù)后 4 溶解深靜脈系統(tǒng)的血栓 減少栓子來源 減少栓塞復(fù)發(fā)和由此產(chǎn)生的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 5 溶栓可迅速減少或消除血栓負荷 減少不良體液反應(yīng)對肺血管和氣道的作用 61 2 常用溶栓藥物 1 鏈激酶 20 50萬單位鏈激酶溶于100ml生理鹽水或50 葡萄糖溶液中 30分鐘左右靜脈滴注完 以后保持每小時10萬單位水平 連續(xù)滴注12 72小時 為預(yù)防過敏反應(yīng) 用藥前半小時 先肌肉注射非乃更25mg及靜脈內(nèi)注入氟美松5mg 2 尿激酶 首次靜脈內(nèi)輸入尿激酶25萬IU 4000 4400IU kg 30分鐘連續(xù)滴注完 接著每小時給予4000IU kg 連續(xù)滴注12 24小時 3 重組組織型纖維蛋白溶酶原 rt PA 100mg靜滴 時間大于2小時 rt PA為第二代選擇性溶血栓制劑 優(yōu)點 不會耗盡纖維蛋白原 不會出現(xiàn)全身溶解狀態(tài) 安全 無過敏 24小時后82 的病例血塊溶解 結(jié)果優(yōu)于尿激酶 并發(fā)癥也明顯下降 62 溶栓方案附表 急性肺栓塞的溶血栓治療方案 美國FDA批準(zhǔn) 注 以上藥物均經(jīng)周圍靜脈連續(xù)輸入 63 3 肺栓塞溶栓抗凝治療方案 1 溶栓 尿激酶 UK 組織型纖溶酶原激活劑 r tPA 等 UK 2萬U kg 一般總量為100 150萬U左右 溶于0 9 生理鹽水中靜注 2小時輸入完畢 r tPA50 100mg溶于注射用水中 1mg ml 2小時輸入完 2 肝素抗凝 普通肝素 heparin 或低分子肝素 LMWH 溶栓藥物輸入后 檢查APTT或ACT 待其降至對照值的1 5 2倍時 給予肝素抗凝 普通肝素多采用24小時持續(xù)靜脈輸入法 使APTT或ACT保持在對照值的1 5 2 5倍左右 連續(xù)7 10天 低分子肝素常采用皮下注射法 0 4 0 6ml 每日2次 連續(xù)7 10天 其確切療效尚待進一步觀察 3 口服抗凝劑維持繼續(xù)抗凝 常用的藥物有華法令 warfarin 新抗凝片 acenocoumarol 等 在靜脈輸入肝素抗凝治療的后3天左右開始服用 使凝血酶原時間 PT 凝血酶原活性 PA 分別保持在對照值的1 5 2 5倍 30 40 連續(xù)4 6個月 以后視基礎(chǔ)疾病決定是否繼續(xù)服用 64 4 溶血栓療法適應(yīng)癥既往認(rèn)為 主要應(yīng)用大塊型肺栓塞 肺血管床阻塞50 以上 或伴有低血壓病人 肺栓塞發(fā)生應(yīng)少于5日內(nèi) 現(xiàn)在認(rèn)為 急性肺栓塞時 超聲心動圖或血流動力學(xué)發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓或 和 右心功能損害時 即可溶栓 不管血壓是否下降 對超聲心動圖發(fā)現(xiàn)肺動脈中有大的栓子 或存在廣泛的深靜脈血栓形成者 亦強調(diào)溶栓治療 溶栓治療的最佳時間窗 OptimumTimeWindow 溶栓時間可延長到肺栓塞癥狀發(fā)生后14天 65 5 溶栓治療的禁忌癥 絕對禁忌癥 患有活動性出血及顱內(nèi)新生物 近二個月內(nèi)有過中風(fēng)或顱內(nèi)手術(shù)史 相對禁忌癥 近二周內(nèi)大手術(shù) 分娩或創(chuàng)傷 10日內(nèi)作過活檢或創(chuàng)傷檢查 如腰穿 胸穿等 妊娠 房顫 胃腸道潰瘍病 出血體質(zhì)等 66 表 新老溶栓方案的比較 67 6 溶栓治療的并發(fā)癥 主要是出血 如有創(chuàng)傷性監(jiān)測時 可達50 治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷性監(jiān)測 動 靜脈穿刺必須用小號穿刺針 穿刺后局部應(yīng)壓迫 治療前及治療中應(yīng)監(jiān)測血小板 凝血酶原時間 凝血時間 部分凝血活酶時間 APTT 血漿纖維蛋白溶解活性 如優(yōu)球蛋白溶解時間及血漿纖維蛋白原濃度 當(dāng)有顯著改變時 應(yīng)警惕出血的危險 嚴(yán)