護(hù)理查房模板.doc

精品文檔浙江省中醫(yī)院護(hù)理查房科室311時(shí)間2018年4月22日地點(diǎn)311示教室主持人主查人被查人查房形式科內(nèi)查房參加人員：護(hù)士長介紹：護(hù)理查房的目的一：被查人：匯報(bào)病人情況及問題（一）病人的基本信息：患者，男性，55歲，已婚，無業(yè)，小學(xué)學(xué)歷，自費(fèi)病人。（二）簡要病史：主訴+既往陽性病史+入院陽性體征主訴：發(fā)現(xiàn)雙腎多發(fā)囊腫17年余，腹脹半年。既往病史：患者17余年前因“腰痛”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“多囊腎、腎結(jié)石”診斷，予手術(shù)處理腎結(jié)石，腰痛好轉(zhuǎn)后出院，多囊腎未予特殊處理。12余年前患者2次因“腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，均予手術(shù)治療好轉(zhuǎn)后出院。期間多次復(fù)查腎臟B超，雙腎多發(fā)囊腫逐漸增大。2年半前患者因肌酐升高，最高1400mol/L（血肌酐隨腎代償能力的喪失呈進(jìn)行性升高。肌酐清除率為腎囊腫較敏感的指標(biāo)。），于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開始行血透治療至今。半年余前患者出現(xiàn)腹脹，未予重視，近期感腹脹較前加重，以左側(cè)為甚，昨日來我院就診，查泌尿系CT示“雙腎多發(fā)囊腫，部分復(fù)雜囊腫”，泌尿系B超示“右腎彌漫性病變（較大一處大小約3.6*3.7cm），右腎多囊腎考慮；右腎內(nèi)不均弱回聲團(tuán)（大小約3.5*3.6cm）；左側(cè)腎臟重度積水考慮（大小約19.2*12.8cm）”。2018-3-28收住入院，入院診斷：1、多囊腎CKD5期維持性血透2、左側(cè)腎臟重度積水3、高血壓2級(jí)極高危。入院體征 ：T：36.5，P：95次/分，R：18次/分，BP：165/93mmHg，左肋下可及一長約20cm腫塊，無壓痛反跳痛，腎區(qū)叩擊痛（），雙下肢無明顯水腫。（3） 簡要診療護(hù)理過程及輔助檢查結(jié)果3-28 患者門診擬“多囊腎左腎重度積水”收住腎內(nèi)科，帶入左上肢內(nèi)瘺管，可捫及震顫，醫(yī)囑予血透行腎臟替代治療，雷卡、曼新妥改善循環(huán)，絡(luò)活喜5mgqd、替米沙坦80mgqd降壓，科羅迪補(bǔ)充氨基酸，法能預(yù)防骨質(zhì)疏松，泮立蘇護(hù)胃，力蜚能補(bǔ)血等，4-13 患者因腎臟囊腫須行手術(shù)治療，轉(zhuǎn)至泌尿科，治療同前。4-15 醫(yī)囑予停止萬脈舒治療。4-17 患者全麻下行腹腔鏡下左側(cè)腎切除術(shù)，12:40返回病房，帶回靜脈鎮(zhèn)痛泵、腹腔引流管，術(shù)后予安可欣、泮立蘇、蘇靈、樂加補(bǔ)液治療，16:30靜滴泮立蘇自訴感寒戰(zhàn)，全身發(fā)抖，T：37.8，醫(yī)囑予停止使用泮立蘇，予林格補(bǔ)液治療，地米5mg靜推，16:45患者寒戰(zhàn)緩解，感咳痰不易，予沐舒坦霧化治療。17點(diǎn)患者自解小便，左上肢內(nèi)瘺聽診血管雜音及震顫不明顯，立即報(bào)告醫(yī)生，邀腎內(nèi)科會(huì)診。20點(diǎn)遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉（法安明）5000單位皮下注射。4-18 腎病科會(huì)診記錄：患者左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞伴血栓形成。遵醫(yī)囑予轉(zhuǎn)腎內(nèi)科，4月19日行 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞再通術(shù)。轉(zhuǎn)出診斷：1、多囊腎CKD5期維持性血透2、左側(cè)腎臟重度積水3、左上肢動(dòng)靜脈瘺4、高血壓2級(jí)極高危5、高磷酸血癥。項(xiàng)目3-284-164-17（術(shù)）血常規(guī)白細(xì)胞（109/L）7.59.716.1中性粒百分?jǐn)?shù)（40-75）%76.875.590.5淋巴百分?jǐn)?shù)（20-50）%16.2174.7血紅蛋白（130-175）g/L10310188超敏C反應(yīng)蛋白（mg/L）81011紅細(xì)胞壓積（0.4-0.5）L/L0.3250.3170.277凝血類凝血酶原時(shí)間（10.5-14.0）秒11.810.111.2國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（0.85-1.15）0.940.810.9D-二聚體（0-0.55）mg/L FEU0.270.281.45生化類尿酸（208-428）mol/526469.6347肌酐（59-104）mol/1483.61221.1894.7尿素氮（2.9-8.2）mmol/L21.2918.1513.93磷（0-81-1.65）mmol/L3.212.632.32（四）診斷轉(zhuǎn)入診斷：1、多囊腎CKD5期維持性血透2、左側(cè)腎臟重度積水3、左上肢動(dòng)靜脈瘺4、高血壓2級(jí)極高危5、高磷酸血癥。疾病簡介： 多囊腎 是腎臟的皮質(zhì)和髓質(zhì)出現(xiàn)多個(gè)囊腫的一種遺傳性腎病，因基因缺陷而致的細(xì)胞生長改變和間質(zhì)形成異常，為本病的重要發(fā)病機(jī)制之一。多囊腎隨著年齡的增長，囊腫逐漸增大。若得不到及時(shí)控制，腎囊腫繼續(xù)增大，壓迫周圍腎功能單位就會(huì)造成其損傷，啟動(dòng)腎臟纖維化的進(jìn)程，早期表現(xiàn)為小便化驗(yàn)出現(xiàn)：蛋白和血細(xì)胞；如果腎臟纖維化的進(jìn)程沒有得到有效遏止，就會(huì)出現(xiàn)血肌酐升高或腎小球?yàn)V過率下降，最終發(fā)展成終末期腎功能衰竭。 囊腎 屬中醫(yī)“積聚”、腰捕”、“尿血”范疇。1.本病以先天稟賦不足，脾腎虧虛為主，證候相互交錯(cuò)。2本病痰、濕、熱、瘀相兼為患，血瘀貫穿始終。慢性腎功能不全表現(xiàn)時(shí)可按中醫(yī)“關(guān)格”，“腎風(fēng)”，“溺毒”，“腎勞”等辨證治療。臨床表現(xiàn)：1、兩側(cè)腎腫大、2、腎區(qū)疼痛 3、血尿、4、高血壓、5.腎功能不全、6.腎結(jié)石、7.感染8.尿毒癥。高血壓：為多囊腎的常見表現(xiàn)，在血清肌酐未增高前，約半數(shù)出現(xiàn)高血壓，這與囊腫壓迫周圍組織，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有關(guān)，多位學(xué)者證實(shí)本病腎內(nèi)正常組織、囊腫臨近間質(zhì)及囊腫上皮細(xì)胞腎素顆粒增多，這些對(duì)囊腫增長和高血壓的發(fā)生密切相關(guān)。慢性腎臟病的分期表分期描述GFRml/(min1.73m2說明1腎損傷指標(biāo)（+），GFR正常90GFR無異常，重點(diǎn)診治原發(fā)病2腎損傷指標(biāo)（+）GFR輕度降6089減慢CKD進(jìn)展，降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)3GFR中度降3059減慢CKD進(jìn)展，評(píng)估治療并發(fā)癥4GFR重度降1529綜合治療，治療并發(fā)癥5腎衰竭15或透析透析前準(zhǔn)備及透析治療高磷酸血癥 是慢性腎衰竭(CRF)維持性血液透析患者的 常見并發(fā)癥之一。CRF透析患者高磷血癥的發(fā)病率為40一 60。高磷血癥能刺激狀甲旁腺激分泌，血中高濃度的甲狀旁腺激素是導(dǎo)致礦物質(zhì)代謝紊亂和腎性骨病發(fā)生的直接誘因。目前對(duì)于高磷血癥的治療 主要是通過血液透析、服用腸道磷結(jié)合劑 和 飲食磷限制3種方法。腎積水 尿液從腎臟排出受阻，使腎內(nèi)壓升高，腎盂、腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，造成尿液集聚在腎內(nèi)。嚴(yán)重腎積水時(shí)患側(cè)腰部可觸及囊性包塊。（5） 提出目前主要的護(hù)理問題、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)術(shù)前 ：4-13 1.焦慮與擔(dān)心疾病、手術(shù)及預(yù)后有關(guān)目標(biāo)病人能說出焦慮的原因，焦慮減輕，采用正確對(duì)待焦慮的方法措施：熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生、主管護(hù)士。提供安全舒適的環(huán)境，與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，適時(shí)與病人進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的感受，耐心傾聽并對(duì)其焦慮狀態(tài)表示理解。 中醫(yī)治療：耳穴壓豆：用王不留行籽取心俞、腎俞、神門、皮質(zhì)下、肝俞貼壓，神門、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、涌泉等穴位按摩。術(shù)前做好準(zhǔn)備并介紹手術(shù)方式及術(shù)后治療方式，教會(huì)其心理疏導(dǎo)方式（如深呼吸、靜坐、聽音樂），告知良好的心態(tài)在治療中的作用。指導(dǎo)家屬做好與病人的溝通與支持。4-17 評(píng)價(jià)：患者積極配合手術(shù)治療。 4-13 2.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（磷）目標(biāo)患者透析期間未發(fā)生電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)糾正處理。措施：監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化 向患者講解血液透析以及慢性腎功能衰竭、高磷血癥的相關(guān)知識(shí)，說明高磷血癥的原因。 飲食宣教：告知患者飲食應(yīng)該以平衡膳食、 低蛋白、低脂、低鹽、低磷為原則，列舉日常常見的高磷食品以減少食用。介紹日常飲食中減少磷攝入的方法。教會(huì)患者改善烹調(diào)方法，如肉及魚類先水煮棄湯后再烹飪。 密切觀察有無低鈣現(xiàn)象，維持與監(jiān)測(cè)水平衡。4-16 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)前血透期間未出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿失衡，血磷（mmol/L）：3.21（3月28）2.32（4月17日）4-13 3.潛在并發(fā)癥：腎積水破裂目標(biāo)患者了解預(yù)防腎積水破裂注意事項(xiàng)，且術(shù)前未發(fā)生腎積水破裂。措施：了解患者腎積水程度，加以保護(hù)，囑患者注意休息，活動(dòng)適度，避免腹部受碰撞。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行床邊交班制度，嚴(yán)密觀察病情變化（生命體征、腹部體征等），發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，及時(shí)采取措施。4-17 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生腎積水破裂。術(shù)后4-13 1.并發(fā)癥：動(dòng)靜脈瘺血栓形成（血栓的發(fā)生與血流量不足、脫水、低血壓、高凝狀態(tài)有關(guān)）目標(biāo)：患者住院期間動(dòng)靜脈瘺血流通暢措施：向患者宣教動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)方法及注意事項(xiàng)、講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的原因及預(yù)防措施、應(yīng)急處理。教會(huì)患者自測(cè)內(nèi)瘺通暢的方法。囑病人加強(qiáng)握拳運(yùn)動(dòng)及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)血液流動(dòng)防止血栓形成。觀察患者瘺管通暢情況，聽診：可聞及內(nèi)瘺血管雜音，觸診：可觸及震顫。發(fā)現(xiàn)瘺管堵塞，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成時(shí)間36h，應(yīng)首選局部尿激酶溶栓治療，36h者，可選擇手術(shù)治療 摘自血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的治療(附39例報(bào)告) 周振宇）防止