凝血與抗凝血機制.ppt

凝血與抗凝血平衡紊亂 CoagulationandAnti coagulationDisturbance 第九章 新鄉(xiāng)醫(yī)學院病理生理學教研室姬明麗E mail jiqianmingli 電話 3029945 學習目標 掌握 DIC的概念 原因 發(fā)病機制及DIC的功能代謝變化熟悉 機體的凝血與抗凝功能 纖溶系統(tǒng)及其功能 血管內皮細胞在凝血 抗凝及纖溶過程中的作用 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素了解 DIC的分期與分型 各種因子 血細胞以及血管的異常 DIC的防治原則 第一節(jié)正常機體凝血與抗凝血的平衡Normalcoagulation anticoagulationhomeostasis 血管痙攣 血小板血栓形成 纖維蛋白凝塊形成 抗凝血系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng) 凝血系統(tǒng) 止血的過程 抗凝 注 凝血系統(tǒng)激活的同時 抗凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)也被激活 三個階段 1 因子FX激活成FXa2 凝血酶原 FII 激活成凝血酶 FIIa 3 纖維蛋白原 Fbg 轉變成纖維蛋白 Fbn 一 凝血系統(tǒng) X V Thrombin Prothrombin Fibrinogen Fibrin VIIIa IX XIa XII XIIa XI 內源性凝血系統(tǒng) 細胞抗凝VEC的抗凝作用單核吞噬細胞系統(tǒng)肝臟 二 抗凝血系統(tǒng) 2 體液抗凝系統(tǒng) 起主要作用 絲氨酸蛋白酶抑制物蛋白C系統(tǒng)TFPI tissuefactorpathwayinhibitor 肝素 1 絲氨酸蛋白酶抑制物類 以抗凝血酶 為代表 由肝臟 VEC合成 可滅活F a F a F a a a及凝血酶等凝血酶與肝素或肝素樣物質結合 滅活速度可增加2000倍 體液抗凝系統(tǒng) 體液抗凝系統(tǒng) 體液抗凝系統(tǒng) 3 組織因子途徑抑制物 TFPI由血管內皮細胞合成 分二步完成抗凝功能 1 形成FXa TFPI復合物 滅活FXa 2 結合為FXa TEPI FVIIa TF四合體 滅活FVIIa 體液抗凝系統(tǒng) 肥大細胞和嗜堿性粒細胞產生 增強AT HC 活性 刺激VEC釋放TFPI 體液抗凝系統(tǒng) 4 肝素 血小板參與凝血過程粘附 adhesion 血管內皮損傷 內皮下膠原暴露 血小板與膠原結合 被膠原 ADP TXA2 PAF激活 三 血小板 聚集 aggregation 血小板相互之間的結合靜息時無聚集刺激時聚集伸出偽足 同時血小板脫顆粒 釋放 release 如 ADP 5 HT 蛋白激酶C TXA2等收縮 constrict 血小板收縮 使血凝塊硬化 止血過程更加牢固吸附 adsorption 懸浮于血漿中的血小板能吸附許多凝血因子于其表面 纖溶系統(tǒng) 纖溶酶原激活物 纖溶酶原 纖溶酶 纖溶抑制物 作用 纖溶酶使纖維蛋白溶解時 血液可從凝膠狀凝固物從新轉變成溶膠物 四 纖溶系統(tǒng) 五 VEC在凝血 抗凝和纖溶中的作用 VEC的調節(jié) 雙重作用 凝血和抗凝平衡破壞 第三節(jié)彌散性血管內凝血 disseminatedintravascularcoagulation DIC 概念 Concept DIC是指在某些致病因子作用下 大量促凝物質入血 凝血因子和血小板被激活 凝血酶增加 引起血管內微血栓形成 高凝狀態(tài) 同時又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進 低凝狀態(tài) 使機體止凝血功能障礙 從而出現(xiàn)出血 貧血 休克甚至多器官功能障礙的病理過程 一 DIC的常見病因和誘因 病因 感染惡性腫瘤婦產科疾病手術和創(chuàng)傷其他 二 誘因 吞噬 清除血液中的凝血酶 纖維蛋白原促凝物清除纖溶酶 FDP 內毒素等壞死組織 細菌等 封閉 其功能全身性Shwartzman反應 單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損 蛋白C AT 纖溶酶原等合成減少凝血因子的滅活障礙肝細胞壞死 釋放TF 肝功能嚴重障礙 血液的高凝狀態(tài) 妊娠后期或老年人生理性血液高凝 酸中毒 休克導致微循環(huán)障礙巨大血管瘤時微血管血流緩慢 出現(xiàn)渦流低血容量時 肝腎抗凝和纖溶功能受損 微循環(huán)障礙 二 DIC的發(fā)生機制 一 DIC的起始因素 1 組織損傷 大量TF入血 TissueFactor 感染 大面積組織損傷 大手術 產科意外 惡性腫瘤或實質性臟器織壞死 2 VEC損傷 損傷的VEC釋放TF 啟動外源性凝血系統(tǒng)VEC的抗凝作用降低產生tPA減少 PAI 1增多 纖溶活性降低NO PGI2 ADP酶產生減少 抑制PLT粘附 聚集的功能降低膠原暴露 激活F 啟動內源性凝血系統(tǒng) 嚴重感染 持續(xù)的缺氧 酸中毒 抗原抗體復合物以及內毒素等可損傷血管內皮細胞 3 血細胞破壞 RBC大量損傷的原因 異型輸血 各種原因的溶血 紅細胞大量破壞 釋放ADP 血小板激活劑 促進血小板粘附聚集RBC膜磷脂 局限 等 促發(fā)凝血反應 白細胞破壞目前認為激活的中性粒C和單核 巨噬C合成和釋放TF 如 內毒素 抗原抗體復合物 PLT激活 粘附 聚集 促進凝血 4 促凝物質入血 急性壞死性胰腺炎羊水栓塞帶負電荷的異物入血蛇毒激活F 凝血酶等 促進DIC發(fā)生 二 DIC的發(fā)展過程 分期 三 DIC的分型 按發(fā)生快慢分型急性型亞急性型慢性型按代償情況分型失代償型代償型過度代償型 四 DIC的功能代謝變化 皮膚瘀斑 紫癜嘔血 黑便咯血 血尿 鼻出血和陰道出血 出血 出血的機制 1 凝血物質被消耗而減少2 繼發(fā)性纖溶亢進3 血管壁損傷4 FDP的形成 Fbg 纖維蛋白原 FPA X片段 FPB D片段 Y片段 E片段 纖溶酶 纖溶酶 D片段 Fbn X Y DE 纖溶酶 統(tǒng)稱為FDP X Y D均可妨礙纖維蛋白單體聚合 Y E有抗凝血酶作用 大部分碎片可與血小板膜結合 降低血小板的功能 纖維蛋白 D 二聚體 原因 1 微血管內大量微血栓形成2 廣泛出血3 心肌損傷4 血管活性物質生成增多 休克 器官功能障礙 DIC時 器官功能障礙主要由于微血栓形成 累及臟器不同 可有不同的臨床表現(xiàn) 微血管病性溶血性貧血 microangiopathichemolyticanemia MAHA 特征 外周血涂片可見一些特殊的異形紅細胞或細胞碎片統(tǒng)稱裂體細胞 呈盔形 星形 新月形 schistocyte 貧血 DIC血象 裂體細胞 診斷 中華醫(yī)學會血液分會確定存在易于引起DIC的基礎疾病臨床表現(xiàn)實驗室檢查 六 DIC的診斷 七 防治原則 治療原發(fā)病和消除誘因 改善MC 重建凝血與抗凝纖溶平衡 維護重要器官功能 小結 1 生理情況下機體凝血 抗凝血與纖維蛋白溶解過程的基本知識 2 本章重要概念 DIC 微血管病性溶血性貧血 裂體細胞 D 二聚體 血漿魚精蛋白副凝實驗 3 DIC的發(fā)病機制 4 DIC時機體功能代謝的變化 5 3P試驗和D 二聚體檢查 思考題 1 DIC的發(fā)病機制 2 DIC時機體的功能代謝的變化 3 DIC所致休克的臨床特點及發(fā)病機制 參考書 1 金慧銘 盧建 殷蓮花主編 細胞分子病理生理學 鄭州大學出版社 20022 楊惠玲 吳偉康主編 高級病理生理學 第二版 科學出版社 20063 金慧銘 王建枝主編 病理生理學 第七版 人民衛(wèi)生出版