Conners父母用量表.doc

CBCL兒童行為表（家長用，適用于4-16歲）第一部分：一般項目兒童姓名：性別：男女年級：種族：父母職業(yè)：填表者：父 母 其他人填表年月日第二部分：社會能力I（1）請列出你孩子最愛好的體育運動項目（例如游泳，棒球等）：無愛好 愛好：abc(2)與同齡兒童相比，他在這些項目上花去時間多少？ 不知道 較少 一般 較多（3）與同齡人相比，他的運動水平如何？不知道 較少 一般 較多II（1）請列出你孩子再體育運動以外的愛好（例如集郵、看書、彈琴，不包括看電視）無愛好 愛好：abc(2)與同齡兒童相比，他在這些愛好上花去時間多少？ 不知道 較少 一般 較多（3）與同齡人相比，他的愛好水平如何？不知道 較少 一般 較多III（1）請列出你孩子參加的組織、俱樂部、團體或小組的名稱 未參加 參加：abc(2)與同齡兒童相比，他工作質(zhì)量如何？ 不知道 較差 一般 較高IV（1）請列出你孩子有無干活或打零工的情況（例如送報，幫人照顧小孩，幫人搞衛(wèi)生等）沒有 有abc(2)與同齡兒童相比，他工作質(zhì)量如何？ 不知道 較差 一般 較高V（1）你孩子有幾個好朋友？ 無 1個 2-3 個 4 個以上（2）你孩子與這些培養(yǎng)每星期大概在一起幾次？不到一次 1-2次 3次以上VI與同齡人相比，你孩子在下列方面表現(xiàn)如何？ 較差 差不多 較好a。與兄弟姐們相處b。與其他兒童相處 c。對父母的行為 d自己工作和游戲VII（1）當前學習成績（對6歲以上兒童而言）未上學不及格 中等以下 中等 中等以上 a閱讀課 b寫作課 c算術(shù)課 d拼音課其他課（如歷史、地理、常識、外語等）e.f. g. (2)你孩子是否在特殊班級？不是 是 ：什么性質(zhì)？（3）你孩子是否留級？沒有 留過，幾年級留級？留級理由：（4）你孩子在學校里有無學習或其他問題（不包括上面三個問題）沒有 有問題：問題內(nèi)容： 問題何時開始： 問題是否已解決？未解決 已解決，何時解決第三部分：行為問題VIII以下是描述你孩子的項目。只根據(jù)最近半年內(nèi)的情況描述每一項目后面都有三個數(shù)字（0。1。2）如你孩子明顯有或經(jīng)常有次項表現(xiàn)，圈2；如無此表現(xiàn)，圈0.1. 行為幼稚，與其年齡不符2. 過敏性癥狀（填具體表現(xiàn)）3. 喜歡爭論4. 哮喘病5. 舉動像異性6. 隨地大便 7. 喜歡吹?；蜃钥?. 精神不能集中，注意力不能持久9. 老是想某些事物不能擺脫，有強迫概念（說明內(nèi)容）10. 坐立不安，活動過多11. 喜歡纏著大人或過分依賴12. 常說感到寂寞13. 糊里糊涂，如在云里霧里14. 常?？藿?5. 虐待動物16. 虐待、七五別人活吝嗇17. 好做白日夢或呆想18. 故意傷害自己或企圖自殺19. 需要別人經(jīng)常注意自己20. 破壞自己的東西21. 破壞家里或其他兒童的東西22. 在家不聽話23. 在校不聽話24. 不肯好好吃飯25. 不與其他兒童相處26. 有不良行為后不感到內(nèi)疚27. 易嫉妒28. 吃喝不能作為食物的東西（說明內(nèi)容）29. 除怕上學外，還害怕某些動物、處境或地方（說明內(nèi)容）30. 怕上學31. 怕在家想壞念頭或做壞事32. 覺得自己必須十全十美33. 覺得或抱怨沒有人喜歡自己34. 覺得別人存心捉弄名字叫35. 覺得自己無用或有自卑感36. 身體經(jīng)常弄傷，容易出事故37. 經(jīng)常打架38. 常被人戲弄39. 愛和出麻煩的兒童在一起40. 聽到某些實際上沒有的聲音（說明內(nèi)容）41. 沖動或行為粗魯42. 喜歡孤獨43. 撒謊或欺騙44. 咬指甲45. 神經(jīng)過敏，容易激動或緊張46. 動作緊張或帶有抽動癥（說明內(nèi)容）47. 做惡夢48. 不被其他兒童喜歡49. 便秘50. 過度恐懼或擔心51. 感到頭昏52. 過分內(nèi)疚53. 吃得過多54. 過分疲勞55. 身體過重56. 找不出原因的軀體癥狀：a疼痛 b頭痛c惡心d眼睛有問題（說明內(nèi)容）e皮疹或其他皮膚病f腹部疼痛或絞痛g嘔h其他（內(nèi)容）57. 對別人身體進行攻擊58. 挖鼻孔、皮膚或身體其他部分（說明內(nèi)容）59. 公開玩弄自己的生殖器60. 過多地玩弄自己的生殖器61. 功課差62. 動作不靈活63. 喜歡和年齡較大的兒童在一起64. 喜歡和年齡較小的兒童在一起65. 不肯說話66. 不斷重復某些動作，有強迫行為（說明內(nèi)容）67. 離家出走68. 經(jīng)常尖叫69. 守口如瓶，有事不說出來70. 看到某些實際上沒有的東西（說明內(nèi)容）71. 感到不自然或容易發(fā)窘72. 玩火（包括玩火柴或打火機）73. 性方面的問題（說明內(nèi)容）74. 夸耀字或胡鬧75. 害羞或膽小76. 比大多數(shù)孩子睡得少77. 比大多數(shù)孩子睡得多（說明多少，不包括賴床）78. 玩弄糞便79. 言語問題（說明內(nèi)容。例如口齒不清）80. 茫然凝視81. 在家偷東西82. 在外偷東西83. 收藏自己不需要的東西（說明內(nèi)容。不包括集郵愛好）84. 怪異行為（說明內(nèi)容）85. 怪異想法（說明內(nèi)容）86. 固執(zhí)、繃著臉或容易激怒87. 情緒突然變化88. 常常生氣89. 多疑90. 咒罵或講粗話91. 聲言要自殺92. 說夢話或有夢游（說明內(nèi)容）93. 話太多94. 常戲弄他人95. 亂發(fā)脾氣或脾氣暴躁96. 對性的問題想得太多97. 威脅他人98. 吮吸大拇指99. 多分要求整齊清潔100. 睡眠不好（說明內(nèi)容）101. 逃學102. 不夠活躍，動作遲鈍或精力不足103. 悶悶不樂，悲傷或抑郁104. 說話聲音特別大105. 喝酒或使用成癮藥（說明內(nèi)容）106. 損壞公物107. 白天遺尿108. 夜間遺尿109. 愛哭訴110. 希望成為異性111. 孤獨、不合群112. 憂慮重重113請寫出你孩子存在的但上面未提及的其他問題：abd一、 請檢查一下是否每條都已經(jīng)填好二、 請在你最關心的條目下劃線Conners父母用量表無 稍有 相當多 很多12341.某種小功作(如咬指甲,吸手指,拉頭發(fā),拉衣服上的布毛) 2.對大人粗魯無禮 3.在交朋友或保持友誼上存在問題 4.易興奮,易沖動 5.愛指手劃腳 6.吸吮或咬嚼(拇指,衣服,毯子) 7.容易或經(jīng)?？藿?8.脾氣很大 9.白日夢 10.學習困難 11.扭動不發(fā) 12.懼怕(新環(huán)境,陌生人,陌生地方,上學) 13.坐立不定,經(jīng)常忙碌 14.破壞性 15.撒謊或捏造情節(jié) 16.怕羞 17.造成的麻煩比同齡孩子多 18.說話與同齡兒童不同(像嬰兒說話,口吃,別人不易聽懂) 19.抵賴錯誤或歸罪他人 20.好爭吵 21.撅嘴和生氣22.偷竊 23.不服從或勉強服從 24.憂慮比別人多(憂慮,孤獨,疾病,死亡) 25.做事有始無終 26.感情易受損害 27.欺凌別人 28.不能停止重夏性活動 29.殘忍 30.稚氣或不成熟(自己會的事要人幫忙,依纏別人,常需別人鼓勵,支持) 31.容易分心或注意不集中成為一個問題 32.頭痛 33.情堵交化迅速劇烈 34.不喜歡或不遵從紀律或約束 35.經(jīng)常打架 36.與兄弟姐妹不能很好相處 37.在努力中容易泄氣 38.妨害其他兒童 39.基本上是一個不愉快的小孩 40.有飲食問題(食欲不佳,進食中常跑開) 41.胃痛 42.有睡眠問題(不能入睡,早醒,夜間起床) 43.其他疼痛 44.嘔吐或惡心 45.感到在家庭圈子中被欺編 46.自夸和吹牛 47.讓自己受別人欺騙 48.有大便同題(腹瀉,排便不規(guī)則,便秘)ConnersConnersConnersConners教師用量表教師用量表教師用量表教師用量表1扭動不停 2在不應該出聲的 場合制造噪音 3提出要求必須立 即得到滿足 4動作粗魯（唐突 無禮）5暴怒及不能預料 的行為 6對批評過分敏感 7容易分心或注意 不集中成為問題 8妨害其他兒童 9白日夢 10噘嘴和生氣 11情緒變化迅速 和激烈 12好爭吵13能順從權(quán)威 14坐立