2009直腸癌NCCN指南解讀-蔡三軍

2009直腸癌 復旦大學腫瘤醫(yī)院 蔡三軍教授 結直腸癌防治任重道遠 全球大腸癌發(fā)病狀況 全球 2002年結直腸癌 發(fā)病 死亡 現(xiàn)患 280 萬 發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、 結直腸癌 、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、 結直腸癌 002統(tǒng)計資料 中國大腸癌發(fā)病狀況 中國結直腸癌死亡率僅次于肺癌和肝癌，成為第三大高死亡率腫瘤 每年 10萬 以上患者死于結直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加 中國結直腸癌防治任重道遠，規(guī)范治療，提高生存率是重中之重 051015202000 2002 2005發(fā)病死亡萬（人數(shù)） 年份 每年 10 萬以上患者死于結直腸癌 * 楊玲等 . 中國衛(wèi)生統(tǒng)計， 2005； 22（ 4）： 218海市惡性腫瘤報告（ 2008） 2006年全市惡性腫瘤發(fā)病例數(shù) 47770例 全市惡性腫瘤發(fā)病率 0萬 結直腸癌男性 3231例，第三位， 結直腸癌女性 2894位，第二位 全市結直腸癌 6125例，列第二位 上海 2008上海市惡性腫瘤報告 直腸癌標化發(fā)病率 直腸癌男性第五，女性第六位 1973 2005男女標化發(fā)病率均顯著上升 男性上升一致， 女性上升 女性前 20年無變化，后 13年 大腸癌部位分布 變化 1970全國： 結腸癌占 0；直腸癌占 0 2003上海： 結腸癌占 直腸癌占 全國發(fā)病情況：直腸癌超過 50 美國大腸癌部位分布 1950 結腸占， 直腸占 2002年 2006 84 , 16% 大腸癌部位變化應對策略 直腸癌仍占較高比例： 直腸癌發(fā)病率在上升，只是比例下降 注意常規(guī)術前分期 直腸癌的外科和綜合治療處理復雜 新輔助放化療及輔助放化療 切除時注意：環(huán)切緣和無瘤 腸癌診治差距明顯 美國不同治療分期死亡率 上海市大腸癌生存分析 2002 瘤別 性別 地區(qū) 病例數(shù) 觀察生存率 % 中位生存期 一年 二年 三年 四年 五年 天 月 結腸癌 男性 市區(qū) 885 1067 36 郊區(qū) 602 1095 37 全市 1487 1075 36 女性 市區(qū) 867 1001 33 郊區(qū) 619 1499 50 全市 1486 1131 38 直腸癌 男性 市區(qū) 623 1294 43 郊區(qū) 532 1234 41 全市 1155 1271 42 女性 市區(qū) 526 1825 61 郊區(qū) 490 - - 全市 1016 - - 上海 2008 直腸癌術前診斷必須精準 直腸癌的概念改變 原概念：距肛 15新概念：距肛 12基 礎： 解剖結構復發(fā)轉移規(guī)律治療方式 直腸癌的術前腫瘤檢查 胸部 胸片 腹部、盆腔 更好的發(fā)現(xiàn)轉移灶，包括術后復查 經(jīng)腹直腸癌手術 主刀以上應在手術前親自行內(nèi)窺鏡檢查 多數(shù)美國結直腸?？漆t(yī)生自己行內(nèi)窺鏡和內(nèi)鏡超聲檢查 優(yōu)點：超聲了解分期 內(nèi)鏡檢查了解腫瘤距齒狀線距離 決定保肛可能性 （指檢的巨大誤差） 術前病理學檢查 可保肛的直腸癌非必須明確惡性 不可保肛直腸癌需明確惡性證據(jù) 直腸癌局部切除全標本切除檢查 大腸癌臨床病理報告的要求 細胞類型、分化程度 臨床分期 淋巴結檢測情況（陽性數(shù) / 檢測數(shù)） 血管、淋巴管、神經(jīng)侵犯情況 腫瘤近端、遠端及 環(huán)切緣 情況 2009 形切緣（ 直腸系膜檢查：被切除樣本周邊的檢測亦被認為是預測局部復發(fā)的途徑 直腸及其周圍系膜的切除可以提供重要的病理學和予后的資料 全系膜切除是保證最大環(huán)切緣的技術關鍵 直腸癌 94% 6%;69% 67% 特異性 和 to 活動性的，不固定 距肛緣 8 2（對 高局部復發(fā)率） 內(nèi)鏡下切除的息肉病理顯示為癌性或性質不明 無淋巴管血管（ 周圍神經(jīng)侵犯 中高分化 治療前影像學檢查無淋巴結轉移證據(jù) 如能充分確定腫瘤位于直腸，可行經(jīng)肛門微創(chuàng)手術。 大腸癌的局部切除的問題 腸癌局部切除使用于 易局部復發(fā)） 切緣的滿意與否復發(fā)（周緣、深度） 淋巴結未處理局部復發(fā) 淋巴結轉移 T 分期與淋巴結轉移 T 1 026T, K, M, D. of in 992;69:3226. 971;122:34752. J, , H, P. in an 05 of 997;40:14726. 復旦腫瘤醫(yī)院 3111例 大腸癌資料 T 1 腸癌局部切除結果 R et 9 9; 0 8%, 7% 5Y 0% 8% et 4 5; 40%, 50% - 67% et 2 1; 1 5%, 5% et 9 9 6y 87% et 2 4; 11%; 62% y 66% 08 9; 9 7%, 6% 5Y 69% et 2 5; 27 8%; 7% 5y 95% et of 2003 R（ %） . （ %） 5Y %） m) 2 et 000 25 19 6 0 8 - 92 31 et 001 68 24 36 8 24 12 67 60 et 000 51 13 25 13 14 14 75 73 et 999 73 33 27 13 15 8 82 51 et 999 51 0 51 0 14 10 85 48 et 999 21 2 15 4 19 19 77 56 局部切除加輔助放化療的治療結果 et 007 2009局部切除后陽性淋巴結及轉移發(fā)生 其一項研究顯示 :近 1/3接受局部切除患者同時有淋巴結轉移 無法準確檢出局部淋巴結轉移是對局限性直腸癌患者個體化治療的主要障礙 最主要預測因子是腫瘤侵犯粘膜下的深度 大腸癌的輔助治療錦上添花 大腸癌的輔助治療 結腸癌的輔助化療 直腸癌輔助治療 12助化療 12助治療 新輔助放化療 輔助放化療 直腸癌的輔助化療 12 高危 2期， 3期 化療方案： 5 希羅達單藥 治療時間： 6月 直腸癌新輔助放化療 123、 4N直腸癌 術前分期的可靠性 放射方法：短程、常規(guī)分割標準劑量 手術切除時機： 5 10周（保肛非保肛） 完全反應：判斷切除：觀察 化療藥物：組合，用法 值？ 早期腸癌的局切放化療？ 新的分割、方法、劑量縮短時間、提高療效 復旦腫瘤醫(yī)院治療狀況 844例直腸癌前切除病人 （ 期 44） 局部復發(fā)率： 直腸癌 部復發(fā)率 6 直腸癌的輔助放化療 123、 4N 常規(guī)分割劑量： 4500 5400？ 化療藥物選用？ 值？ 術后：化療 2放化療化療 4（前切 ） 放化療化療 6（非保肛） 直腸癌的治療 多學科治療組 治療指南指導下的規(guī)范治療 不斷探討新治療方式 肝肺轉移，積極治療 肝轉移治療現(xiàn)狀及展望 8085% 015% 0%?2,3 40,2,3 280% st 如何增加肝轉移治愈性切除的可能性 ? 經(jīng)典切除： 10%？ 改變切除觀點 : 增加切除 10%？ 新輔助化療后切除： 增加切除 10 新輔助化 +生后切除：增加切除 5%？ 大腸癌肝轉移手術切除率從 10-增加到 30， 治愈率從 3上升到 約 10？ in %) 1988 1948 1985 24 1991 1960 1988 31 995 1960 1992 39 1999 1985 1998 37 2000 1980 1997 38 2002 1993 1