骨筋膜室綜合征.ppt

骨筋膜室綜合征 一定義 指四肢因外傷或受壓后導(dǎo)致骨筋膜內(nèi)的肌肉及神經(jīng)缺血而發(fā)生肌肉攣縮 甚至肌肉壞死及神經(jīng)是四肢損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥 發(fā)病急 進(jìn)展快 不及時(shí)診治 可產(chǎn)生嚴(yán)重肢體功能障礙 甚至發(fā)展為擠壓綜合征 腎功能衰竭危及生命 二解剖 是由骨 骨間膜 肌間隔和深筋膜所形成的間室室壁是堅(jiān)韌而缺乏彈性的深筋膜 骨壁或骨間膜室內(nèi)為豐富的肌肉組織 神經(jīng) 血管 如小腿 前臂 手 足 大腿 臀部等 上肢好發(fā)于前臂 掌 背側(cè)間隙 下肢好發(fā)于小腿 四個(gè)間隔 5個(gè) 獨(dú)立的脛后肌間隙 發(fā)生率最高小腿前室 其次深后室和外側(cè)室 再次前臂掌室高危人群 青壯年骨折后 由于青壯年肌肉粗壯發(fā)達(dá) 能承受肌肉腫脹的有效間隙相比老年人小 三病因 筋膜室內(nèi)壓力增高 解剖因素 室壁是堅(jiān)韌無(wú)彈性 1筋膜室內(nèi)容物體積驟增 1 肢體創(chuàng)傷骨折后出血 水腫 2 嚴(yán)重軟組織擠壓傷 挫傷 3 肢體血管損傷 斷裂痙攣栓塞 4 肢體血管損傷修復(fù)后 反應(yīng)性腫脹及再灌注損傷 通透性 2筋膜室容積驟減 1 不適宜的外固定 石膏或小夾板固定 2 昏迷或全麻患者肢體長(zhǎng)時(shí)間壓在身下 3 筋膜缺損縫合過(guò)緊 肌筋膜疝 慢性代償 4 抗休克褲 40mmHg易發(fā)15 40安全又止血 3慢性筋膜室綜合征 新兵及運(yùn)動(dòng)員可見(jiàn) 前室功能喪失 運(yùn)動(dòng)后發(fā)作 休息后緩解 四病理變化 一 局部變化 1室內(nèi)容物體積 室壁堅(jiān)韌無(wú)彈性 惡性循環(huán)圈 內(nèi)容物體積 室內(nèi)壓 血液回流受阻 毛細(xì)血管靜水壓 滲出 內(nèi)容物體積 筋膜室內(nèi)壓力 缺血 腫脹 缺血 室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死 2室內(nèi)壓力增高大于30 比動(dòng)脈舒張壓低10 30 臨界壓 肌性小動(dòng)脈主動(dòng)閉合 缺血進(jìn)行性加重 注意 此時(shí)足以造成小動(dòng)靜脈毛細(xì)血管關(guān)閉 組織缺血 但距動(dòng)脈收縮壓有較大壓力差 對(duì)其影響小 動(dòng)脈搏動(dòng)仍存在 并可存在肢體遠(yuǎn)端毛細(xì)血管的充盈 因此應(yīng)避免把動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在作為診斷筋膜間隔綜合癥嚴(yán)重程度的指征 否則 可能因動(dòng)脈損傷并血栓形成 最終因肌肉壞死行截肢術(shù) 缺血耐受性 肌肉 神經(jīng) 皮膚 肌肉 2 4 4h 壞死1月 壞死肌肉纖維化 攣縮3 4月 攣縮畸形出現(xiàn) 上肢 屈腕屈指骨間肌攣縮畸形 Volkmann 下肢 馬蹄內(nèi)翻畸形 神經(jīng) 30min 神經(jīng)功能障礙6h 不完全壞死 部分功能障礙12h 12 24h后 永久性功能障礙 二 全身病理變化 1 低血壓和休克軟組織的壞死 析出大量血漿和體液 滲出毛細(xì)血管 低血壓和休克 2 毒血癥 高血鉀癥和代謝性酸中毒大量肌組織壞死 釋放出大量肌紅蛋白和鉀離子 毒血癥和代謝性酸中毒 高血鉀癥 擠壓綜合征3 急性腎衰繼續(xù)發(fā)展 急性腎衰難以避免 五臨床表現(xiàn)及診斷 一 早期臨床診斷依據(jù) 1持續(xù)性劇烈疼痛即持續(xù)加重不緩解 是最普遍最可靠的癥狀 特點(diǎn) 1 疼痛難以用骨折后局部疼痛來(lái)解釋 常呈深在性燒灼狀 超出骨折區(qū)的范圍 2 不隨骨折整復(fù)固定后減輕 反而加重3 止痛藥不能緩解緩解 肌肉完全壞死2肢體腫脹 觸壓痛明顯 肌腹處 為最早出現(xiàn)的體征尤應(yīng)密切注意 此時(shí)肢端脈搏尚可能觸及 感覺(jué)檢查尚可存在 3肌肉被動(dòng)牽拉痛最重要的體征被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn) 肌肉缺血的早期表現(xiàn) 4血運(yùn)障礙 遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 皮膚顏色發(fā)紫 5肌肉活動(dòng)受限 主動(dòng) 6神經(jīng)功能障礙 肌力減弱和感覺(jué)障礙主要是感覺(jué)障礙 尤其是兩點(diǎn)分辨力的變化 Rollins報(bào)告皮膚感覺(jué)紊亂 觸覺(jué) 兩點(diǎn)分辨覺(jué) 是神經(jīng)缺血最敏感的早期體征 1和2 3 4中任一項(xiàng)聯(lián)合出現(xiàn)即可診斷 符合2 3 5三項(xiàng)可診斷 壓力測(cè)定可確診 值得注意的是 骨筋膜室綜合征發(fā)展迅速 早期癥狀及體征易被誤認(rèn)為是外傷后的正?，F(xiàn)象 2晚期臨床表現(xiàn)是 典型的5 征 無(wú)痛Painlessness蒼白或大理石花紋Pallor感覺(jué)異常Paresthesia麻痹Paralysis無(wú)脈Pulselessness常表示病情已進(jìn)入后期階段 缺血對(duì)神經(jīng)及肌肉組織造成的損害已不可逆轉(zhuǎn) 并出現(xiàn)往往已失去最佳治療機(jī)會(huì)導(dǎo)致肢體殘廢甚至截肢的嚴(yán)重后果 三 檢查 診斷骨筋膜室綜合征金標(biāo)準(zhǔn) 測(cè)定室內(nèi)組織的壓力Whiteside法 簡(jiǎn)單有效骨筋膜室內(nèi)壓 正常30 比動(dòng)脈舒張壓低10 30 可確診 組織液壓測(cè)量?jī)x 近紅外光譜 肌內(nèi)氧分壓和腓深神經(jīng)反應(yīng)電位 脛前間隙無(wú)損傷測(cè)壓法 無(wú)需任何裝置于趾長(zhǎng)伸肌腱與脛前肌腱之間觸及動(dòng)脈搏動(dòng) 此位置上放置聽(tīng)診器 患者平臥 患肢盡量抬高 緩緩放下 聞及動(dòng)脈搏動(dòng)音后繼續(xù)緩緩放下至聲音消失 測(cè)聲音消失的平面距肱動(dòng)脈平面的高度 H 再測(cè)肘窩血壓 脛前間隙內(nèi)壓力 肱動(dòng)脈舒張壓 0 8 H 許多研究都指出間隔內(nèi)壓力很少高到閉塞其內(nèi)主要?jiǎng)用}血流 壓力常低于舒張壓 因此應(yīng)避免把動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在作為診斷筋膜間隔綜合癥嚴(yán)重程度的指征 否則 可能因動(dòng)脈損傷并血栓形成 最終因肌肉壞死行截肢術(shù) 如果不能觸及動(dòng)脈搏動(dòng)常常是動(dòng)脈損傷而不是間隔內(nèi)在壓力增高的結(jié)果 最好做動(dòng)脈造影明確診斷 六治療 早診斷早治療 一 保守治療 綜合治療 術(shù)前術(shù)后治療 強(qiáng)調(diào)綜合治療應(yīng)早期規(guī)范 要特別重視甘露醇的應(yīng)用1 適應(yīng)癥 病程在6小時(shí)內(nèi) 骨筋膜室綜合癥早期 Whiteside法測(cè)壓 30 可以保守治療2 方法 脫水和激素的應(yīng)用內(nèi)服外用中藥抗感染防止血栓形成 低分子右旋糖酐 血管擴(kuò)張劑保護(hù)腎功能衰竭應(yīng)用堿性藥物堿化尿液自由基清除劑VE VC輔以間歇高壓氧關(guān)鍵是強(qiáng)力脫水和激素的應(yīng)用 3 強(qiáng)力脫水和激素的應(yīng)用 a甘露醇 速尿 氟美松組成最佳最脫水劑甘露醇可迅速消除腫脹 速尿靜脈維持緩滴 可避免脫水后的傷腫反跳 利尿中要注意酸堿電解質(zhì)平衡和血容量的補(bǔ)充 觀察處理相關(guān)并發(fā)癥 b脫水治療 20 甘露醇250ml 速尿40mg 氟美松5 20mg每6小時(shí)快速靜脈點(diǎn)滴速尿40 60mg 氟美松10 20mg加入500ml液體靜脈緩滴強(qiáng)化48小時(shí) 72小時(shí) 4 半量甘露醇治療 用法 靜滴甘露醇125 l 15 20min滴完 間隔2 4 重復(fù)一次 可連續(xù)重復(fù)2 3次 24 內(nèi)可重復(fù)6 8次可聯(lián)合應(yīng)用維生素 丹參 激素等藥物 腫脹 疼痛緩解后用藥次數(shù)可相應(yīng)減少 間隔時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng) 可持續(xù)應(yīng)用3 6 對(duì)于患肢麻木 蒼白 腫脹 疼痛劇烈 皮膚緊張 發(fā)亮 局部觸壓較硬 壓痛明顯 主動(dòng)活動(dòng)障礙 被動(dòng)牽拉痛等表現(xiàn)進(jìn)行性加重者 前三次用藥間隔時(shí)間可縮短到2 作用機(jī)理 傳統(tǒng)認(rèn)為甘露醇無(wú)明顯不良反應(yīng) 但近十年來(lái)它誘導(dǎo) 的病例報(bào)道越來(lái)越多 許多學(xué)者研究表明甘露醇致 與單次大劑量 特別是首次大劑量有明顯關(guān)系 血中甘露醇濃度 10 較安全 0 25 用量與0 5 1 0 用量所起的效力一致 故與全量甘露醇相比 半量甘露醇1使血中甘露醇濃度 10 安全2有與全量甘露醇相同的傳統(tǒng)作用和抗細(xì)胞凋亡作用3更重要的是顯著降低了 的發(fā)生 5 七葉皂甙鈉聯(lián)合小劑量甘露醇 七葉皂甙鈉25mg加入生理鹽水500ml靜脈滴注 1次 d 聯(lián)合應(yīng)用20 甘露醇50ml 2次 d 1七葉皂甙鈉是由中藥娑羅子干燥成熟果實(shí)中提取a 抗炎 抗?jié)B出 消腫脹方面作用顯著 能恢復(fù)毛細(xì)血管的正常通透性 增加靜脈張力 改善血液循環(huán) b Susumo用放射免疫法測(cè)定 證實(shí)七葉皂甙鈉能提高血漿內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素 ACTH 與氫化可的松的濃度高達(dá)10 20倍 能提高腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的功能 c 七葉皂甙鈉無(wú)腎臟毒性作用 靜脈滴注后大部分以原形從膽汁排入腸道 小部分從腎臟排泄 故一般不會(huì)出現(xiàn)腎功能損害 2甘露醇1 90 以上從腎臟排泄 可導(dǎo)致腎小管細(xì)胞腫脹及空泡樣變 并對(duì)腎血管有收縮作用 使腎小球?yàn)V過(guò)率降低等導(dǎo)致腎臟損害 2 大劑量可加重心 腎功能衰竭 致水 電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng) 3 有擴(kuò)容作用和反跳現(xiàn)象3七葉皂甙鈉 甘露醇聯(lián)合應(yīng)用 既可發(fā)揮兩者抗炎消腫 降低組織間壓及對(duì)肢體缺血再灌注損傷的保護(hù)作用 又最大限度減少了甘露醇的副作用 6 保護(hù)腎臟功能堿化尿液 應(yīng)用堿性藥物1作用 堿化尿液 溶解血紅蛋白結(jié)晶 糾正酸中毒2劑量必須嚴(yán)格掌握 以防微環(huán)境的堿化 影響氧合血紅蛋白的離解 加重組織的缺氧 3在臨床上 一般采取小劑量分次給藥的方法 每次靜點(diǎn)5 碳酸氫鈉100 125ml 2次 d 連用2d 如當(dāng)日癥狀已控制 停用 二 手術(shù)治療 1手術(shù)時(shí)間 指征 a以發(fā)病后6 8 為宜 b若保守治療4小時(shí)后效果不佳 觀察2 3 如癥狀體征無(wú)緩解 進(jìn)行性加重 或進(jìn)入中期的病例 要及時(shí)手術(shù) c骨筋膜室綜合征一旦確診 應(yīng)立即進(jìn)行筋膜切開減壓術(shù)d最直觀的作法是測(cè)定各筋膜室壓力 達(dá) 30mmHg 室內(nèi)壓增高比動(dòng)脈舒張壓低10 30 時(shí) 就要切開減壓 E如果患者傷肢持續(xù)性疼痛進(jìn)行性加重 高度腫脹筋膜室高張力 足趾被動(dòng)牽拉引起小腿肌肉疼痛 有一定的神經(jīng)功能障礙體征 就具備手術(shù)指征 典型癥狀 總之 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)以臨床癥狀進(jìn)行性加重為前提 以筋膜室測(cè)壓為根據(jù) 勿以肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在為指征 寧早勿晚 由于本癥發(fā)展迅速 后果嚴(yán) 對(duì)其治療 寧可失之于過(guò)早切開 而不可失之于觀察 2手術(shù)原則 1 骨筋膜室綜合征是一種具有惡性循環(huán) 進(jìn)行性壞死的疾患 原則是 無(wú)論采取何種措施打開惡性循環(huán)圈 2 行筋膜室切開減壓術(shù) 合并脛腓骨骨折 血管損傷者 同時(shí)行骨折內(nèi) 外固定或血管修補(bǔ) 吻合 3切開減壓方式 1 大切口 皮膚筋膜全部切開 2 皮膚多處小切口皮下潛行筋膜切開3 皮膚平行交錯(cuò)小切口皮下潛行筋膜切開等方式 1 大切口 優(yōu)點(diǎn) 減壓徹底 效果可靠 缺點(diǎn) 1皮膚切口大 兩個(gè)切口間狹長(zhǎng)的雙蒂皮瓣有缺血壞死的危險(xiǎn)2減壓切口感染機(jī)率增大3傷口直接縫合一般較為困難 常需游離植皮覆蓋缺損4經(jīng)游離植皮后如不能完全存活 則需長(zhǎng)期藥 5遺留大片瘢痕 影響美觀 年輕女性常難接受 2 皮膚多個(gè)小切口 優(yōu)點(diǎn) 1減少感染率2皮膚缺損小 多能在無(wú)張力情況下直接縫合傷口 美觀 愈合后僅形成線狀瘢痕 不遺留大片瘢痕 局部皮膚質(zhì)量恢復(fù)較好 患者可免受取皮之痛苦及因此造成的弊端 缺點(diǎn) 減壓可能不徹底 4小腿骨筋膜室綜合征減壓方式 1 雙切口筋膜切開減壓 最常用 內(nèi)側(cè)切口在脛骨后緣的后方2cm處 減壓深 淺后室 外側(cè)切口在腓骨干前方2cm處 減壓脛前室 外側(cè)室 2 腓骨周圍切開減壓?jiǎn)我煌鈧?cè)切口 進(jìn)入四個(gè)間室 3 腓骨切除筋膜切開減壓外側(cè)切口 切除中段2 3 保留遠(yuǎn)近段8 10cm 4 小切口腫脹明顯處內(nèi)外各作一5 10cm切口 向遠(yuǎn)近端潛行減壓 不提倡 5注意事項(xiàng) 1 不用止血帶2 手術(shù)時(shí)皮膚和筋膜的切口要夠大 一般不少于16 應(yīng)達(dá)腫脹肌組全長(zhǎng) 近肢體全長(zhǎng) 3 深筋膜及肌筋膜均要切開 使各筋膜均能充分減壓 小腿 a四個(gè)間隔 在急性筋膜間隔綜合癥時(shí)四個(gè)間隔都應(yīng)探查減壓 近 脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn) 踝伸肌支持帶b前室最易受累 而且該室內(nèi)含有脛前動(dòng)靜脈及腓深神經(jīng) 因此應(yīng)先切開此室 C在后深 淺二室中 以深室最易受累 單獨(dú)淺室受累者極少 故深淺室要同時(shí)切開 前臂 S行切口 一般應(yīng)切開腕橫韌帶 掌 背側(cè)間隙均切開 僅切開掌側(cè)間隙 5 深筋膜切開后 仔細(xì)觀察肌肉色澤 彈性 減壓后顏色由暗紅暗紫漸轉(zhuǎn)為鮮紅 如觀察一段時(shí)間顏色不恢復(fù) 應(yīng)盡早探查血管6 術(shù)中要徹底清除壞死組織及血腫 如不徹底 24 或48 后可再次清創(chuàng) 以減少機(jī)體對(duì)有害物質(zhì)的吸收 避免增加感染機(jī)會(huì) 避免術(shù)后并發(fā)腎功能衰竭甚至死亡 肌肉壞死后產(chǎn)生的肌紅蛋白不僅阻塞腎小管 還誘導(dǎo)低密度脂蛋白氧化 收縮腎血管 7 采用內(nèi)外固定可以減少進(jìn)一步的軟組織損傷 有利于骨折的愈合及病情恢復(fù) 8 應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量尤其是肢體受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或缺血時(shí)間較長(zhǎng) 肢體肌肉非常發(fā)達(dá)的患者 須及時(shí)預(yù)防治療急性腎衰9 對(duì)大面積肌肉壞死及術(shù)后有繼發(fā)性壞死者 為爭(zhēng)取時(shí)間 及時(shí)搶救病人生命 征得病人及家屬同意 果斷及時(shí)地進(jìn)行壞死以上段的截肢術(shù) 這樣的緊急處理后 臨床上?？梢垣@得全身毒血癥的矯正 腎功能的恢復(fù) 6術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抬高患肢 制動(dòng) 消腫 傷口換藥 抗感染 并給予低分子右旋糖酐及血管擴(kuò)張劑等 防止血栓形成及血管痙攣 保護(hù)腎功能衰竭 應(yīng)用堿性藥物堿化尿液 輔以間歇高壓氧治療 患肢腫脹消退 創(chuàng)面無(wú)壞死感染行二待水腫消待水腫消退 創(chuàng)面無(wú)感染時(shí) 切口予 期縫合或植皮 7創(chuàng)面處理 1 待水腫消待水腫消退 創(chuàng)面無(wú)感染時(shí)切口予 期縫合或植皮2 皮膚牽拉一期閉合傷口 鞋帶技術(shù) 硅膠環(huán)牽拉皮膚 逐漸拉攏閉合 3 封閉式負(fù)壓吸引技術(shù) VAC技術(shù) 聚乙烯醇縮甲醛泡沫 長(zhǎng)方形 大小為15 10 0 5cm 置消毒袋中密封保存 一端帶多側(cè)孔的16號(hào)硅膠引流管長(zhǎng)30cm 一張具有粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜 面積為20 15cm 一端連接中心負(fù)壓或電動(dòng)吸引器的帶壓力表的負(fù)壓吸引瓶 操作方法 1對(duì)骨筋膜室切開減壓 對(duì)骨折復(fù)位固定2將一根16號(hào)硅膠管的多孔端經(jīng)導(dǎo)針引入聚乙烯醇縮甲醛泡沫內(nèi) 按切開創(chuàng)面大小修剪海綿 并填充其內(nèi) 引流管經(jīng)皮下引出 3聚乙烯醇縮甲醛泡沫與周圍正常皮膚縫合固定 再用聚胺甲酸乙酯薄膜覆蓋于流管進(jìn)行密封 引流管經(jīng)皮下引出的一端與中心負(fù)壓瓶相連 4術(shù)后打開負(fù)壓瓶維持40kpa的負(fù)壓吸引 把創(chuàng)面內(nèi)的滲出物經(jīng)引流管引出 一般經(jīng)BC的持續(xù)負(fù)壓吸引后 去掉創(chuàng)面的AD泡沫 依肢體切口張力大小選擇直接縫合切口或行游離植皮閉合切口 無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn) 1 聚胺甲酸乙酯薄膜是細(xì)菌的屏障 可阻止外部細(xì)菌的入侵 2 持續(xù)負(fù)壓吸引 去除細(xì)菌生存的培養(yǎng)基 3 40kpa的負(fù)壓強(qiáng)烈刺激組織增生 形成一個(gè)血循環(huán)良好的肉芽創(chuàng)面 4 減少創(chuàng)面毒素的吸收 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 5 降低組織間壓 減輕肢體水腫 有利血液循環(huán) 6 檢查患者無(wú)創(chuàng)面污染 患者無(wú)更換敷料 七晚期并發(fā)癥及治療 癥晚期并發(fā)癥包括缺血性肌攣縮 麻痹 畸形 感覺(jué)異常和下肢疼痛以及骨延遲愈合或不愈合 及時(shí)做減壓術(shù)是預(yù)防晚期后遺癥的唯一辦法 早期診斷十分重要 八特殊類型 足部骨筋膜室綜合癥